夏玉雪 方峻 崔國惠

間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的大B細(xì)胞淋巴瘤(ALK+LBCL)最早于1997年由Delsol等[1]報道，因其具有獨特的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)特征，在WHO(2008)造血和淋巴組織疾病分類中被歸為一種獨立的成熟B細(xì)胞腫瘤。國內(nèi)外報道該病患者不足200例，國內(nèi)報道了約32例，其中ALK陽性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)占DLBCL的比例<1%[2]。ALK+LBCL發(fā)生年齡為9～85歲，中位年齡35歲，男女比例為3.5∶1[2-3]。ALK+LBCL具有高度侵襲性，對常規(guī)治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。由于ALK抑制劑如克唑替尼單藥治療某些ALK陽性腫瘤具有顯著的臨床療效，以ALK基因異常作為腫瘤生長驅(qū)動因素的一類腫瘤統(tǒng)被稱為“ALKoma”[4]。本文將對此類淋巴瘤的臨床特征、病理特征、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、臨床特征

約50%的ALK+LBCL患者以無痛性淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，可伴發(fā)熱、肝脾腫大。ALK+LBCL臨床過程具有高侵襲性，白細(xì)胞分化抗原20(CD20)陰性的患者臨床過程更具侵襲性。50%的ALK+LBCL患者伴隨B癥狀(發(fā)熱>38 ℃、盜汗、半年內(nèi)體重降低>10%)，44.4%的患者乳酸脫氫酶升高，57%的患者在初診時已處于進(jìn)展期，30%的患者累及骨髓。ALK+LBCL患者對CHOP樣化療方案反應(yīng)差，5年總生存(OS)率為34%，中位OS期為1.83年[3]。進(jìn)展期ALK+LBCL患者的5年OS率僅為8%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、ANN Arbor分期、國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評分均是影響ALK+LBCL患者預(yù)后的重要因素，局限期患者預(yù)后相對較好，禽髓細(xì)胞瘤病病毒原癌基因(myc)易位與預(yù)后較差相關(guān)[5-6]。

二、病理及免疫表型特征

ALK+LBCL的病理學(xué)特征為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤或竇內(nèi)浸潤，淋巴瘤細(xì)胞為單形性、大的免疫母細(xì)胞樣或漿母細(xì)胞樣[7]。腫瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性、嗜堿性或嗜雙色性。細(xì)胞核大，居中或偏位，核仁明顯，核分裂像易見，部分患者可見單核或多核的巨型腫瘤細(xì)胞或R-S樣細(xì)胞[8-9]。ALK+LBCL通常具有特殊免疫表型。淋巴瘤細(xì)胞ALK呈強表達(dá)，多局限在細(xì)胞質(zhì)中、呈顆粒樣分布，少數(shù)患者也可在細(xì)胞核、核仁中檢測到ALK強表達(dá)[10]。淋巴瘤細(xì)胞還強表達(dá)上皮膜抗原(EMA)和漿細(xì)胞標(biāo)志物如CD138、VS38C、CD38，并表達(dá)多發(fā)性骨髓瘤癌基因1(MUM-1)和IgA，幾乎不表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記，如CD20、CD79a、PAX5，但大多表達(dá)BOB1和OCT2兩種B細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子[3，5]。因此有學(xué)者推測ALK+LBCL可能起源于發(fā)生類別轉(zhuǎn)換和漿細(xì)胞分化的生發(fā)中心后B細(xì)胞[10]。腫瘤細(xì)胞中CD30陰性，但偶有病例報道可見局限性弱表達(dá)。腫瘤細(xì)胞中T細(xì)胞標(biāo)志常呈陰性，但CD4、CD57、CD43和穿孔素可能呈陽性[5]。ALK+LBCL通常發(fā)生在免疫功能正常患者，與EB病毒(EBV)或人類皰疹病毒8型(HHV8)感染無關(guān)[7]。然而，有1例HIV感染者患ALK+LBCL的案例報道[11]，也有罹患潰瘍性結(jié)腸炎近20年的患者服用巰唑嘌呤后繼發(fā)ALK+LBCL的報道[12]，尚未見EBER原位雜交檢測陽性的病例報道。

三、細(xì)胞遺傳學(xué)

在ALK+LBCL中，ALK基因表達(dá)的上調(diào)超過75%由t(2；17)(p23；q23)、產(chǎn)生CLTC基因與ALK基因融合所致；僅17%類似于ALK+ALCL，與t(2；5)(p23；q35)、產(chǎn)生NPM-ALK融合蛋白有關(guān)。此外，作為融合基因伴侶，SQSTM1、SEC31A、RANBP2和IGL也有報道[3]。85%的患者IgH基因存在克隆性重排。有研究報道，ALK+LBCL患者高表達(dá)磷酸化STAT3，STAT3下游的轉(zhuǎn)錄激活使MYC在沒有MYC易位或擴(kuò)增的情況下表達(dá)，ALK蛋白的致癌機制可能也涉及STAT3通路的激活[13]。由于融合基因不同，ALK融合蛋白的亞細(xì)胞定位目前分為粒狀細(xì)胞質(zhì)染色(GCS)和非粒狀細(xì)胞質(zhì)染色(non-GCS)兩類，non-GCS的OS期較低，進(jìn)一步證實了ALK+LBCL的預(yù)后取決于ALK融合伴侶。此外，ALK融合伴侶影響對ALK抑制劑的敏感性，在體外研究中表達(dá)NPM-ALK的細(xì)胞較表達(dá)SEC31 A-ALK的細(xì)胞對ALK抑制劑更敏感[2，14]。

四、治療進(jìn)展

1.聯(lián)合化療及放療:目前ALK+LBCL患者的臨床治療以聯(lián)合化療為主，因ALK+LBCL患者通常CD20表達(dá)陰性，利妥昔單抗療效受限，臨床上多選擇以CHOP方案為基礎(chǔ)的化療方案，可聯(lián)合放療；挽救治療方案主要為基于鉑類的DLBCL二線治療方案和(或)造血干細(xì)胞移植(HSCT)，即便如此，現(xiàn)有研究結(jié)果顯示療效仍然不佳。我們檢索了中外文獻(xiàn)報道ALK+LBCL的案例，其中治療方案以化療及放療為主(不包含HSCT和ALK抑制劑)且資料詳細(xì)的患者59例，匯總結(jié)果顯示局限期患者預(yù)后尚佳，進(jìn)展期患者預(yù)后差。采用CHOP樣方案患者共45例[2-3,15-22]，Ⅰ/Ⅱ期患者共19例，客觀緩解率(ORR)為94.4%，中位無進(jìn)展生存(PFS)期為25個月，死亡患者1例，為22歲男性Ⅲ期患者在6個CHOP方案治療后因療效不佳最終死亡，OS期為10個月；Ⅲ/Ⅳ期患者共26例，ORR為26.9%，中位PFS期為9個月，26例患者中16例死亡。初治時采用CHOP樣方案作為一線治療，疾病進(jìn)展(PD)后改用大劑量化療方案(HyperCVAD、DHAP和ACVBP等)共9例，均為Ⅲ/Ⅳ期患者，ORR為10%，PFS期為23個月，其中5例患者死亡[3,23]。首選方案為基于兒童淋巴瘤化療或大劑量化療方案5例，其中4例為青少年患者，均采用兒童淋巴瘤化療方案，3例10～13歲Ⅱ/Ⅲ期患者一線治療采用兒童淋巴瘤化療方案，均達(dá)到完全緩解(CR)，ORR為100%，中位PFS期為62個月[3,13]；1例多部位骨和淋巴結(jié)累及的Ⅳ期16歲男性患者在LMB89方案結(jié)束4個月后復(fù)發(fā)，最終死亡，OS期為24個月；1例為伴胸部包塊的ⅢA期32歲成年男性患者，采用大劑量Hyper CVAD方案獲得CR，隨訪時間為14個月[3]。

2.造血干細(xì)胞移植:我們匯總了既往文獻(xiàn)中共20例接受HSCT的ALK+LBCL患者[3,11,24-26]，Ⅰ/Ⅱ期7例，Ⅲ/Ⅳ期13例，其中行自體造血干細(xì)胞移植(autoHSCT)者14例，異基因造血干細(xì)胞移植(alloHSCT)者1例，移植類型不明者5例；OS期為3～56個月；死亡12例，存活8例。接受autoHSCT的14例患者中，局限期4例，進(jìn)展期10例，報道時存活6例，死亡8例，存活患者隨訪時間為24～56個月，死亡患者隨訪時間為17～26個月；3例患者在移植前為CR，隨訪時間為24～44個月；4例局限期患者中死亡2例；10例進(jìn)展期患者10例中死亡6例，存活4例，移植前4例達(dá)到臨床緩解，2例復(fù)發(fā)進(jìn)展，4例移植前評估不明，移植后3例達(dá)到臨床緩解，4例復(fù)發(fā)進(jìn)展，3例移植前評估不明，其中1例移植前達(dá)到CR的11歲男童移植45天后死于重癥肺炎伴發(fā)呼吸衰竭[25]。接受alloHSCT治療的是1例化療后復(fù)發(fā)患者，移植后14天獲得CR，但移植后7個月時死于血栓性血小板減少性紫癜[26]。這些臨床研究報道顯示，即使接受HSCT，ALK+LBCL患者的預(yù)后仍然不佳，alloHSCT可能改善預(yù)后，但報道病例數(shù)量甚少，尚需進(jìn)一步研究。

3.ALK抑制劑:克唑替尼是一種口服小分子腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)競爭性的酪氨酸激酶受體抑制劑(TKI)，可抑制肝細(xì)胞生長因子受體(c-Met)激酶，阻斷其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，進(jìn)而抑制ALK融合基因表達(dá)，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖。2011年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了第一代ALK抑制劑克唑替尼用于ALK陽性的晚期、復(fù)發(fā)難治的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。2021年1月，F(xiàn)DA也批準(zhǔn)了克唑替尼用于復(fù)發(fā)或難治性系統(tǒng)性ALK+ALCL的≥1歲兒童和年輕成人患者。我們總結(jié)了中外文獻(xiàn)中克唑替尼用于治療ALK+LBCL的7例患者情況，克唑替尼均在疾病進(jìn)展后使用，3例用于autoHSCT后復(fù)發(fā)的患者；6例采用克唑替尼單藥治療，1例與吉西他濱+奧沙利鉑(GEMOX)和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用；4例患者因疾病惡化死亡，3例患者為移植后復(fù)發(fā)、報道時仍存活，其中1例采用克唑替尼單藥治療獲得并維持CR，至截止隨訪時已達(dá)16個月[3,11-12,27-28]?？诉蛱婺嵩趶?fù)發(fā)、進(jìn)展的ALK+LBCL中具有潛在療效。

克唑替尼在復(fù)發(fā)或難治性系統(tǒng)性ALK+ALCL成人患者中的安全性和有效性尚未明確，使用過程中需警惕耐藥。據(jù)報道，ALK+NSCLC獲益明顯患者常在1～2年內(nèi)出現(xiàn)對克唑替尼耐藥[29]。研究發(fā)現(xiàn)，ALK+NSCLC患者對克唑替尼耐藥的機制主要包括以下4項：(1)原發(fā)性耐藥：主要機制與罕見的ALK融合伴侶、BIM缺失多態(tài)性、PTEN/mTOR突變、ALK G3709A突變及KIT突變等相關(guān)；(2)繼發(fā)性耐藥：主要為ALK通路占優(yōu)勢的耐藥，包括ALK激酶區(qū)突變和ALK基因拷貝數(shù)的擴(kuò)增；(3)驅(qū)動基因的轉(zhuǎn)換：腫瘤細(xì)胞可激活其他致癌驅(qū)動程序及信號通路來代替ALK通路；(4)表觀遺傳途徑：包括miRNA的增強子重塑和表達(dá)的改變；(5)腫瘤的異質(zhì)性[30-31]。目前克服ALK TKI耐藥的治療策略主要包括以下4點：(1)靶向ALK依賴的信號通路，如下游的STAT3信號通路；(2)靶向替代ALK的信號通路，如C-MET、C-KIT、PDGFR、IGFR、EGFR和KRAS等；(3)免疫療法，ALK融合蛋白通過轉(zhuǎn)錄因子STAT3上調(diào)PD-L1的表達(dá)，臨床上免疫檢查點抑制劑對晚期和轉(zhuǎn)移癌有效；(4)應(yīng)用ALK衍生肽觸發(fā)ALK胞漿內(nèi)近膜區(qū)域的凋亡信號[32]。此外，第二代ALK TKI對ALK融合突變及多種ALK激酶區(qū)耐藥突變均具有活性，alectinib對中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的ALK+NSCLC患者有較好的療效，但多數(shù)患者在1～2年內(nèi)仍可耐藥。2018年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第三代ALK TKI勞拉替尼(Lorlatinib)用于治療接受第一、二代ALK抑制劑治療之后病情仍進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性ALK+NSCLC患者，目前尚無第二、三代ALK抑制劑應(yīng)用于ALK+LBCL的病例報道。

ALK+ALCL的體外研究發(fā)現(xiàn)，克唑替尼介導(dǎo)ALK失活導(dǎo)致Bcl-2水平升高，從而抑制克唑替尼在淋巴瘤細(xì)胞中的細(xì)胞不良反應(yīng)，而在使用克唑替尼的同時下調(diào)Bcl-2表達(dá)，可通過增加自噬通量和細(xì)胞死亡來抑制淋巴瘤細(xì)胞增殖，提示聯(lián)用克唑替尼和Bcl-2抑制劑可能有助于治療ALK+ALCL[33]。

4.免疫療法:(1)ALK嵌合抗原受體T(CAR-T)細(xì)胞：Walker等[34]構(gòu)建的ALK CAR-T細(xì)胞在體外研究中通過裂解ALK+LAN-5細(xì)胞，并在抗原刺激下產(chǎn)生干擾素-γ來發(fā)揮抗腫瘤作用，CAR-T細(xì)胞的抗腫瘤應(yīng)答功效受CAR表面密度和靶抗原密度調(diào)節(jié)，細(xì)胞因子的產(chǎn)生高度依賴于ALK靶標(biāo)密度，但神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞系中ALK的靶標(biāo)密度不足以最大程度地激活CAR-T細(xì)胞，致使其在ALK+神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的抗腫瘤作用有限。(2)ALK單克隆抗體：在ALK陽性神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞系的體外研究中發(fā)現(xiàn)，ALK抗體具有抗體依賴的細(xì)胞毒作用，可抑制腫瘤細(xì)胞增殖。研究顯示，克唑替尼可誘導(dǎo)腫瘤表面ALK蛋白積聚，促進(jìn)ALK抗體與抗原結(jié)合；克唑替尼可增強ALK抗體抑制腫瘤增殖的作用，ALK抗體也可提高腫瘤細(xì)胞對克唑替尼的敏感性；聯(lián)用ALK單克隆抗體和克唑替尼較單用ALK單克隆抗體處理腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，處于sub-G0期的細(xì)胞比例更高，提示這種聯(lián)合ALK靶向策略的抗腫瘤機制主要為誘導(dǎo)凋亡[35]，為ALK靶向治療提供了新方向。

五、小結(jié)

ALK+LBCL的診斷及鑒別診斷主要依據(jù)其獨特的分子生物學(xué)及形態(tài)學(xué)特征，易誤診。ALK融合基因伴侶及ALK融合蛋白的亞細(xì)胞定位等均能影響預(yù)后，現(xiàn)有的國際預(yù)后評分系統(tǒng)無法準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后。以CHOP為基礎(chǔ)的一線方案療效不佳，即使接受HSCT，復(fù)發(fā)難治患者的預(yù)后改善也非常有限，而首選基于兒童淋巴瘤化療或大劑量化療的方案療效尚可；ALK抑制劑克唑替尼可能具有潛在療效，但需要進(jìn)一步研究。ALK CAR-T細(xì)胞和ALK抗體等新興免疫治療及Bcl-2抑制劑應(yīng)用的探索可能為改善此類淋巴瘤患者預(yù)后提供新的策略。