田潔，張臣，趙蕾，李松南，丁彥，馬曉海

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床常見的發(fā)病率高且病死率也高的心律失常類型。心房顫動發(fā)生機制復雜，有研究表明，左心房心肌細胞纖維化在AF發(fā)生和維持中起主要作用，并且左心房心肌重構先于心房顫動的發(fā)生，長期的心房顫動心律會進一步導致左心房容積逐漸擴大，結構發(fā)生重塑[1-3]。射頻導管消融術(radiofrequency catheter ablation,RFA)是目前治療AF的一線手段，但患者經治療后仍存在復發(fā)的可能性[4-5]。因此，術前準確評估影響AF患者術后復發(fā)的危險因素非常必要。已有文獻報道多種危險因素與術后心房顫動復發(fā)相關,除性別、年齡、CHA2DS2-VASc評分等外[6-7]，一些心功能指標也是預測心房顫動復發(fā)的相關危險因素。

心臟磁共振特征追蹤技術(feature tracking cardiac magnetic resonance，FT-CMR)是一種無創(chuàng)性定量評價心肌整體和局部運動及功能的新技術[8]。有研究表明，通過FT-CMR技術可以評價心房顫動患者左心房應變及應變率的改變[9]，但心臟磁共振測量的左心房心肌應變預測術后復發(fā)具體指標還不明確。本研究擬應用FT-CMR技術評估心房顫動患者經導管射頻消融術前左心房功能，并評價該定量技術的可行性及可重復性，進一步探討該技術對心房顫動患者術后復發(fā)的預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性篩選2016年10月—2019年10月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院經臨床診斷為心房顫動患者94例。所有患者在進行首次導管消融術前行心臟磁共振檢查，術后隨訪(11.3±3.5)個月，并且隨訪期間無再次導管消融手術治療，排除20例因進行CMR檢查中心率控制較差導致圖像質量差的患者。納入74例患者中，男59例，女15例，年齡24～75(55.7±11.5)歲；陣發(fā)性心房顫動患者39例，非陣發(fā)性心房顫動患者35例。根據術后隨訪有無復發(fā)分為AF復發(fā)組23例和維持竇性心律組51例。導管消融術后3個月內未發(fā)生任何房性心律失常者定義為維持竇性心律；術后3個月未使用抗心律失常藥物并且ECG或Holter檢測到持續(xù)大于30 s的房性心律失常定義為復發(fā)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準(審批號：KS2016004)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標與方法

1.2.1 成像設備與方法：采用3.0T MR掃描儀(Siemens，Verio)，檢查前訓練患者屏氣，于呼氣末屏氣狀態(tài)下進行回顧性心電門控技術采集。掃描為常規(guī)電影圖像，包括整個左心房范圍的四腔心和兩腔心長軸層面，采集序列為真實穩(wěn)態(tài)自由進動(steady-state free precession，SSFP)，每個心動周期由25幀或30幀圖像組成。掃描參數：FOV 290 mm×340 mm，TR 3.5 ms，TE 1.8 ms，矩陣216×256，層厚5 mm。

1.2.2 CMR圖像測量與分析：所有圖像導入CVI42軟件(Circle Cardiovascular Imaging，加拿大)，將心臟四腔心和左心長軸電影圖像導入Tissue Tracking模塊，進行特征性追蹤分析，由經驗豐富的影像科醫(yī)師選擇心室收縮末期即左心房最大容積時進行標記，選擇自動識別功能標出左心房的心內、外膜，醫(yī)師手動調整輪廓將肺靜脈及左心耳排除。所有圖像進行3次重復測量，獲得的數據取其平均值。

測量左心房應變及應變率參數：(1)儲存功能，包括左心房總應變(Es)、左心房正向應變率峰值(SRs)。(2)管道功能，包括左心房被動應變(Ee)、心室舒張早期負向應變率峰值(SRe)。(3)泵功能，包括左心房主動應變(Ea)、心室舒張晚期負向應變率峰值(SRa)。左心房整體縱向應變(PLAS)與左心房儲存功能相對應，為四腔心均值和兩腔心均值的平均值，即PLAS=(四腔心平均值+兩腔心平均值)/2。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 AF復發(fā)組患者的女性、高血壓和糖尿病比例高于維持竇性心律組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 心房顫動術后AF復發(fā)組和維持竇性心律組臨床資料比較 [例(%)]

2.2 2組患者左心房應變及應變率比較 AF復發(fā)組儲存功能參數Es、SRs，管道功能參數Ee、SRe絕對值及PLAS較維持竇性心律組明顯降低(P<0.05)，見圖1、表2。

表2 心房顫動術后AF復發(fā)組和維持竇性心律組應變及應變率比較

2.3 預測心房顫動術后復發(fā)的危險因素分析 根據單因素分析結果，采用多因素分析方法對預測心房顫動術后復發(fā)的變量進行調整，選擇在單因素分析中P<0.05變量進入多因素分析，結果顯示，女性和應變參數PLSA降低是預測心房顫動患者術后復發(fā)的危險因素，見表3。

表3 2組心房顫動患者術后復發(fā)的多因素Logistic分析

2.4 左心房應變及應變率參數的重復性檢驗 另外選擇1名經驗豐富的影像科醫(yī)師獨立進行所有受試者圖像的左心房應變及應變率分析，對2名醫(yī)師測量的數據結果進行組內相關系數(ICC)分析。2名醫(yī)師測量左心房應變及應變率參數的觀察者內相關系數范圍為0.83～0.98，觀察者間組內相關系數范圍為0.81～0.95，測量結果均表示可重復性較好，見表4。

表4 觀察者內和觀察者間左心房應變及應變率重復性分析

3 討 論

本研究采用FT-CMR評估了AF患者射頻消融術前左心房應變功能參數，結果顯示，FT-CMR技術定量評價AF患者左心房功能有較好的可行性及可重復性。本研究結果顯示，女性患者術后AF復發(fā)率高于男性，術后AF復發(fā)組的PLAS值較維持竇性心律組明顯下降，女性和應變參數PLAS降低是預測心房顫動患者術后復發(fā)的相關危險因素。此外，單因素分析結果顯示，AF復發(fā)組左心房儲存和管道功能較維持竇性心律組均減低，提示心房顫動復發(fā)患者左心房儲存和管道功能損害更嚴重。

注：A、B.心房顫動術后維持竇性心律組；C、D.心房顫動術后AF復發(fā)組

左心房生理功能由心室收縮時期肺靜脈血回流入左心房的儲存功能、心室舒張早中期血液流入左心室的管道功能和心室舒張晚期左心房主動泵血的泵功能組成，是預測患者術后復發(fā)情況的重要影響因素，利用FT-CMR方法測量左心房應變功能參數與心房生理功能具有良好的相關性[10]。本研究單因素及多因素結果顯示，心房顫動患者左心房儲存功能和管道功能受損先于泵功能，Sch?nbauer等[11]研究發(fā)現，AF患者左心房儲存功能和管道功能明顯降低，可能與左心房心肌纖維化導致心肌舒張功能減低有關[12]。多因素Logistic回歸分析顯示，PLAS降低是預測心房顫動患者術后復發(fā)的相關危險因素，以往研究結果也顯示，心房顫動復發(fā)患者在長期隨訪中PLAS顯著下降[12-13]。Huber等[14]研究表明，在心肌應變指標當中，PLAS與左心房心肌纖維脂肪浸潤程度關系最密切，PLAS反映了左心房儲存功能,一定程度上反映左心房僵硬度和潛在的心肌纖維化程度。在超聲專家共識中也認為PLAS是評價LA功能最可靠的形變參數[15-16]。因此，采用CMR-FT評估AF患者左心房功能，可對患者實施早期治療及預測術后AF復發(fā)情況。本研究還發(fā)現，射頻消融術后女性復發(fā)率高于男性，同多項研究結果一致[6,17-18]，可能與女性心房顫動患者年齡較大并且并發(fā)癥較多，受激素影響等有關，但性別差異對術后復發(fā)的影響機制需要進一步研究。

射頻消融治療是目前能夠有效控制癥狀，將心房顫動心律轉為竇性心律，使患者擺脫藥物治療的方法，但仍存在術后復發(fā)率高的問題[5]。并且大多數心房顫動患者術后復發(fā)時癥狀較輕，不易被臨床發(fā)現，一旦發(fā)作可導致血栓栓塞等嚴重事件[7,19]。采用心臟磁共振掃描測量的心肌應變指標可以預測射頻消融術后的復發(fā)情況，對于不同患者診療方案的選擇及預后評估有一定幫助。

總之，FT-CMR可以評估左心房功能變化，測量重復性好。心房顫動術后復發(fā)者左心房儲存功能明顯減低，女性和左心房應變參數PLAS降低是預測經射頻消融術后心房顫動復發(fā)的相關危險因素。

本研究存在一定局限性：樣本量較少，還需進行大樣本多中心臨床研究。本研究為回顧性研究，心臟磁共振成像層面有限，左心房局部心肌形變特征分析有待于進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

田潔：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張臣、丁彥：數據收集，分析整理；趙蕾：設計研究方案，修訂論文;李松南:實施研究過程，數據收集；馬曉海:提出研究方向、研究思路,論文終審