馬 丹

（福州福興婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350011）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指妊娠囊或者胚囊著床于既往子宮切口的瘢痕位置，被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。近年來(lái)受國(guó)家生育政策的影響，既往行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者生育愿望強(qiáng)烈，這也是造成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率不斷提高的主要原因。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能造成無(wú)法控制的陰道大出血或者子宮破裂等，最終危及其生命，而現(xiàn)階段臨床上針對(duì)該病癥尚無(wú)權(quán)威的治療方案[2]。隨著腹腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠獲得了新的思路，通過(guò)該技術(shù)可以減少對(duì)孕婦造成的傷害。但需要注意的是，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有著不同的臨床分型要求，意味著單一的腹腔鏡治療模式無(wú)法滿足其要求，必須根據(jù)分型結(jié)果合理制訂治療方案[3]。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分型結(jié)果以及腹腔鏡手術(shù)方式的選擇方法，為指導(dǎo)外科治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2020年4月至2021年7月收治的31例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，根據(jù)B超診斷結(jié)果以及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行分型，其中包括研究1組均為Ⅰ型患者，共15例，年齡24～36歲，平均年齡（30.42±2.74）年；孕2～5次，平均為（3.86±0.42）次；剖宮產(chǎn)距離本次妊娠的時(shí)間為2～5年，平均為（3.79±0.42）年。研究2組為Ⅱ型患者，共12例，其年齡為22～37歲，平均年齡（30.37±2.81）年；孕2～7次，平均為（3.91±0.45）次；剖宮產(chǎn)距離本次妊娠的時(shí)間為1～5年，平均為（3.68±0.50）年。研究3組患者為Ⅲ型患者，共計(jì)4例，年齡24～38歲，平均年齡（30.19±2.81）年；孕3～6次，平均為（3.76±0.48）次；剖宮產(chǎn)距離本次妊娠的時(shí)間為2～7年，平均為（3.81±0.40）年。3組患者在年齡、孕次以及剖宮產(chǎn)距離本次妊娠的時(shí)間等方面的數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診。②患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療依從性高。③腹腔鏡手術(shù)治療失敗時(shí)，患方同意采取全子宮切除。④知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療方案不依從患者。②臨床資料不完整患者。③免疫性疾病患者。④認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 臨床分型 根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，本次研究中3組患者的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：①Ⅰ型為瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊大部分集中在瘢痕上方位置，可發(fā)現(xiàn)明顯的胎心搏動(dòng)情況，且絨毛局部肌層薄，妊娠囊位置可發(fā)現(xiàn)豐富的血運(yùn)信號(hào)。②Ⅱ型為瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊少部分在瘢痕的基層位置生長(zhǎng)，并且妊娠囊附著處的肌層存在變薄甚至缺失的情況；進(jìn)一步檢查可發(fā)現(xiàn)胚胎的結(jié)構(gòu)模糊，妊娠囊周圍的血運(yùn)信號(hào)明顯。③Ⅲ型為包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊完全存在于瘢痕肌層位置，影像學(xué)檢查顯示子宮前壁下存在實(shí)質(zhì)性混合回聲包塊，且局部肌層變薄甚至缺失，與正常肌層之間的界限不明顯，可探查出豐富的血運(yùn)[4]。

1.3 方法 根據(jù)患者的瘢痕妊娠分型結(jié)果制定干預(yù)對(duì)策。①研究1組患者的治療方法：建立腹腔鏡氣腹后，在腹腔鏡以計(jì)算機(jī)下探查子宮，觀察患者的子宮切口狀況，并根據(jù)超聲評(píng)估妊娠組織浸潤(rùn)情況，采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷。在腹腔鏡下實(shí)施清宮術(shù)干預(yù)，在治療期間隨時(shí)根據(jù)宮腔情況調(diào)整治療方案。在治療后經(jīng)雙腔尿管壓迫止血，并向氣囊內(nèi)注入50 mL的氯化鈉，在術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸抽出氣囊的液體并拔除導(dǎo)管。②研究2組患者的治療方法：影像學(xué)檢查切口瘢痕位置血管怒張，包塊外凸明顯，采取清宮術(shù)治療可能會(huì)造成大量出血，因此需先阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈。于宮旁宮骶韌帶上2 cm打開闊葉韌帶并游離輸尿管以及子宮動(dòng)脈，經(jīng)雙極電凝阻斷血流后，對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈采用相同的處理方法。阻斷之后按照研究1組的方法做腹腔鏡下清宮術(shù)干預(yù)。③研究3組患者的治療方法：采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)（見研究2組），阻斷滿意后打開膀胱子宮反折腹膜推膀胱后，用超聲刀切開瘢痕處包塊，充分吸取妊娠組織并切除病灶，并分層縫合子宮黏膜以及子宮肌層。最后采用腹腔鏡下子宮修補(bǔ)術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)估手術(shù)治療效果，其中以手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或者全子宮切除術(shù)為失敗標(biāo)準(zhǔn)，否則為成功[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果 3組患者的手術(shù)治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者的手術(shù)治療效果比較（n）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率上升，進(jìn)而增加了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率。在該病癥的臨床治療中，常規(guī)治療方法難以取得令人滿意的療效，因此必須要通過(guò)侵入性操作來(lái)改善患者的臨床癥狀，而腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榫哂惺中g(shù)安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸成為臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的首選方法。臨床上，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠表現(xiàn)不同，因此可以做出不同分型，相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)治療方法也需要調(diào)整。目前，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型主要為瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型、瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型、包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞型，在腹腔鏡手術(shù)治療方案的選擇中需針對(duì)每種疾病的特征進(jìn)行調(diào)整[6]。本文針對(duì)上述剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型患者制訂了相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)治療方案，結(jié)果顯示，僅有研究3組患者出現(xiàn)1例轉(zhuǎn)為全子宮切除術(shù)的患者外，其他兩組患者的手術(shù)治療成功率為100%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示相關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療方案可以充分滿足患者的臨床治療需求，而在研究3組患者臨床治療中，因?yàn)樵撌中g(shù)治療方法涉及阻斷子宮動(dòng)脈血運(yùn)、切除病灶等步驟，因此在手術(shù)治療過(guò)程中面臨著術(shù)中出血量多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，這也可能是造成患者中轉(zhuǎn)其他治療方案的重要原因。3組患者在不同的腹腔鏡治療干預(yù)下，其不良反應(yīng)發(fā)生率數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步論證了相關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療方案滿足剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型的治療要求。在腹腔鏡治療方案的選擇方面，需針對(duì)患者的實(shí)際情況選擇一種安全、有效的治療方法，盡可能的簡(jiǎn)化腹腔鏡手術(shù)治療步驟，充分控制組織創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)治療過(guò)程的改進(jìn)，最終促進(jìn)康復(fù)[7-10]。

綜上所述，在臨床治療期間針對(duì)患者的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型結(jié)果制訂相應(yīng)的腹腔鏡治療方案是提高治療效果的關(guān)鍵。