張會 申徐良 蘇飛躍

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是一種免疫治療方法，為惡性血液病患者提供唯一可能的治愈方案，包括白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤和骨髓瘤[1]，也可用于治療非惡性血液病和遺傳性代謝紊亂疾病[2]。移植物抗宿主病(GVHD)發(fā)生的病理生理學(xué)標(biāo)志是針對受體抗原的同種異體供體T細(xì)胞應(yīng)答，當(dāng)供體T細(xì)胞識別受體抗原呈遞細(xì)胞上的同種抗原時，出現(xiàn)急性GVHD(aGVHD)。這種相互作用導(dǎo)致T細(xì)胞活化和炎性細(xì)胞因子的分泌，從而觸發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致組織損傷和器官衰竭[3]。慢性GVHD(cGVHD)的表現(xiàn)與自身免疫性疾病相似。炎癥、細(xì)胞免疫、體液免疫和纖維化與cGVHD的發(fā)病機制有關(guān)。盡管allo-HSCT方法有很大的進步，包括預(yù)防性免疫抑制治療，如鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNIs)、甲氨蝶呤(MTX)、霉酚酸酯(MMF)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或移植后環(huán)磷酰胺(PTCy)，但約50%的allo-HSCT受者會發(fā)生GVHD[4]。一線全身治療由高劑量的皮質(zhì)類固醇組成。不幸的是，超過50%的患者無法完全緩解，因此需要二線治療[5]。

一、JAK/STAT信號通路

Janus激酶(JAK)/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子(STAT)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是指STAT被JAK磷酸化、二聚化，然后通過核膜轉(zhuǎn)運到細(xì)胞核中以調(diào)節(jié)相關(guān)基因表達。JAK/STAT是最重要的信號傳導(dǎo)途徑之一，直接調(diào)節(jié)跨膜受體與細(xì)胞核間的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。JAK/STAT信號通路由3個主要成分組成，即酪氨酸激酶相關(guān)受體、JAK和STAT[6]。各種細(xì)胞因子和生長因子通過JAK/STAT信號通路傳遞信號，包括白細(xì)胞介素(IL)-2～7、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、生長激素(GH)、表皮生長因子(EGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)和干擾素(IFN)[7]。

二、JAK概述和針對GVHD靶向JAK信號傳導(dǎo)的基本原理

JAK是在許多細(xì)胞因子下游起作用的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)成分。JAK家族有4個成員，其中JAK1、JAK2和JAK3與GVHD最相關(guān)[8]。臨床前和臨床證據(jù)支持JAK1和JAK2信號傳導(dǎo)在GVHD發(fā)病機制中的作用[8]?？乖岢始?xì)胞的不同表型和功能主要通過樹突狀細(xì)胞(DCs)在體內(nèi)代表，JAK抑制劑蘆可替尼可在體內(nèi)和體外通過受損樹突狀細(xì)胞而抑制T細(xì)胞的增殖[9]。在另一個臨床前模型中，阻斷IL-6/JAK2/pSTAT3信號通路被證明會損害單核細(xì)胞樹突狀細(xì)胞的表型成熟并抑制同種異體反應(yīng)性T細(xì)胞增殖，同時也證明JAK2抑制劑可以抑制DCs活性而不損害免疫系統(tǒng)從頭對抗病毒抗原的能力，且不會降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)反應(yīng)[10]。

蘆可替尼已被證實可以減少所有CD3+細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞1型(Th1)和Th17細(xì)胞，且結(jié)果已經(jīng)通過體外試驗驗證[11]。STAT或STAT3依賴性炎癥基因表達程序的激活發(fā)生在GVHD發(fā)病機制的早期[12]。IL-6反應(yīng)需要JAK1通路來刺激炎癥靶細(xì)胞[13]。IFN-γ通過激活JAK和STAT蛋白酪氨酸殘基的順序磷酸化發(fā)揮其作用[14-15]。JAK信號調(diào)節(jié)Treg增殖，正如蘆可替尼治療可能增加FOXP3+Treg細(xì)胞計數(shù)[16]。多項研究證實，蘆可替尼并未減少供體T細(xì)胞擴增，而只是通過下調(diào)人T細(xì)胞中干擾素-g受體(IFNgR)信號和趨化因子受體3(CXCR3)的表達來改變T細(xì)胞向GVHD器官的運輸[14-15]。選擇性抑制JAK1/2可避免JAK3/STAT5依賴性信號，這可以解釋蘆可替尼治療期間Treg的選擇性保護作用[17]。蘆可替尼可降低CD4+和CD8+T細(xì)胞的增殖能力，蘆可替尼暴露的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)顯示顆粒酶B的產(chǎn)生減少[16]。在aGVHD的小鼠模型中，JAK1/2抑制可通過調(diào)節(jié)趨化因子受體表達來減少GVHD靶器官中供體T細(xì)胞的浸潤，而不會損害對腫瘤的同種異體反應(yīng)性[18]。在臨床前模型中，蘆可替尼可同時抑制JAK1和JAK2，導(dǎo)致IL-6和IFN-γ下調(diào)，以及供體T細(xì)胞遠(yuǎn)離GVHD靶標(biāo)的運輸[15,19]。因此，JAK1-2聯(lián)合抑制導(dǎo)致GVHD嚴(yán)重程度降低，同時維持移植物抗白血病反應(yīng)。在小鼠模型中，局部給予JAK1/2抑制劑蘆可替尼可防止供體T細(xì)胞浸潤皮膚，并通過抑制IFN-γ受體信號保護毛囊干細(xì)胞[20]。

三、蘆可替尼治療GVHD相關(guān)研究

Mori等[21]用蘆可替尼治療4例allo-HSCT后的GVHD患者(1例急性和3例慢性)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5 mg/d的低劑量蘆可替尼是安全有效的，但是以10 mg/d的蘆可替尼治療的2例患者中有1例出現(xiàn)了嚴(yán)重的血細(xì)胞減少癥，1例患者出現(xiàn)戒斷綜合征，在停用蘆可替尼后不久即死于GVHD復(fù)發(fā)。抑制GVHD突發(fā)可用低劑量蘆可替尼緩慢逐漸減量或維持。最初使用小劑量蘆可替尼治療GVHD有一定的安全性，為避免移植后GVHD患者出現(xiàn)戒斷綜合征，在后期逐漸減量的過程中需謹(jǐn)慎。Maffini等[22]報告了1例蘆可替尼治療激素難治性GVHD(SR-GVHD)，起始給藥劑量為每次5 mg，每日2次，根據(jù)監(jiān)測血常規(guī)和臨床癥狀調(diào)整劑量，當(dāng)癥狀完全緩解后逐漸減低劑量，并在治療期間監(jiān)測細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-6的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)較治療前有所降低時，說明蘆可替尼治療SR-GVHD是有效、安全的。在一項回顧性調(diào)查研究中，歐洲和美國的19個干細(xì)胞移植中心納入了95例SR-GVHD，分為SR-aGVHD組54例和SR-cGVHD組41例，兩組同時用蘆可替尼治療，均取得較好的總反應(yīng)率(81.5%和85.4%)。對那些對蘆可替尼有反應(yīng)的患者，兩組復(fù)發(fā)率分別為6.8%和5.7%。在蘆可替尼治療期間觀察到的藥物不良反應(yīng)為血細(xì)胞減少和巨細(xì)胞病毒(CMV)再激活[23]。同樣，西班牙一個研究小組報告了8例接受aGVHD或cGVHD患者的數(shù)據(jù)，這些患者之前接受過類固醇激素和體外光療,效果欠佳，通過挽救性使用蘆可替尼治療，在可耐受不良反應(yīng)的前提下，最低給藥劑量為每次5 mg，每日2次，最大給藥劑量為每次10 mg，每日2次，在3例aGVHD患者中，2例獲得完全緩解(CR)，1例獲得部分緩解(PR，使用時間范圍為21天～5周)[24]。黨四華等[25]回顧性分析了4例使用蘆可替尼治療GVHD的患者，1例給藥劑量為5 mg/d，另外為10 mg/d。原發(fā)病轉(zhuǎn)歸情況：3例基因陽性者中2例全部轉(zhuǎn)為陰性且隨訪至今持續(xù)陰性，其中1例最終出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)復(fù)發(fā)，現(xiàn)仍存活，1例多次復(fù)發(fā)者接受治療8個月后再次復(fù)發(fā)。GVHD緩解情況：4例患者均表現(xiàn)為持續(xù)PR。不良反應(yīng)：4例患者均未觀察到明顯不良反應(yīng)。Escamilla等[26]用蘆可替尼治療23例難治性aGVHD患者和56例難治性cGVHD患者，中位療程為3個療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，難治性aGVHD組在中位治療2周后獲得的總緩解率為69.5%，達到CR的患者為21.7%，6個月時的總生存(OS)率為47%；難治性cGVHD組在中位治療4周后獲得的總緩解率為57.1%，其中3.5%為CR，1年時的OS率為81%。蘆可替尼治療后在兩組患者中均觀察到CMV激活，激活發(fā)生率分別為52.2%和19.6%，且蘆可替尼治療前的CMV激活發(fā)生率與治療后相似，甚至更高，具體表現(xiàn)為52.2%和26.0%，這表明蘆可替尼可能不會顯著增加CMV激活的風(fēng)險，說明蘆可替尼可作為治療GVHD的有效和安全的選擇。2019年5月24日，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了蘆可替尼可用于治療12歲及以上的兒童和成年患者，這些患者均為SR-aGVHD[27]。蘆可替尼給藥劑量為每次5 mg，每日2次，劑量可增加至每次10 mg，每日2次。效應(yīng)指標(biāo)為第28天總體緩解率(ORR)。中位緩解持續(xù)時間為0.5個月(95%CI0.3～2.7個月)，而第28天需要新的治療方法治療aGVHD，第28天的ORR為57.7%(95%CI42.2～71.2)。

四、蘆可替尼治療的不良反應(yīng)

JAK抑制劑不良反應(yīng)主要為骨髓抑制，表現(xiàn)為貧血、血小板減少癥等。2017年發(fā)布的COMFORT-1隨機試驗(NCT00952289)在骨髓纖維化中應(yīng)用蘆可替尼與安慰劑，證實了蘆可替尼的安全性。在開始使用蘆可替尼后，發(fā)生在<12個月及≥48個月時的最常見非血液學(xué)不良事件為疲勞(29.0%、33.3%)和腹瀉(27.8%、14.6%)；蘆可替尼隨機組中最常見的緊急死亡相關(guān)不良事件為敗血癥(2.6%)、疾病進展(1.9%)和肺炎(1.9%)[28]。JAK抑制劑的強免疫抑制活性可能增加移植患者的感染風(fēng)險。未行骨髓移植的骨髓增殖性疾病患者面臨JAK抑制劑治療后的感染風(fēng)險，其中蘆可替尼的感染風(fēng)險具有統(tǒng)計學(xué)意義。一項大型Meta分析結(jié)果顯示，使用蘆可替尼最常見的感染是帶狀皰疹(8.0%)、支氣管炎(6.1%)和尿路感染(6.0%)。而另有研究報道，使用蘆可替尼最常見的感染是肺結(jié)核、乙型肝炎再激活和肺孢子蟲感染[29]。需要更多證據(jù)來準(zhǔn)確估計蘆可替尼治療患者的感染風(fēng)險。

Allo-HSCT是可能治愈血液系統(tǒng)大多數(shù)惡性腫瘤的唯一可行方法。GVHD和疾病復(fù)發(fā)都是移植后死亡的重要驅(qū)動因素。兩者在治療上相互矛盾，是臨床的一大難題。結(jié)合國內(nèi)外蘆可替尼治療GVHD的相關(guān)研究，不難發(fā)現(xiàn)蘆可替尼治療GVHD因給藥劑量的不同，其反應(yīng)率和OS率存在很大差異，可能與納入患者的性別、年齡、體能、GVHD類型、預(yù)處理方案有關(guān)。大多數(shù)臨床研究中，蘆可替尼的給藥劑量為5～20 mg/d，蘆可替尼治療GVHD出現(xiàn)的不良反應(yīng)有骨髓抑制、感染等，但骨髓抑制更為常見，如何預(yù)防蘆可替尼在治療GVHD期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)目前沒有具體方案，需進一步多中心、前瞻性的研究來明確。JAK/STAT信號通路在移植前后均已發(fā)展為具有吸引力的靶標(biāo)。在移植前的環(huán)境中，JAK抑制劑可減輕患者癥狀，改善其生活質(zhì)量。在移植后，JAK/STAT抑制劑在aGVHD和cGVHD中表現(xiàn)出顯著的反應(yīng)率，且保留移植物抗白血病(GVL)效應(yīng)。JAK抑制劑已成為具有高抗炎潛力的新型藥物，已被證明在類固醇難治性GVHD中具有活性，如何在allo-HSCT后治療和預(yù)防GVHD，可在目前正在進行的隨機研究中得到證實，將可出現(xiàn)降低GVHD與保持移植物抗白血病效應(yīng)之間的風(fēng)險-收益平衡，但仍需擴大實驗中心或樣本量進一步向循證學(xué)證據(jù)靠近。