趙 偉， 李 博， 錢海權， 張 曹， 王 磊

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院胃腸外科，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，男，75 歲，消瘦體型，患者 7 d 前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，以右側腹為重，迅速波及全腹，且呈持續(xù)性加重，病程中出現(xiàn)發(fā)熱，同時合并有排尿困難，遂來就診（援外貝寧洛克薩醫(yī)院）。追問既往有排尿困難病史，余無特殊。查體：體溫38.5 ℃，脈搏 110 次/min，呼吸 21 次/min，血氧飽和度93%，血壓90/50 mmHg。消瘦體型，神清、痛苦表情，心肺正常，肝脾肋下未觸及，肝脾、雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，尤以右下腹為重，移動性濁音陽性，腸鳴音未聞及。右側腹股溝區(qū)可見6 cm×5 cm 質韌包塊，壓痛陽性，不能還納入腹腔。

手術過程及所見：首先擬行疝修補術，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，常規(guī)右側腹股溝斜疝切口，長約5 cm；依次切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，沿切口長軸剪開該腱膜，無法辨認皮下環(huán)，縱行游離提睪肌，發(fā)現(xiàn)與腹橫肌下緣粘連緊密，游離困難，仔細游離，可見類似蒼白色疝囊薄膜，打開后可見留置尿管水囊，并有淡黃色尿液流出，考慮膀胱損傷，探查膀胱壁成為疝囊的一部分，即行破裂膀胱修補，復位異位膀胱，縫合腹橫筋膜，Bassini 法加強腹股溝管后壁，腹外斜肌腱膜下放置引流，隨后縫合皮下組織及皮膚。

另取繞臍右側腹正中切口，長約15 cm，依次切開進腹，發(fā)現(xiàn)腹腔有淡黃色渾濁腹腔積液約2600 mL，腹腔布滿膿苔，距回盲部約50 cm 的小腸上有兩處破口，大小分別為0.8×0.6 cm、0.6×0.4 cm，相距約2 cm，破口周圍腸壁變薄，考慮有再次穿孔的可能，腹腔沖洗清除膿苔后，于預吻合處兩端切除病變腸管，行手工端端吻合。腹腔內探查右側腹股溝內環(huán)口缺損較大，直徑約2 cm，在腹腔內行內環(huán)缺損間斷縫合修補。腹腔再次沖洗，盆腔常規(guī)放置引流管。術畢，清點器械無誤，關腹。

2 討論

傷寒是由沙門菌屬傷寒桿菌引起的一種急性消化道傳染病[1]。傷寒是一種全球性的傳染病，據估計，在2000 年傷寒在全球范圍內造成了2100萬人患病，導致216500 人死亡[2]。確診傷寒是要在血液中培養(yǎng)出傷寒桿菌和肥達試驗陽性，結合患者生活在傷寒高發(fā)地區(qū)、臨床癥狀及術中探查結果可作出診斷。該例患者肥達試驗結果陽性。

外科治療傷寒主要針對出現(xiàn)的并發(fā)癥進行。常見并發(fā)癥有腸道出血、穿孔、傷寒腦病等。腸穿孔是傷寒最嚴重的并發(fā)癥之一[3-4]，也是引起死亡的最主要原因。穿孔發(fā)生率為1%～3%，最常見的穿孔部位為回腸[5]。手術是治療腸傷寒穿孔的有效治療措施[1]，一經診斷就應盡早進行剖腹探查術，且應該選取手術時間短、操作簡單、對組織破壞少的術式，如腸穿孔修補術；除非腸穿孔過多，以及合并不易控制的大量腸道出血，且患者情況尚許可，才考慮做腸切除術。對術中發(fā)現(xiàn)腸壁很薄接近穿孔的其他病變處，也應做漿肌層縫合，預防術后發(fā)生新的穿孔。手術結束應清洗腹腔，放置有效的引流。

該患者腹腔感染嚴重，體質差，探查回腸末端相距較近的兩處破口，破口周圍腸壁菲薄，故決定行腸切除術。術中行病變小腸切除吻合，手術結束后予以腹腔沖洗，并與右側結腸旁溝及右側盆腔放置引流管。術后常規(guī)給予抗感染及補液治療。

另外，該患者同時合并有右側腹股溝難復性疝，術前及術中均難以還納，且經濟條件極其困難，故在切除病變小腸前先行疝修補術。在切開腹外斜肌腱膜后，不易辨認皮下環(huán)，且提睪肌與腹橫肌下緣粘連緊密，游離后打開蒼白色疝囊薄膜，發(fā)現(xiàn)是留置尿管水囊，確認該患者合并有膀胱滑動疝。

滑動疝屬于難復性疝，是腹腔的后位器官連同被覆蓋的部分腹膜自腹股溝管脫出形成，脫出的器官成為疝囊壁的一部分。大約1%～4%的腹股溝疝與膀胱疝有關[6-7]，膀胱滑動性疝發(fā)病率低，臨床難與常見的滑疝鑒別，多表現(xiàn)為輕微的下尿路癥狀，或是難以還納的腹股溝區(qū)包塊，以致術前確診率低于7%[6]。可見該病具有較高的誤診率，誤診會導致手術方案的改變，進一步加大手術難度，大約12%的患者會出現(xiàn)膀胱損傷[8-9]。因此，提高術前的確診率尤為重要[10]。在一些經濟水平落后地區(qū)，絕大多數患者因經濟條件無法進行膀胱CT 或膀胱造影等輔助確診措施，只有通過詳細病史詢問及在術中予以確認?；颊叨鄶涤信拍蚶щy癥狀，兩階段排尿是其經典癥狀[11-12]。術中應仔細分離，如發(fā)現(xiàn)囊壁較厚，與周圍組織結構不清，或類似肌性組織，或空針穿刺抽出淡黃色液體，應該考慮膀胱疝的可能。此外，在探查腹腔時，發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)內環(huán)口有缺損，予以可吸收線腹腔內間斷縫合關閉，Bassini法加強腹股溝管后壁，并在腹外斜肌腱膜下放置引流管經切口周圍引出，以防治術后滲液引起感染。

腸傷寒穿孔合并膀胱疝臨床不多見，需要謹慎診斷。術前進行詳細病史采集、血培養(yǎng)傷寒桿菌檢測或肥達試驗，結合膀胱CT 或膀胱造影檢查有助于確診。手術是治愈該病的有效措施。在手術過程中，應結合患者的具體情況，選擇最恰當的手術方式，且在操作過程中應該仔細謹慎，以避免不必要的醫(yī)源性損傷。