敬媛媛 王潔 李冬妹 王麗君 范成艷 賈延軍

血小板輸注無效（Platelet transfusion refractoriness，PTR）是臨床輸血治療中經(jīng)常遇到的一個(gè)威脅患者生命健康的問題，特別是對(duì)于那些需要長(zhǎng)期輸注血小板的血液病患者來說，其發(fā)生率一般在20%～30%[1]，有的人群卻高達(dá)63.3%[2]。導(dǎo)致PTR發(fā)生的因素除了感染、發(fā)熱、彌漫性血管內(nèi)凝血、脾腫大等臨床因素以外，還有一個(gè)重要的因素就是同種免疫性抗體，其中主要是抗人類白細(xì)胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）抗體和抗人血小板抗原（Human platelet antigen，HPA）抗體。不同的研究小組根據(jù)不同的研究人群所得到的HLA抗體和HPA抗體的發(fā)生率有所不同，從20%到80%不等[3-5]。一般認(rèn)為，反復(fù)輸血包括輸注非去白紅細(xì)胞和血小板以及妊娠、異體移植等是導(dǎo)致HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的因素[4，6]?；颊叩哪承﹤€(gè)體特征如性別、年齡、血型、所患疾病以及輸血次數(shù)、PTR發(fā)生前的血象、凝血指標(biāo)等對(duì)抗體產(chǎn)生的影響也有一些文獻(xiàn)報(bào)道，但是所得出的結(jié)論并不一致。因此，本研究擬回顧性地分析在本研究室進(jìn)行HLA和/或HPA抗體檢測(cè)的910例PTR患者的臨床資料，以確定對(duì)HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生具有影響的風(fēng)險(xiǎn)因素。

材料與方法

1 研究對(duì)象 本研究共包括910例因血小板輸注無效于2019年1月～2020年12月在本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血小板抗體檢測(cè)的患者，其中男性487例，女性423例，平均年齡為44.40±21.50歲（1～92歲），本研究納入的所有病例都是首次在本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行抗體檢測(cè)的患者，未納入重復(fù)檢測(cè)數(shù)據(jù)。所患疾病包括再生障礙性貧血（Aplastic anemia，AA）、急性淋巴性白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）、急性髓性白血?。ˋcute myeloid leukemia，AML）、原發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）、骨髓異常增生綜合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）、實(shí)體瘤、不明原因的血小板減少、淋巴瘤等。所有患者皆有輸血史，其中包括紅細(xì)胞和血小板。為了分析年齡對(duì)抗體產(chǎn)生的影響，患者按照年齡分為少年兒童組（＜15歲）、成人組（15～60歲）和老年組（＞60歲）。按照輸血次數(shù)分為四組，分別為＜5次、5～10次、11～30次和＞30次；血小板減少癥按照檢測(cè)前的血小板計(jì)數(shù)值分為極重度（＜10×109/L）、重度（10～30×109/L）、中度（30～50×109/L）和輕度（50～100×109/L）；貧血程度按照檢測(cè)前血紅蛋白含量分為重度（＜60 g/L）、中度（60～90 g/L）和輕度（90～120 g/L）。

2 ELISA方法檢測(cè)血小板抗體 固相酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒（Gen-Probe Incorporated，Waukesha，WI，USA）用于篩選患者血清中的HLA抗體和HPA抗體（主要是抗HLA-I類抗體和血小板糖蛋白（platelet glycoprotein（GP）Ⅰb/Ⅸ、GPⅡb/Ⅲa、GP Ⅰa/Ⅱa和GPⅣ）抗體），按照廠家說明書進(jìn)行操作，結(jié)果用酶聯(lián)儀（Thermo SCIENTIFIC， Hudson，NH，USA）檢測(cè)。如果檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)A-F孔全陽性或C、D孔同時(shí)陽性的情況，則可能是自身抗體或藥物抗體，這部分病例將不予入組。該試劑盒的不足之處在于不能區(qū)分HPA抗體是抗GP的同種抗體或是自身抗體。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究的數(shù)據(jù)通過Excel軟件進(jìn)行平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和百分率的計(jì)算。采用SSPS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行二元logistics回歸分析以確定抗體產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有檢驗(yàn)皆以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者個(gè)體特征對(duì)HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的影響 患者的某些個(gè)體特征會(huì)影響HLA和/或HPA抗體的產(chǎn)生，如表1所示，女性患者產(chǎn)生PTR相關(guān)抗體的可能性明顯高于男性（48.46% vs. 22.18%，P＜0.001）。HLA和/或HPA抗體陽性組的平均年齡也明顯高于抗體陰性組（51.46±18.49歲 vs.40.68±20.08歲，P＜0.000 1）。通過多組之間的比較發(fā)現(xiàn)，不同疾病之間的抗體陽性率存在明顯差異（P＜0.001），其中ALL組的抗體發(fā)生率明顯低于總體水平（P＜0.001），而MDS組的抗體發(fā)生率明顯高于總體水平（P＜0.001）。妊娠史也是導(dǎo)致HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的重要影響因素，有妊娠史的女性抗體陽性率明顯高于未有妊娠史者（51.95% vs.35.56%，P=0.006）。但是不同血型之間的抗體陽性率卻無顯著性差異。

表1 患者個(gè)體特征對(duì)HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的影響

2 輸血次數(shù)對(duì)HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的影響 在本研究中，HLA和/或HPA抗體陽性組的平均輸血次數(shù)明顯低于陰性組（13.13±18.64次 vs. 18.66±22.52次，P=0.024），抗體發(fā)生率未出現(xiàn)隨輸血次數(shù)升高而增加的現(xiàn)象，反而是輸血次數(shù)少于5次的患者抗體陽性率最高，輸血30次以上的患者的抗體陽性率明顯低于其他各組（P=0.009），具體結(jié)果見表2。

表2 輸血次數(shù)對(duì)HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的影響

3 HLA和/或HPA抗體陽性和陰性PTR患者檢測(cè)前血象及凝血指標(biāo)的比較 本研究分析總結(jié)了血小板輸注無效患者在進(jìn)行PTR相關(guān)抗體檢測(cè)前的血象指標(biāo)和凝血指標(biāo)，其中包括血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量，以及凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT/INR）、部分活化凝血酶時(shí)間（APTT）和纖維蛋白原（FIB），結(jié)果顯示在表3中。通過比較發(fā)現(xiàn)，HLA和/或HPA抗體陽性患者的檢測(cè)前血小板計(jì)數(shù)值明顯低于陰性患者（（13.13±18.64）×109/Lvs. （18.66±22.52）×109/L，P=0.004），血紅蛋白含量也明顯低于陰性患者（72.41±18.64 g/L vs.78.61±21.66 g/L，P=0.009）。但兩組之間的白細(xì)胞計(jì)數(shù)值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值、PT/INR、APTT和FIB卻無顯著性差異。

表3 HLA和/或HPA抗體陽性和陰性PTR患者檢測(cè)前血象及凝血指標(biāo)的比較

4 HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生影響因素的二元Logistics回歸分析 為了確定影響HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究通過二元logistics回歸分析上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，結(jié)果如表4所示，其中女性、年齡＞60歲、患有MDS是抗體產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值分別為＜0.001、＜0.001、0.016），患有ALL疾病的患者抗體發(fā)生率顯著低于總體水平（P=0.024），是抗體產(chǎn)生的抑制因素。不同輸血次數(shù)、不同血小板計(jì)數(shù)值之間的抗體發(fā)生率雖然有顯著性差異（P值分別為0.003、＜0.001），但是經(jīng)過二元Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，各組都不是抗體產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。血紅蛋白含量各組之間的抗體發(fā)生率無顯著性差異（P=0.462）。

表4 HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生影響因素的二元logistics回歸分析

討 論

女性患者更容易發(fā)生免疫性PTR主要是因?yàn)樵S多女性患者在輸血前就有妊娠史，體內(nèi)已經(jīng)過胎兒抗原的免疫刺激而產(chǎn)生了HLA和/或HPA抗體。本文的數(shù)據(jù)和許多文獻(xiàn)都證實(shí)了這一點(diǎn)，比如，張桂芬等[4]檢測(cè)了反復(fù)輸血后血小板輸注無效患者的血清標(biāo)本80例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者的血小板抗體檢出率明顯低于女性。梁靜等[7]在85例PTR患者中檢出了血小板抗體陽性患者69例，其中男性患者血小板抗體陽性率為26.17%，而女性患者的血小板抗體陽性率卻高達(dá)52.56%，其結(jié)論與本文類似。馮紅梅等[6]檢測(cè)了190例待產(chǎn)孕婦的血清，結(jié)果顯示其中19.74%的孕婦體內(nèi)有血小板抗體，清楚地顯示出妊娠增加了女性群體體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體的可能性。

本研究的結(jié)果顯示，年齡是影響HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是60歲以上的老年人更容易發(fā)生免疫性PTR，這一結(jié)果與陽雪新等人[1]的報(bào)道是一致的，他們收集了515例血液科住院患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年患者（60歲以上）的PTR發(fā)生率明顯升高。陳蘭蘭等人[8]為276例患者進(jìn)行了1 380次血小板配型試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60歲以上的老年患者的不配合率明顯高于其他年齡組，且平均配型次數(shù)也多于其他年齡組，也從側(cè)面說明這些老年患者的血小板抗體發(fā)生率高于其他年齡組。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道[9]血小板抗體陽性組的平均年齡低于陰性組，與本文的結(jié)論正好相反。馮紅梅等人[6]統(tǒng)計(jì)了不同年齡段的患者血小板抗體陽性率，結(jié)果顯示21～50歲患者的陽性率最高，達(dá)到18.02%，但是與其他年齡組沒有顯著性差異。導(dǎo)致不同研究出現(xiàn)不同結(jié)論的原因可能在于所選取的研究對(duì)象及檢測(cè)方法不同。

大多數(shù)研究[4-5，10-12]都證實(shí)血小板抗體的發(fā)生率與輸血次數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，并且回歸分析顯示輸血次數(shù)高于3次[13]或5次[14]是血小板輸注無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而在本研究中，HLA和/或HPA抗體陽性患者的平均輸血次數(shù)明顯低于陰性組，抗體發(fā)生率與輸血次數(shù)無相關(guān)性，反而是輸血次數(shù)少于5次的患者抗體陽性率最高，輸血30次以上的患者抗體陽性率最低。之所以出現(xiàn)這種不一致的結(jié)果，可能與血小板抗體的產(chǎn)生受多種因素影響有關(guān)，比如遺傳背景的不同以及所患疾病的不同，使用免疫抑制治療導(dǎo)致免疫力降低等。如果要觀察輸血次數(shù)與抗體產(chǎn)生概率是否存在相關(guān)性，需要對(duì)同一批患者（相同遺傳背景、相類似的疾病及治療方案）進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，這樣才能最大限度地避免其他因素的干擾，從而確定輸血次數(shù)對(duì)抗體產(chǎn)生的影響，這也是我們下一步的研究方向。同時(shí)，本研究組通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，有些研究得出的結(jié)果與本文類似，比如，中山大學(xué)一附院的張敏敏等[15]統(tǒng)計(jì)了113例急性白血病患者首次發(fā)生無效輸注時(shí)的輸血次數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)89.17%的患者在10次內(nèi)即發(fā)生了PTR，在輸注3次以內(nèi)發(fā)生PTR的患者占比達(dá)43.2%，尤其需要注意的是，有11例（29.7%）患者在第1次輸注血小板時(shí)即出現(xiàn)無效輸注，并且隨著輸血次數(shù)的增多發(fā)生PTR的可能性逐漸降低，鮮有患者輸注10次血小板之后才發(fā)生PTR的情況。方華等人[5]也發(fā)現(xiàn)，輸血次數(shù)在5～20次之間的抗體陽性率隨輸血次數(shù)的增加而升高，但是輸注20次以上的患者抗體陽性率反而從92.3%下降到87.5%。這些研究結(jié)果說明HLA和/或HPA抗體的產(chǎn)生可能大多數(shù)發(fā)生在前幾次輸注血小板或紅細(xì)胞時(shí)，而那些輸血20次、甚至30次以上才發(fā)生PTR的患者大多可能是因?yàn)榉敲庖邔W(xué)因素導(dǎo)致的。

在本研究中，不同疾病之間HLA和/或HPA抗體的發(fā)生率存在明顯差異，其中ALL患者的抗體陽性率最低，MDS患者的抗體陽性率最高，殷振華等人[16]認(rèn)為可能與MDS患者易發(fā)生出凝血功能紊亂需要長(zhǎng)期輸注血小板有關(guān)，該研究分析了37例MDS患者，這些患者中有23.1%產(chǎn)生了血小板抗體。但是本研究的結(jié)果顯示輸注次數(shù)與抗體發(fā)生率并沒有正相關(guān)關(guān)系，因此為何MDS患者的抗體陽性率最高還需要做進(jìn)一步的研究。但是也有報(bào)道[7]顯示不同血液疾病種類的PTR患者血小板抗體陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張敏敏等人[15]證實(shí)，在血小板輸注前伴有貧血（血紅蛋白質(zhì)量濃度＜60g/L）和血小板降低（血小板計(jì)數(shù)值＜20×109/L）等血象異常的急性白血病患者更易發(fā)生血小板輸注無效，這與本研究所顯示的HLA和/或HPA抗體陽性患者檢測(cè)前的血小板計(jì)數(shù)值和血紅蛋白含量明顯低于陰性患者的結(jié)果是一致的。

總之，本研究回顧性地分析了影響免疫性PTR患者HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的多種因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、60歲以上、患有MDS、輸血次數(shù)、血小板計(jì)數(shù)值低是抗體產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是抗體陽性患者的平均輸血次數(shù)反而低于抗體陰性患者，抗體的發(fā)生率也并非隨輸血次數(shù)的增加而升高，了解HLA和/或HPA抗體產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素有助于臨床醫(yī)生在治療過程中采取適當(dāng)措施避免PTR的發(fā)生，提高血小板的輸注效果，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能節(jié)約寶貴的血小板資源。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突