趙濤，楊華，向薇，覃仕鶴

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種由肺損傷引起的以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的呼吸綜合征，在老年人中發(fā)病率較高。由于發(fā)病較急、病因及癥狀較為復(fù)雜，ARDS治療效果較差，導(dǎo)致ARDS患者病死率較高。近年來臨床對ARDS診斷及治療技術(shù)進步明顯，ARDS患者病死率有下降趨勢，但仍呈較高水平[1]。因此探尋診斷及評估ARDS患者預(yù)后標志物，仍是提高ARDS治療水平和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。老年ARDS發(fā)病影響因素較多，主要有肺炎、肺挫傷、全身嚴重感染、嚴重?zé)齻⑿菘?、中毒等[2]。有研究表明，正五聚蛋白3(pentraxin 3，PTX3)在組織損傷和炎性疾病中高表達，與炎性反應(yīng)調(diào)控有關(guān)，在預(yù)測臨床進展和結(jié)果方面具有一定價值[3]。Kabbani等[4]在肺移植研究中發(fā)現(xiàn)，侵襲性曲霉菌感染患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)中PTX3表達水平明顯升高，有助于區(qū)分曲霉菌定植和侵襲。有研究報道，半乳糖凝集素-3(galectin-3，Gal-3)在急性缺血性腦卒中患者血清中高表達，可用于該疾病病情程度和預(yù)后判斷[5]。任楠楠等[6]研究證實，哮喘患兒BALF中Gal-3表達水平升高，且與病情密切相關(guān)，可能作為判定哮喘進展的有效指標。由于血清PTX3、Gal-3在老年ARDS患者中表達水平及臨床意義鮮有報道，現(xiàn)對老年ARDS患者血清PTX3、Gal-3表達水平及其與ARDS發(fā)生發(fā)展的關(guān)系、預(yù)后評估價值進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2021年1月湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年ARDS患者97例作為研究對象。其中男52例，女45例，年齡61～83(71.35±11.12)歲。根據(jù)28 d生存情況分為：生存組51例，死亡組46例。根據(jù)ARDS柏林定義[7]嚴重程度分級分為：輕度亞組22例，中度亞組49例，重度亞組26例。生存組和死亡組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、有高血壓史比例、不同發(fā)病原因比例等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；生存組患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平明顯高于死亡組，肺損傷預(yù)測(LIPS)評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分明顯低于死亡組(P<0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意(審批號2017-0034)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 生存組和死亡組老年ARDS患者血清PTX3、Gal-3表達水平比較

表1 生存組和死亡組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①根據(jù)ARDS柏林定義[7]診斷標準，確診為ARDS；②病程≤7 d；③年齡≥60歲。(2)排除標準：①合并嚴重心肌缺血或心律失常者；②合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)者；③患者在24 h內(nèi)死亡；④合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 病情判定：對患者入組后24 h內(nèi)分別進行LIPS評分[8]，包括發(fā)病誘因、高危手術(shù)、高危創(chuàng)傷、危險因素等4部分(共22項)，總分值為0～33.5分，評分越高，患者肺損傷越嚴重。APACHEⅡ評分[9]：包括急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分等3部分(共16項)，最后得分為三者之和，總分值為0～71分，評分越高，患者病情越嚴重。SOFA評分[10]：對患者呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟功能進行評估，評估應(yīng)取每日最差值，每個器官分值均為0～4分，評分越高，預(yù)后越差。

1.3.2 血清PTX3、Gal-3表達水平檢測：患者于入組后次日清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，經(jīng)離心后收集血清，-20℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PTX3、Gal-3表達水平，試劑盒購自上海樊克生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者血清PTX3、Gal-3表達水平比較 死亡組患者血清PTX3、Gal-3表達水平均顯著高于生存組(P<0.01)，見表2。

2.2 ARDS不同嚴重程度患者血清PTX3、Gal-3表達水平比較 輕度亞組、中度亞組、重度亞組患者血清PTX3、Gal-3表達水平依次升高(P均<0.01)，見表3。

表3 ARDS不同嚴重程度患者血清PTX3、Gal-3表達水平比較

2.3 血清PTX3、Gal-3表達水平與老年ARDS患者預(yù)后的關(guān)系 以血清PTX3表達水平平均值(16.31 ng/ml)為界，將ARDS患者分為PTX3高表達亞組53例、低表達亞組44例；以血清Gal-3表達水平平均值(22.54 ng/ml)為界，將ARDS患者分為Gal-3高表達亞組56例、低表達亞組41例。28 d內(nèi)PTX3高表達亞組生存18例，死亡35例；PTX3低表達亞組生存33例，死亡11例；PTX3高表達亞組患者28 d總生存率為33.96%(18/53),顯著低于PTX3低表達亞組的75.00%(33/44)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.238，P=0.000)。28 d內(nèi)Gal-3高表達亞組生存20例，死亡36例；Gal-3低表達亞組生存31例，死亡10例；Gal-3高表達亞組患者28 d總生存率為35.71%(20/56)，顯著低于Gal-3低表達亞組的75.61%(31/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.110，P=0.000)，見圖1。

2.4 老年ARDS患者不良預(yù)后危險因素分析 分別以PaO2/FiO2平均值(123.84 mmHg)、LIPS評分平均值(6.61分)、APACHE Ⅱ評分平均值(20.52分)、SOFA評分平均值(11.57分)、PTX3表達平均值(16.31 ng/ml)、Gal-3表達平均值(22.54 ng/ml)為界，多因素Logistic回歸分析可知，高APACHEⅡ評分、PTX3高表達、Gal-3高表達是影響老年ARDS患者發(fā)生不良預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 老年ARDS患者不良預(yù)后危險因素Logistic回歸分析

注：PTX3.正五聚蛋白3；Gal-3.半乳糖凝集素-3

2.5 血清PTX3、Gal-3對老年ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價值 經(jīng)ROC曲線分析，血清PTX3、Gal-3及兩者聯(lián)合預(yù)測老年ARDS患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.829、0.827、0.906，兩者聯(lián)合預(yù)測老年ARDS患者預(yù)后價值高于單獨者，見表5、圖2。

表5 血清PTX3、Gal-3對老年ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討 論

老年ARDS發(fā)病較急，患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、咳嗽、口唇指端發(fā)紫、心律失常，嚴重者發(fā)生神經(jīng)功能及多器官功能障礙，致死率極高[11]。尋找ARDS預(yù)后相關(guān)指標，有助于提高老年ARDS患者治療效果及生存率。有研究表明，高齡、高APACHEⅡ評分是影響老年ARDS患者預(yù)后的獨立危險因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者APACHEⅡ評分高于生存組，提示APACHEⅡ評分可能作為老年ARDS臨床預(yù)后的評估指標。

注：PTX3.正五聚蛋白3；Gal-3.半乳糖凝集素-3

PTX3是正五聚蛋白家族成員，是一種急性炎性反應(yīng)蛋白，與疾病進展調(diào)控有關(guān)。王國雙等[13]研究報道，AECOPD患者血漿PTX3水平均顯著高于慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期患者，可用于AECOPD病情評估。Tian等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者第1天血漿PTX3水平明顯升高，可能是評價膿毒癥和膿毒癥休克嚴重程度的早期預(yù)測指標。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著老年ARDS患者病情嚴重程度的升高血清PTX3水平依次升高，與以往研究相似，提示檢測血清PTX3表達水平可能對評估老年ARDS患者病情有積極作用。有研究證實，PTX3可能作為肝硬化患者預(yù)后炎性反應(yīng)生物標志物[15]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血清PTX3表達水平較生存組高，提示血清PTX3高表達可能與老年ARDS患者病死率升高有關(guān)。Zhang等[16]研究表明，PTX3蛋白在大鼠感染早期角膜上皮組織中表達水平高于對照組，與角膜感染后炎性反應(yīng)評分有關(guān)。Koh等[17]研究證實，PTX3可通過上調(diào)肺炎球菌誘導(dǎo)的細胞因子表達，引發(fā)炎性反應(yīng)，是肺炎球菌急性炎性反應(yīng)的治療靶點。Slusher等[18]研究表明，促炎脂質(zhì)棕櫚酸誘導(dǎo)PTX3體外表達后，炎性因子白介素-10(IL-10)水平顯著升高，與動脈粥樣硬化癥進展有關(guān)。提示PTX3可能通過調(diào)節(jié)IL-10等炎性因子表達，促進老年ARDS發(fā)生發(fā)展，影響患者生存率。

Gal-3主要由巨噬細胞等炎性細胞分泌，與炎性反應(yīng)和細胞周期調(diào)控有關(guān)。Iacoviello等[19]在心肌病和心力衰竭研究中發(fā)現(xiàn)，抑制Gal-3表達可顯著減少心臟纖維化和炎性反應(yīng)，可能作為心肌病治療靶點。燒傷患者經(jīng)高壓氧治療后，皮膚組織中Gal-3表達明顯降低，Gal-3可作為標志物判定燒傷患者神經(jīng)性炎性反應(yīng)減輕程度[20]。本研究結(jié)果顯示，老年ARDS患者病情越嚴重，血清Gal-3表達水平越高，提示血清Gal-3表達水平變化可能與老年ARDS進展有關(guān)。死亡組患者血清Gal-3表達水平較生存組高，提示Gal-3表達水平異?？赡芘c老年ARDS預(yù)后不良有關(guān)。Issa等[21]研究報道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織中Gal-3水平升高，其對關(guān)節(jié)炎的診斷效能較高。有研究發(fā)現(xiàn)，Gal-3可誘導(dǎo)白介素-1β分泌，促進炎性反應(yīng)發(fā)生[22]。Shirakawa等[23]研究報道，Gal-3與IL-10相互作用，可調(diào)節(jié)心肌梗死后梗死心肌數(shù)量，促進凋亡細胞的纖維化和間隙。提示Gal-3對老年ARDS發(fā)生發(fā)展調(diào)控作用可能與炎性反應(yīng)因子有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清PTX3、Gal-3高表達患者具有更低的生存率，且兩者均是影響老年ARDS患者發(fā)生不良預(yù)后的獨立危險因素。進一步提示血清PTX3、Gal-3高表達可能預(yù)示患者病死率高，可能作為老年ARDS生物標志物，用于評估老年ARDS患者預(yù)后。同時發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合對老年ARDS患者死亡的預(yù)測價值較高，提示兩者聯(lián)合在老年ARDS患者預(yù)后評估中可能更具有臨床價值。

綜上所述，老年ARDS患者血清PTX3、Gal-3高表達與患者病情加重和病死率升高有關(guān)，可作為老年ARDS患者不良預(yù)后的獨立危險因素，對老年ARDS患者死亡預(yù)后預(yù)測價值較高。但由于本研究樣本量較少，且研究方法較為基礎(chǔ)，具體作用機制尚需進一步探究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙濤：設(shè)計研究方案，課題設(shè)計，實施研究過程，論文撰寫；楊華：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；向薇：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；覃仕鶴：進行統(tǒng)計學(xué)分析