杜亞娟 林慧娟* 卓麗淑

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部惡性腫瘤，好發(fā)于我國南方和東南沿海地區(qū)。2018年最新全球癌癥統(tǒng)計年報顯示，我國新發(fā)鼻咽癌達全球總數(shù)的46.9%，死亡人數(shù)為43.0%[1]。放射治療是其主要的治療方法，盡管目前放射治療的技術(shù)已經(jīng)進入到了精確放療的時代，但張口困難發(fā)生率高達58.50%～60.5%，仍是鼻咽癌患者放療后常見的并發(fā)癥之一[2]。張口困難可導(dǎo)致患者進食困難從而造成患者營養(yǎng)不良，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。目前，張口鍛煉是預(yù)防和緩解鼻咽癌患者放療后張口困難的首選康復(fù)療法[3]。本研究旨在探討“一病一品”護理模式在鼻咽癌患者張口功能鍛煉上的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣方法，選取2020年1—12月在我科住院的鼻咽癌患者154例。納入標準：①病理確診為鼻咽癌。②首次接受放療。③放療前無張口困難。④放療次數(shù)32～35次，腫瘤靶區(qū)處方劑量68～70 Gy。⑤預(yù)計生存期≥1年。⑥精神、認知正常。⑦患者上下門齒存在，可正確測量門齒間距。排除標準：①放療前已有口腔、牙齦及顳頜關(guān)節(jié)病史的患者。②語言表達缺陷、不合作的患者。③放療中斷的患者。④合并全身其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥的患者。⑤鼻咽手術(shù)后的患者。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 按鼻咽癌放療中預(yù)防張口困難的常規(guī)指導(dǎo)給予相應(yīng)護理，分別于放療前、中、后由同一病區(qū)的10名護士對患者進行護理，具體措施包括心理護理、健康教育、放療期間張口功能鍛練示范及指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上運用“一病一品”護理模式。建立鼻咽癌精細的個性化護理服務(wù)流程及護理實施方案：①組建鼻咽癌“一病一品”護理小組，系統(tǒng)學(xué)習(xí)鼻咽癌疾病及張口困難相關(guān)知識，查閱最新文獻，針對放療期間不同反應(yīng)給予相應(yīng)的張口功能鍛煉指導(dǎo)。②“一病一品”護理小組成員在患者入院時進行張口鍛煉指導(dǎo)。③監(jiān)督患者每日早、中、晚進行張口鍛煉操、鼓腮、吮吸運動及頸部運動，每次10 min。④創(chuàng)建微信群，由專人管理，在微信群里推送個性化的有關(guān)放化療知識的健康教育課程及視頻，收集患者或者家屬提問，并于次日統(tǒng)一答復(fù)。⑤教會患者自測門齒距的方法（張口到最大限度，用直尺測量上下門齒之間的最大距離，精確到mm），建立自我管理教育手冊，每周記錄1次，并讓家屬參與監(jiān)督與管理。⑥當(dāng)患者發(fā)生張口困難時，根據(jù)患者張口困難的程度給予個體化的干預(yù)。

1.3 評價指標 對患者張口困難分級、患者張口功能鍛煉依從性、張口功能鍛煉準確性3個方面進行評價。使用張口困難LENTSOMA標準進行張口困難分級評定。Ⅰ級：張口受限，齒距20～30 mm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距11～20 mm；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距5～10 mm；Ⅳ級：門齒距＜5 mm，須鼻飼。張口功能鍛煉依從性：采用張口功能鍛煉依從性問卷進行調(diào)查，調(diào)查問卷共包含6個項目，每個項目1～3分，1分表示不鍛煉，2分表示有時鍛煉，3分表示經(jīng)常鍛煉，總分為0～18分。依從性分為3個等級：差（0～6分）、中（7～12分），高（13～18分）。評分在13分及以上為依從，＜13分為不依從。在放療14 d及放療結(jié)束后進行調(diào)查。張口功能鍛煉準確性：調(diào)查問卷共包含3個項目：每日張口功能鍛煉的時間、張口的程度、張口方式的選擇；每個項目1～3分，1分表示不正確，2分表示部分正確，3分表示正確，總評分為3～9分，正確性分為2個等級：不準確（3～7分）、準確（8～9分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療結(jié)束后門齒間距比較 放療結(jié)束后3個月，觀察組的門齒間距高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者放療前后門齒間距比較（mm，）

表2 兩組患者放療前后門齒間距比較（mm，）

2.2 兩組患者放療結(jié)束后張口困難程度比較 放療結(jié)束時及放療結(jié)束3個月兩組患者張口困難程度比較無差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者放療后張口困難程度比較

2.3 兩組患者放療14 d及放療結(jié)束后張口功能鍛煉依從性比較 放療14 d兩組張口功能鍛煉依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但在放療結(jié)束后兩組患者張口功能鍛煉依從性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較（n）

2.4 兩組患者張口功能鍛煉準確性的比較 兩組患者張口功能鍛煉準確性比較（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者張口功能鍛煉準確性比較（n）

3 討論

張口困難是頭頸部惡性腫瘤患者臨床上較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～79%[4]。目前，對頭頸部惡性腫瘤治療后的張口困難并沒有標準化的方案，張口困難不僅影響患者的營養(yǎng)攝入，同時嚴重影響患者的生活質(zhì)量。早期的張口功能鍛煉可促進顳下頜關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動與滑動功能，防止關(guān)節(jié)僵硬，同時緩解咀嚼肌張力、促進局部血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮，有效改善機體的局部和整體功能[5]。目前的臨床證據(jù)表明：有張口功能鍛煉干預(yù)的患者最大門齒間距顯著優(yōu)于無輔助鍛煉的患者，因此提高患者張口功能鍛煉的依從性及準確性有助于改善患者的生活質(zhì)量[6-7]。

“一病一品”護理模式提高了鼻咽癌患者張口功能鍛煉的依從性及準確性。本研究結(jié)果顯示，放療14 d時患者張口功能鍛煉的依從性對照組和觀察組無明顯差別，但隨著放療的進行，在放療結(jié)束后觀察組患者張口功能鍛煉的依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。分析其主要原因如下：隨著放療的進行，患者放射性口腔黏膜炎的反應(yīng)越來越嚴重，黏膜的潰爛最常發(fā)生在放療的第3～4周，口腔黏膜炎或放療造成的疼痛會降低患者張口功能鍛煉的依從性[8]。此時，實施個性化護理干預(yù)尤為重要，根據(jù)患者口腔疼痛情況及患者放療中張口困難程度給予個體化、分級化的護理有助于提高放療后期患者張口功能鍛煉的依從性[9]。

兩組患者在張口困難程度比較上無統(tǒng)計學(xué)差異，但在放療結(jié)束后，觀察組門齒間距大于對照組（P＜0.05）。這是因為放射線導(dǎo)致的肌肉組織纖維化的過程是緩慢的。相關(guān)研究顯示，隨著觀察時間的延長，張口困難的嚴重程度會加重[9]。本研究僅追蹤到放療結(jié)束的3個月，將來有待延長干預(yù)時間，追蹤遠期干預(yù)效果。

綜上所述，基于“一病一品”護理模式有助于提高鼻咽癌患者張口功能鍛煉依從性及準確性。