劉明旺 謝蓓莉 宋博策 別玉龍 馮浩欣 趙福海

患者女，77歲，2011年因“三度房室阻滯、完全性右束支阻滯、交界性逸搏心律”行DDD起搏器植入術(shù)(植入圣猶達(dá)5826雙腔起搏器)。2021年2月27日因“胸痛、胸悶1個(gè)月，加重1 d”入院。1個(gè)月前患者活動(dòng)后自覺胸痛、胸悶，自服云南白藥、三七粉后，癥狀可緩解；隨后近1個(gè)月以來反復(fù)發(fā)作胸痛。1 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛加重，并累及肩部、后背，伴胸悶氣短，遂來我院急診。2021年2月26日心電圖(圖1)示：起搏器節(jié)律，呈VAT工作模式，QRS波符合右室心尖部起搏心電圖改變，起搏心律和自身心律交替，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，V2—V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背樣抬高。查心肌梗死三項(xiàng)：肌鈣蛋白(cTnI)1.21 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)143.2 ng/mL，肌紅蛋白229.5 ng/mL；查氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)6 746 pg/mL。急診予抗血小板、他汀等對(duì)癥處理。結(jié)合患者心電圖及相關(guān)檢查，考慮為“ST抬高型急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)”，但已錯(cuò)過急性介入窗口，遂收入院進(jìn)一步治療。

圖1 2021年2月26日急診心電圖

2021年2月27日入院心電圖(圖2)示：雙腔起搏器，呈心室起搏心律(VAT方式)，心率75次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，胸前導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形，考慮為右室心尖部起搏，V1—V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高0.15～0.3 mV。查心肌梗死三項(xiàng)：cTnI 1.89 ng/mL，CK-MB 57.64 ng/mL，肌紅蛋白52.13 ng/mL；查NT-proBNP 8 214.00 pg/mL。

圖2 2021年2月27日入院心電圖

入院后根據(jù)患者癥狀，結(jié)合心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等輔助檢查結(jié)果，考慮為急性前壁心肌梗死，給予內(nèi)科常規(guī)處理。2021年3月1日查超聲心動(dòng)圖示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；二、三尖瓣反流；左室舒張功能降低；左心房輕度擴(kuò)大，提示心肌梗死的可能。為明確診斷，于心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行起搏器程控，調(diào)低起搏頻率直至自身心律出現(xiàn)。此時(shí)的心電圖(圖3)示：三度房室阻滯、交界性逸搏心律、完全性右束支阻滯，V2—V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，提示前壁心肌梗死。為進(jìn)一步明確診斷，2021年3月2日行冠狀動(dòng)脈造影(圖4)示：左前降支(LAD)近段100%閉塞，進(jìn)一步支持急性前壁心肌梗死的診斷。當(dāng)日術(shù)后心電圖(圖5)示：雙腔起搏器，呈心室起搏心律(VAT方式)，V2—V4導(dǎo)聯(lián)ST段較術(shù)前回落，心肌缺血較前改善。

圖3 2021年3月1日降低起搏頻率至自身心律顯現(xiàn)后的心電圖

圖4 2021年3月2日冠狀動(dòng)脈造影

圖5 2021年3月2日術(shù)后心電圖

討論臨床工作中心電圖常被視為診斷AMI的重要依據(jù)，但對(duì)于起搏器植入的患者，由于右心室起搏改變了心室除極順序，Ⅱ、Ⅲ、aVF以及V2—V5或V1—V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變，QRS波寬大畸形。而這種改變酷似下壁、前壁、廣泛前壁心肌梗死或心肌缺血，造成心電圖診斷困難，甚至帶來漏(誤)診的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本病例，當(dāng)心室起搏心律合并急性前壁心肌梗死時(shí)，心電圖具有以下特征：V1—V3或V3—V5導(dǎo)聯(lián)呈QS或QR型；當(dāng)右心室起搏時(shí)，胸導(dǎo)聯(lián)大部分表現(xiàn)為QRS波群主波向下并出現(xiàn)上升后切跡；T波的變化可能受到冠脈T波和電張調(diào)整性改變的影響，僅表現(xiàn)為ST段抬高，此時(shí)只有顯示出患者自身心室率時(shí)，才可確診為AMI[1-2]。

由于右心室心尖部起搏后的QRS′波形均呈左束支阻滯圖形，故Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)、Smith標(biāo)準(zhǔn)也適用于對(duì)心室起搏合并AMI的診斷。Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)：心室起搏心律時(shí)，若出現(xiàn)以下任一項(xiàng)心電圖改變，尤其是ST-T段動(dòng)態(tài)改變，則可診斷AMI[3]：① 以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV或伴T波高聳；② 以S波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.5 mV伴T波高聳(敏感性53%，特異性88%)；③ 以S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV或伴T波倒置(敏感性29%，特異性82%)。Smith等[4]基于冠狀動(dòng)脈造影研究資料提出了左束支阻滯合并AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：V1—V4導(dǎo)聯(lián)中任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高幅度≥同導(dǎo)聯(lián)S波深度的1/4，即ST/S≥0.25(特異性97%，敏感性92%)。

在實(shí)際工作中，如果遇到起搏器植入術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛胸悶等癥狀，不能僅憑心電圖做出診斷。我們根據(jù)多年工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下幾點(diǎn)，供同道參考：① 臨床有心絞痛相關(guān)癥狀及體征；② 心肌損傷標(biāo)志物呈動(dòng)態(tài)改變；③ 必要時(shí)可通過程控降低起搏頻率，以顯示患者自主心律，并觀察自主心律下QRS波群、ST-T段，對(duì)比起搏心電圖；④ 參照Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)、Smith標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察，常能做出正確診斷。只有綜合運(yùn)用上述判斷方法，才可能及時(shí)診斷心室起搏合并AMI，以免漏(誤)診，貽誤治療時(shí)機(jī)。