吳杭飛，張海玲，畢曉瑩，侯曉軍

作者單位：200433上海，海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科

Guillain-Barré綜合征(GBS)主要包括Miller-Fisher綜合征(MFS)、急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(AIDP)、急性運動軸索型神經(jīng)病(AMAN)、急性運動感覺軸索型神經(jīng)病(AMSAN)、急性泛自主神經(jīng)病和急性感覺神經(jīng)病(ASN)等亞型。病理上可發(fā)現(xiàn)AIDP存在不同程度的淋巴細胞浸潤和髓鞘脫色，其補體介導的抗GM1、GQ1b、sulfatide等抗體攻擊神經(jīng)可能在AIDP的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[1]。本文報告1例伴有劇烈疼痛的抗sulfatide抗體陽性的GBS患者如下。

1 病例患者，50歲，男性，急性起病，因“四肢無力伴疼痛5 d”于2020年3月26日入院?；颊?月21日無明顯誘因出現(xiàn)左腿無力，站立能走，無頭暈、惡心、嘔吐，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀進行性加重。3月22日至當?shù)蒯t(yī)院就診，可獨立行走。查CSF葡萄糖5.68 mmol/L，蛋白0.9 g/L，氯125.3 mmol/L、腺苷脫氨酶(ADA)1.6 U/L，細胞數(shù)為0；頭顱MRI示右側腦室旁腔隙性梗死。3月23日患者出現(xiàn)右腿及雙上肢無力，雙手無法抓握，不能行走伴有腰背部及雙下肢劇烈疼痛，予人免疫球蛋白20 g/d共3 d，病情未明顯改善。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重無明顯下降。既往有甲狀腺功能亢進癥5年，服藥1年后自行停藥(具體不詳)；銀屑病病史5年；發(fā)現(xiàn)血糖升高5 d。2020年2月17日起接種狂犬疫苗(廣州洪武201712WH)共5劑次(02-17、02-20、02-25、03-04、03-18)，3月19日出現(xiàn)腹瀉，次日好轉?；颊邚氖卵蛉馀l(fā)生意，否認疫水、疫源接觸史，否認粉塵及有毒化學物品、放射性物質接觸史。此次為進一步治療入住我院。入院體檢：頭皮及四肢軀干可見大片紅色斑丘疹，大部分融合成斑塊。四肢肌張力減低，雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅰ級，遠端重于近端，腓腸肌有壓痛。痛溫觸覺、關節(jié)位置覺及音叉震動覺對稱存在，四肢腱反射消失，雙側Babinski(+)，頸軟無抵抗，雙側Kernig’s征(+)，余未見明顯異常。實驗室檢查：腰穿CSF檢查示壓力145 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，IgA 25.5 mg/L，IgM 3.7 mg/L，IgG 190 mg/L，葡萄糖5.8 mmol/L，總蛋白1.173 g/L，細胞總數(shù)10×106/L，蛋白(+)，24 h鞘合成率10.66 mg/dl，脫落細胞未見惡性細胞。CSF自身免疫性周圍神經(jīng)病抗體示抗sulfatide抗體IgG及抗GM1抗體IgG(±)。血清抗ENA抗體及SSA抗體(±)。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.8 nmol/L，甲狀腺素(T4)34.3 nmol/L，游離T33.77 pmol/L，游離T422.89 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)0.635 mIU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)547 IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)229 IU/ml，甲狀腺球蛋白(TG)0.8 ng/ml。淋巴細胞亞型分析示CD3-/CD19+絕對計數(shù)648個/μl，比例31.85%；CD3+比例58.55%；CD3+/CD4+比例34.52%；CD3+/CD8+比例22.81%；CD3-/CD16+CD56+比例9.32%。頭顱MRI未見明顯異常。頸椎及腰椎MRI示頸椎退行性變，L5/S1椎間盤膨突出。EMG示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，運動神經(jīng)和部分感覺神經(jīng)軸索損害為著。診斷：GBS?？紤]患者為重型軸索型損害及B淋巴細胞參與免疫激活，予血漿置換600 ml 5次，同時予10 mg地塞米松靜脈滴注，塞來昔布、加巴噴丁止痛，維生素B1和B12營養(yǎng)神經(jīng)。3月31日體格檢查示雙側Babinski(-)。治療29 d后出院，患者腰背部及雙下肢疼痛消失，頭皮及四肢軀干皮疹消退，四肢肌張力減低，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅱ級，可見近端肌群收縮明顯，腓腸肌無壓痛。四肢腱反射消失，雙側Babinski(-)，頸軟無抵抗，雙側Kernig’s征(+)。出院后3個月隨訪，患者可獨立站立，雙上肢可抬舉，抓握有力，行走需借助步行器，生活質量較前改善。

2 討論GBS是自身免疫介導的急性炎癥性周圍神經(jīng)病，免疫接種與GBS的相關性報道可追溯到1976年[2]。由于疫苗中存在與人類神經(jīng)系統(tǒng)蛋白結構相似的蛋白，接種過程可能出現(xiàn)交叉反應的抗體，引起自身免疫激活和神經(jīng)組織損傷[3]。與GBS發(fā)病有關的疫苗包括豬流感疫苗、口服脊髓灰質炎疫苗和狂犬病疫苗。研究[4]發(fā)現(xiàn)，在接種疫苗后的6周內，GBS的發(fā)生風險增加，最高風險出現(xiàn)在接種疫苗的2～4周。GBS與Semple狂犬病疫苗及SMB狂犬病疫苗有關。本例患者既往患有甲狀腺功能亢進及銀屑病病史，考慮自身免疫存在異常應答，接種疫苗后出現(xiàn)自身免疫過度激活。提示疫苗在預防疾病和降低發(fā)病率和死亡率方面獲益，但對于免疫異常人群，需要與GBS等接種后的潛在風險進行權衡。

本例患者為50歲男性，急性起病，癥狀逐漸進展，主要表現(xiàn)為四肢對稱性癱瘓，四肢肌張力降低，腱反射減弱；腰穿CSF檢查提示蛋白-細胞分離，EMG提示神經(jīng)源性損害；發(fā)病前有狂犬疫苗接種史：診斷為GBS?；颊叱鼼BS一般表現(xiàn)外，還出現(xiàn)腰背部及雙下肢劇烈疼痛、發(fā)病3 d后蛋白-細胞分離以及一過性雙側病理征陽性?；颊邉×已巢考半p下肢疼痛，采用加巴噴丁、塞來昔布及普瑞巴林治療后無改善，考慮為后根水腫牽拉硬脊膜，且與CSF Sulfatide抗體陽性相關，應用10 mg地塞米松靜脈滴注后疼痛緩解。其次，患者于2月17日開始接種疫苗后四肢軀干銀屑病皮損范圍逐漸擴大、加重，考慮自身免疫反應已開始，肢體無力癥狀出現(xiàn)時CSF蛋白可能已經(jīng)出現(xiàn)高峰，結合患者較重的臨床表現(xiàn)可解釋發(fā)病3 d后即出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象。最后，該患者入院查體雙側病理征陽性，1周后雙側病理征陰性，體格檢查未出現(xiàn)膀胱括約肌障礙，頸椎及腰椎MRI未見明顯異常，排除脊髓病變，考慮為一過性的病理征陽性。

糖酯如神經(jīng)節(jié)苷脂和sulfatide是周圍神經(jīng)的重要組成部分，GM1及sulfatide的IgG抗體與GBS的急性運動軸突神經(jīng)病亞型相關。sulfatide抗體陽性患者的特點為遠端對稱性損害較重，神經(jīng)生理可見脫髓鞘或軸索變性。遠端潛伏期延長，疼痛及感覺異常為典型特征。本例患者發(fā)病后出現(xiàn)的劇烈腰背部及雙下肢疼痛，CSF檢查示抗sulfatide抗體IgG陽性，符合上述表現(xiàn)。急性期GBS患者周圍神經(jīng)有不同程度的淋巴細胞浸潤和脫髓鞘改變，部分患者有不同程度的軸索損害，提示細胞免疫和體液免疫均參與GBS的異常免疫反應[5]。淋巴細胞免疫表型分析可作為評價機體免疫狀態(tài)的重要參考指標[6]。CD3+與CD19+是區(qū)別T淋巴細胞與B淋巴細胞的主要抗原標志物，CD3+是成熟T細胞的標志，而CD19+是B細胞亞群的特異性抗原。近期研究[7]發(fā)現(xiàn)，GBS患者免疫球蛋白治療后T細胞百分比升高，CD19+B細胞百分比明顯下降?？赡苁且种屏薈D8+殺傷T細胞對AIDP神經(jīng)髓鞘的毒性作用，改變T細胞的分布，降低了B淋巴細胞總數(shù)，影響自身抗體的產(chǎn)生，減少炎癥細胞浸潤導致的。此外，有研究[8]發(fā)現(xiàn)，重型GBS患者的B細胞亞群升高明顯，血漿置換治療后下降也更為顯著。這提示GBS發(fā)病過程中可能存在B細胞功能過度活化，通過分泌大量自身免疫抗體，攻擊周圍神經(jīng)髓鞘上的特異性抗體，產(chǎn)生免疫復合物，激活補體系統(tǒng)，加重GBS周圍神經(jīng)的炎癥反應。在血漿置換治療后，患者臨床癥狀改善可能與外周血中自身免疫復合物水平下降有關，免疫應答水平降低，從而減輕炎癥反應。

血漿置換是一種公認有效的GBS治療方法，通過非特異性地去除抗體和補體，減少神經(jīng)損傷，較快改善癥狀。血漿置換通常在2周內進行5次交換，總共交換5個血漿體積[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，血漿置換能顯著提高患者發(fā)病4周后的行走能力，血漿置換組1年后全身肌肉力量恢復率更高，遺留嚴重運動障礙的可能性更小。本例患者為B細胞亞群升高的重型軸索型GBS，早期應用血漿置換，同時應用小劑量糖皮質激素緩解后根水腫。出院后患者可獨立站立，雙上肢可抬舉，抓握有力，生活質量較前改善。

綜上所述，本例GBS患者伴有劇烈疼痛、一過性病理征陽性及抗sulfatide抗體陽性是非常罕見的。這種特殊情況尚待更多病例證實。對于重型軸索型GBS伴劇烈疼痛患者，早期的血漿置換療法值得進一步探索。