王友春

新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治洲新華醫(yī)院病理科，新疆伊犁 835000

肝內(nèi)外膽管結(jié)石病屬于臨床高發(fā)的膽管結(jié)石疾病，該疾病的病因機(jī)制復(fù)雜，例如膽汁淤積、細(xì)菌感染以及寄生蟲感染等，患者表現(xiàn)為疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)、身體發(fā)熱以及肝腫大和壓痛等。若不能有效治療非常容易誘發(fā)其他并發(fā)癥[1]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石疾病在超高齡人群中具有較高發(fā)病率，膽管結(jié)石造成的膽道梗阻是誘發(fā)患者膽管炎的重要原因[2]。由于患者年齡偏高且身體機(jī)能較差，常合并一種或多種基礎(chǔ)性疾病，這使得肝內(nèi)外膽管結(jié)石病手術(shù)治療期間的危險性進(jìn)一步上升，因此還需積極探索圍術(shù)期科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案，從而確?；颊叩氖中g(shù)療效以及圍術(shù)期安全性。臨床護(hù)理路徑是近年來的常用新型護(hù)理模式，在應(yīng)用中將護(hù)理程序作為基礎(chǔ)指導(dǎo)制定完善的臨床護(hù)理計(jì)劃，并在實(shí)際的護(hù)理工作中對患者的各項(xiàng)檢查、護(hù)理及治療等進(jìn)行統(tǒng)籌安排，從而為患者提供科學(xué)、有效且規(guī)范的臨床標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，有利于提升護(hù)理的質(zhì)量和效率[3]。以下將回顧分析該院2018年8月—2020年8月對超高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石病手術(shù)患者采用呼吸道護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的76例超高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石病手術(shù)患者為研究對象，依據(jù)護(hù)理方案分組，觀察組38例，男20例，女18例；年齡80～96歲，平均（87.2±1.5）歲；合并癥：高血壓20例，哮喘7例，糖尿病11例，高脂血癥12例，其他8例。對照組38例，男19例，女19例；年齡80～97歲，平均（87.3±1.4）歲；合并癥：高血壓19例，哮喘8例，糖尿病12例，高脂血癥11例，其他7例。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬對研究知曉并同意。兩組各項(xiàng)基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組患者在圍手術(shù)期運(yùn)用常規(guī)護(hù)理，如病情監(jiān)護(hù)、用藥護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、健康知識宣教以及呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上運(yùn)用呼吸道護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，方法如下：（1）呼吸道護(hù)理路徑表：參照國內(nèi)外超高齡手術(shù)患者臨床護(hù)理路徑表，以肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后感染以及科室實(shí)際情況和患者的病情狀況等為循證支持，將患者的住院時間作為橫軸，將各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目作為縱軸，制定完善的呼吸道護(hù)理路徑表單，并將所制定的臨床護(hù)理路徑表單懸掛于患者床頭，從而確保護(hù)理服務(wù)的依從性。（2）術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前給予患者深吸氣訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者掌握深腹式呼吸以及深胸式呼吸的正確方法，從而預(yù)防低氧血癥和術(shù)后肺泡萎陷等并發(fā)癥。在術(shù)前指導(dǎo)中運(yùn)用多媒體、圖片以及視頻等多種形式，向患者與家屬進(jìn)行全面的健康知識宣教[4]。同時配合現(xiàn)場演示等方式，向患者展示深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練等具體方法和步驟，使患者與家屬能夠完全掌握具體的訓(xùn)練方法和頻次，并使其了解術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練的目的與意義[5]。同時為患者制定呼吸功能訓(xùn)練手冊，并將其懸掛在床頭，確?；颊吣軌蛞?guī)律性地完成功能訓(xùn)練，對于訓(xùn)練時間和頻次進(jìn)行詳細(xì)記錄。（3）術(shù)后護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理。在病房內(nèi)放置溫濕度計(jì)，從而確保病室環(huán)境溫度和濕度適宜。對于家屬探視時間進(jìn)行嚴(yán)格的控制，在手術(shù)后給予患者鼓勵，使其及早恢復(fù)床上和床下的活動。經(jīng)常性地幫助患者變換體位，指導(dǎo)患者正確自主排痰的方法，從而使呼吸系統(tǒng)中的痰液順利排出，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)病風(fēng)險。②心理護(hù)理。手術(shù)后與患者進(jìn)行密切的溝通，了解其心理狀態(tài)，并針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，合理安排家屬的探視時間，從而為患者提供良好的親情支持和關(guān)懷。在護(hù)理過程中詢問患者的感受及需求，盡可能滿足患者的合理需求，運(yùn)用引導(dǎo)、暗示、鼓勵以及安慰等多種語言溝通技巧給予患者心理安慰，幫助緩解術(shù)后擔(dān)憂、緊張等負(fù)面情緒。③疼痛護(hù)理?；颊呤中g(shù)后的疼痛容易誘發(fā)術(shù)后呼吸不暢，再加上超高齡患者存在肺功能減退，同時切口以及腹腔引流管等均可能誘發(fā)術(shù)后疼痛，這對患者術(shù)后深呼吸產(chǎn)生了影響和限制。所以手術(shù)后需做好患者的疼痛評估，并給予個體化的鎮(zhèn)痛，從而改善患者術(shù)后胸壁活動，提升潮氣量并改善肺泡通氣量，促進(jìn)術(shù)后有效咳嗽與排痰。在藥物鎮(zhèn)痛的同時，還需通過心理疏導(dǎo)以及轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解患者緊張、恐懼等不良情緒，從而改善術(shù)后生理及心理的應(yīng)激反應(yīng)。④口腔護(hù)理?；颊哒`吸口腔或鼻咽處分泌物是誘發(fā)術(shù)后肺部感染的常見原因，所以術(shù)后麻醉未徹底清醒前需要將頭部向一側(cè)偏移，并對口鼻腔中分泌物進(jìn)行及時的清除，確保呼吸系統(tǒng)的通暢?；颊咝g(shù)后進(jìn)食前后可用溫水等進(jìn)行漱口，確?；颊呖谇粷駶櫤颓鍧?。⑤管路護(hù)理。手術(shù)后對患者的T管、腹腔引流管等進(jìn)行妥善固定，避免發(fā)生管道扭曲或脫落等意外情況。⑥呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，可保持平臥位將雙手依次放置在腹部與前胸處，維持雙腿屈曲保持平靜呼吸，利用鼻子吸氣并運(yùn)用口部呼氣，同時呼氣過程中使腹肌充分放松，同時腹部微微隆起確保膈肌收縮，鼓勵患者堅(jiān)持練習(xí)10 min/次，2～3次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、排痰訓(xùn)練，如咳嗽中利用雙手對手術(shù)切口進(jìn)行妥善保護(hù)，從而緩解咳嗽過程中的疼痛感。鼓勵患者深吸氣后保持屏氣，之后用力咳嗽從而促使聲門打開，確保氣體及痰液能夠順利排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，鼓勵患者用力深吸氣后將氣球吹大，從而促使肺臟膨脹，改善肺活量以及肺功能。定期協(xié)助患者進(jìn)行扣背，同時適時地給予霧化吸入，可指導(dǎo)患者維持側(cè)臥位，護(hù)士利用腕部與肘關(guān)節(jié)進(jìn)行發(fā)力對背部進(jìn)行叩擊。與此同時，鼓勵患者進(jìn)行主動咳嗽與排痰，觀察若患者痰液量較多且較為粘稠，則需結(jié)合病情給予霧化吸入治療，從而促進(jìn)痰液稀釋幫助痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行全身呼吸練習(xí)，病情穩(wěn)定且能夠獨(dú)立站立后指導(dǎo)患者保持全身肌肉放松，首先將上臂進(jìn)行平舉，維持呼氣之后平伸上肢的同時保持吸氣，再利用雙手對腹部進(jìn)行按壓，維持呼氣，堅(jiān)持練習(xí)20 min/次，2～3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率；②統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時間，并利用問卷調(diào)查法對患者的護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查，主要的調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、責(zé)任心、護(hù)理操作專業(yè)性等維度，滿分為100分；③比較兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后主要的呼吸功能指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，如潮氣量（VT）、用力肺活量（FVC）、肺內(nèi)分流量（QS/QT)等；④比較兩組患者護(hù)理前和護(hù)理后各血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化，如動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率對比

觀察組的術(shù)后肺部感染發(fā)生率為2.63%，對照組為21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率對比

2.2 兩組患者住院時間、護(hù)理滿意度評分對比

觀察組的住院時間短于對照組，而護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者住院時間、護(hù)理滿意度評分對比（±s）

表2 兩組患者住院時間、護(hù)理滿意度評分對比（±s）

組別住院時間（d） 護(hù)理滿意度（分）觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值8.69±1.53 12.06±2.05 8.121<0.001 98.59±1.03 90.02±0.25 49.843<0.001

2.3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)對比

兩組患者該次護(hù)理前VT、FVC、QS/QT對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)護(hù)理后觀察組的VT、FVC高于對照組，QS/QT低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)對比（±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值VT（mL/kg）護(hù)理前 護(hù)理后FVC（L）護(hù)理前 護(hù)理后5.11±0.25 5.10±0.27 0.168 0.867 8.26±1.15 6.03±0.52 10.892<0.001 1.89±0.95 1.88±0.97 0.045 0.964 2.79±1.62 2.03±0.99 2.468 0.016 QS/QT護(hù)理前 護(hù)理后7.13±0.26 7.11±0.27 0.329 0.743 4.52±0.13 5.22±0.25 15.314<0.001

2.4 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)對比

兩組患者該次護(hù)理前PaO2、PaCO2、SaO2對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)護(hù)理后觀察組的PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)對比（±s）

表4 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)對比（±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值PaO2（mmHg）護(hù)理前 護(hù)理后PaCO2（mmHg）護(hù)理前 護(hù)理后68.15±2.18 68.20±2.170 0.100 0.921 90.59±3.62 78.95±3.050 15.158<0.001 43.62±2.08 43.63±2.090 0.021 0.983 36.59±0.18 39.79±2.090 9.404<0.001 SaO2（%）護(hù)理前 護(hù)理后86.26±3.15 86.28±3.140 0.028 0.978 97.95±2.05 91.62±2.860 11.089<0.001

3 討論

近年來，隨著我國人口平均壽命的延長以及臨床診療方法的持續(xù)優(yōu)化和改善，超高齡膽管結(jié)石病的患者人數(shù)也在逐年增多。此類患者普遍合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)性疾病，在手術(shù)治療后由于機(jī)體受到刺激發(fā)生病理改變，非常容易誘發(fā)器官功能病變[6]。與此同時，手術(shù)后存在著比較強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使得代謝率提升以及耗氧量增多，再加上術(shù)后傷口疼痛、咳嗽及無力等使呼吸動作明顯減少，這對于肺膨脹產(chǎn)生影響和限制，使術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，不利于患者的術(shù)后康復(fù)及盡早出院，也增加了患者的治療負(fù)擔(dān)[7]。

超高齡患者在肝內(nèi)外膽管結(jié)石病手術(shù)后，發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險因素較多，例如高齡、合并呼吸系統(tǒng)疾病、臥床時間延長、進(jìn)食嗆咳、身體肥胖以及疼痛和手術(shù)切口等[8]。所以針對患者的相關(guān)可控因素進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理管理，有利于降低患者術(shù)后肺部感染的并發(fā)癥風(fēng)險，特別是加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)，有利于改善患者的肺功能并促進(jìn)排痰，這對于預(yù)防術(shù)后肺部感染以及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程等均具有重要作用[9]。通過運(yùn)用呼吸道護(hù)理路徑，對患者圍手術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，同時制定完善的臨床護(hù)理路徑表，重點(diǎn)給予患者呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)，有利于改善患者呼吸肌群力量及耐力，并促使胸廓完成最大程度運(yùn)動，有利于促使肺部擴(kuò)張，更好地改善肺部及胸廓的順應(yīng)性，這對于提升肺活量以及提高通氣功能等均具有重要作用，也是預(yù)防患者術(shù)后呼吸功能不全以及肺部感染等并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[10]。在手術(shù)前加強(qiáng)患者深呼吸等一系列主動功能訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者掌握正確的咳嗽以及咳痰方法，這對預(yù)防患者手術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要[11]。同時在手術(shù)前的護(hù)理中指導(dǎo)患者掌握深腹式呼吸以及深胸式呼吸的技巧和方法，這對預(yù)防手術(shù)后肺泡萎陷或者低氧血癥等并發(fā)癥效果顯著。在手術(shù)前指導(dǎo)患者通過吹氣球練習(xí)來完成胸式呼吸，這對幫助患者手術(shù)后維持良好的生理狀態(tài)至關(guān)重要，能夠有效補(bǔ)償患者在腹部手術(shù)治療后出現(xiàn)的腹式呼吸相對不足的情況。在手術(shù)后的護(hù)理中加強(qiáng)患者的科學(xué)口腔護(hù)理干預(yù)，這對提升患者手術(shù)后的生理舒適度至關(guān)重要，與此同時還可有效抑制患者術(shù)后口腔內(nèi)大量細(xì)菌的滋生與繁殖，對預(yù)防口腔感染和改善食欲等意義重大。與此同時，在手術(shù)后給予患者行之有效的日?？谇蛔o(hù)理，并在患者霧化吸入治療后協(xié)助叩背護(hù)理，指導(dǎo)患者科學(xué)地進(jìn)行咳嗽以及咳痰，這對促使痰液排出，改善生理舒適度和預(yù)防術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥效果顯著。針對超高齡的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者在其圍手術(shù)期加強(qiáng)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，是預(yù)防術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[12]。此類患者由于年齡偏高并且伴隨年齡增長，身體機(jī)能減弱，在手術(shù)治療期間受到手術(shù)創(chuàng)傷的影響，使生理和心理應(yīng)激反應(yīng)增加，因此對于臨床護(hù)理工作提出了更高要求。而對于此類患者，在圍手術(shù)期運(yùn)用呼吸道護(hù)理路徑，充分結(jié)合患者的生理、心理狀態(tài)來給予計(jì)劃性、系統(tǒng)性以及規(guī)范性的臨床護(hù)理服務(wù)，對改善患者身心狀態(tài)和調(diào)節(jié)呼吸功能以及肺功能等均具有重要作用，同時也可有效避免手術(shù)后各類呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，這對預(yù)防患者術(shù)后院內(nèi)肺部感染以及縮短其住院時間和提升整體醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量等均具有重要意義。該次的研究結(jié)果顯示，觀察組患者通過進(jìn)行呼吸道護(hù)理路徑干預(yù)，患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較對照組明顯降低（2.63%VS 21.05%），而近年來國內(nèi)研究報道顯示實(shí)驗(yàn)組的肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者于圍術(shù)期應(yīng)用呼吸道護(hù)理路徑干預(yù)模式患者術(shù)后感染發(fā)生率為2.93%，低于常規(guī)護(hù)理組的19.79%，該研究結(jié)果與該文類似。與此同時該研究中觀察組的住院時間較對照組縮短，而護(hù)理滿意度顯著高于對照組。而國內(nèi)研究者在其研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的60例超高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者為其提供臨床護(hù)理路徑，患者的護(hù)理總滿意度高達(dá)98.26%，高于對照組的89.19%，進(jìn)一步佐證該研究結(jié)論。同時該次研究中進(jìn)一步對兩組患者護(hù)理前后主要的呼吸功能指標(biāo)以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行了監(jiān)測和對比，研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者在護(hù)理后上述各指標(biāo)均較護(hù)理前得到改善，然而與對照組相比，觀察組患者的主要呼吸功能指標(biāo)以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況好于對照組。國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)呼吸道護(hù)理路徑的應(yīng)用在改善超高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者的PEF、FVC等肺功能指標(biāo)方面效果好于常規(guī)護(hù)理的對照組[13]。進(jìn)一步表明，呼吸道護(hù)理路徑的運(yùn)用能夠有效提升超高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者的臨床護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，通過對超高齡肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者運(yùn)用呼吸道護(hù)理路徑可獲得滿意的護(hù)理效果，有利于降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)病率并縮短住院時間，有利于改善護(hù)患間關(guān)系，且能夠有效改善患者的呼吸功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。