羅大東，譚羽希，董悠然，陳晉東

自1997年美國心理學會承認網(wǎng)絡(luò)成癮 (internet addiction disorder,IAD) 的學術(shù)價值以來，到2018年《國際疾病分類》第11版的標準(International Classification of Diseases，Eleventh Edition，ICD-11)正式將游戲行為障礙列入成癮行為導(dǎo)致的精神障礙中，與網(wǎng)絡(luò)游戲行為障礙相關(guān)的爭論一直在延續(xù)。本文對現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)游戲行為障礙(internet gaming disorder，IGD)的研究進行綜述，分別闡述IGD的定義、流行病學、發(fā)病機制與干預(yù)措施。

1 網(wǎng)絡(luò)游戲行為相關(guān)定義及流行病學調(diào)查

1.1 網(wǎng)絡(luò)游戲行為及其相關(guān)定義 網(wǎng)絡(luò)游戲行為通常指玩家通過網(wǎng)絡(luò)游戲與其他玩家進行交互娛樂的行為。IGD又稱網(wǎng)絡(luò)游戲成癮，是一種在網(wǎng)絡(luò)游戲行為嚴重損害個人、家庭、社會、事業(yè)等重要職能領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，患者仍持續(xù)升級游戲行為強度的行為障礙。

1.2 IGD的流行病學現(xiàn)況 IGD的流行病學調(diào)查在不同地區(qū)、國家并不相同。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行之前，全球青少年網(wǎng)絡(luò)游戲成癮的平均水平約6.0%，其中中東國家和東南亞地區(qū)成癮率最高 (10.9%) ,而西歐國家最低 (2.6%)[1-2]。Tang等[3]對中國、美國、新加坡3個國家的青少年進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，中國青少年網(wǎng)絡(luò)成癮率最高(7.0%)，新加坡次之(4.9%)，而美國最低僅約4.5%。

COVID-19大流行的封鎖期間至今，全球青少年IGD患病率均明顯升高，其中挪威為4.2%，匈牙利為4.6%，美國為8.5%，新加坡為9%；而我國尚缺乏疫情期間大規(guī)模的流行病學調(diào)查[4]。

2 IGD的發(fā)病機制

2.1 生物遺傳學研究 目前大部分生物遺傳學的研究結(jié)果均證明遺傳對IGD的發(fā)病有著重要的提示作用。有研究者以中國825對青少年雙胞胎為研究對象，采用雙生子模型分析雙胞胎網(wǎng)絡(luò)使用狀況，發(fā)現(xiàn)男性和女性雙胞胎IGD發(fā)病均擬合遺傳非共享環(huán)境模型(genetic-non-shared environmental model,AE model)，且男性遺傳因素貢獻占66%，女性遺傳因素貢獻占48%[5]。土耳其的一項研究顯示，237對土耳其雙胞胎中，女性雙胞胎網(wǎng)絡(luò)使用不受遺傳因素影響，而男性同卵雙胞胎符合AE模型，遺傳因素能夠解釋41.7%的作用[6]。除小范圍樣本外，澳大利亞的學者對超過2 000對雙胞胎進行分析，也證明IGD的發(fā)病與遺傳相關(guān)[7]。

2.2 神經(jīng)生理學研究 研究認為5-羥色胺轉(zhuǎn)運受體(5-HTTLPR)、多巴胺受體和煙堿乙酰膽堿受體(CHRNA4)與IGD的發(fā)生有著重要聯(lián)系[8]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)成癮者的大腦的獎賞系統(tǒng)和執(zhí)行控制系統(tǒng)與健康人群相比，網(wǎng)絡(luò)成癮組相較正常組在額上回、緣上回區(qū)域的灰質(zhì)體積存在明顯增大[9]，且網(wǎng)絡(luò)成癮組的小腦、丘腦、眶額皮質(zhì)活動較正常組明顯活躍[10]。

2.3 社會心理因素 行為成癮的心理社會因素相對復(fù)雜，一般認為與家庭因素、個人心理特質(zhì)以及個體共患病等因素相關(guān)。目前關(guān)于個人心理特質(zhì)導(dǎo)致游戲行為障礙的理論有強化敏感性理論和認知行為模型理論兩個主流派別。強化敏感性理論認為IGD的原因可以用行為趨近系統(tǒng)(behavioral approach system，BAS)、行為抑制系統(tǒng)(behavioral inhibition system，BIS)兩個系統(tǒng)來解釋。BAS反映人們在面對獎勵信號時表現(xiàn)出的趨近行為和積極情緒，具體表現(xiàn)為游戲行為產(chǎn)生的正面情緒促進了個體游戲行為的持續(xù)；BIS反映人們在面對懲罰信號時表現(xiàn)出的抑制行為和消極情緒，具體表現(xiàn)為個體為緩解消極情緒而產(chǎn)生了游戲行為。BAS與BIS相輔相成，最終導(dǎo)致了IGD的發(fā)生。強化敏感性理論注重個體的主觀需求，體現(xiàn)個體的能動性，故可以應(yīng)用于預(yù)測IGD的發(fā)生[11]。

認知行為模型由加拿大心理學者Davis提出，其理論基礎(chǔ)為內(nèi)在認知不僅可以解讀個體行為還可以影響個體行為。此理論認為因內(nèi)在認知與外在環(huán)境之間互動的失衡而產(chǎn)生的非適應(yīng)性認知是導(dǎo)致IGD的關(guān)鍵原因[12]。在IGD過程中，非適應(yīng)性認知會讓玩家較現(xiàn)實世界對虛擬世界產(chǎn)生更多正性的評價，導(dǎo)致玩家過度地依賴游戲，最終導(dǎo)致IGD。相較于強化敏感性理論，認知行為模型更多考察了導(dǎo)致IGD的環(huán)境原因，這對于通過干預(yù)網(wǎng)絡(luò)游戲的可及性來干預(yù)IGD的研究具有重要的意義。

而傳播學領(lǐng)域的學者則認為，虛擬世界的“客我”和現(xiàn)實世界的“主我”因“回憶”和“自省”的調(diào)節(jié)失衡才是導(dǎo)致IGD的病因[13]。該理論從人內(nèi)傳播機制解釋了游戲行為障礙發(fā)生的原因，避免了將正常的游戲行為病理化處理，具有理論的進步性。

2.4 游戲設(shè)計因素 心流理論在游戲設(shè)計上的應(yīng)用也是導(dǎo)致IGD的重要原因。該理論認為，游戲設(shè)計者為了使游戲更受歡迎，將邊際效應(yīng)、零和博弈、熱爐效應(yīng)等心理學理論應(yīng)用于游戲的設(shè)計上，使玩家獲得正性激勵、興奮和成就感，導(dǎo)致玩家對游戲產(chǎn)生依賴，以至最終發(fā)展為IGD[14]。

除心流理論之外，游戲的“推拉力”理論則更加辯證地說明游戲設(shè)計對IGD的影響。該理論認為游戲除了具有使玩家接觸并沉浸的“拉力”外，還有使玩家興趣下降甚至離開游戲的“推力”。雖然游戲設(shè)計者努力提高游戲的“拉力”可能是導(dǎo)致游戲行為障礙的原因之一，但如果能利用好游戲的“推力”，則可能是干預(yù)IGD的關(guān)鍵[15]。

心流理論和推拉力理論從游戲設(shè)計的角度探討了網(wǎng)絡(luò)游戲成癮可能的原因，雖然已取得部分研究成果，但這兩個理論均將人作為被游戲“操縱”的角色進行研究，忽略了人的主觀能動性，存在一定的局限。

3 IGD的干預(yù)

目前主流的干預(yù)手段是針對IGD發(fā)生后的治療，如認知療法、認知行為療法、正念冥想療法、家庭治療和團體輔導(dǎo)等，而IGD的預(yù)防干預(yù)在臨床上的研究尚不夠深入。

3.1 認知療法 認知療法是指通過改變心理障礙者的認知來促使其行為的改變。對于IGD的干預(yù)并非采用經(jīng)典的艾利斯理性情緒療法或貝克認知療法，而是基于培育健康信念和改變元認知的方法來實現(xiàn)元認知的重塑和健康信念的樹立，以此治療IGD及其傾向[16]。

3.2 行為療法 行為療法分為將游戲行為與負面情緒相聯(lián)結(jié)的厭惡療法和針對IGD觸發(fā)點進行脫敏的脫敏療法[17]。雖然二者均是基于巴浦洛夫經(jīng)典條件反射理論建立的，但由于對于IGD觸發(fā)點的研究尚不明確，故在臨床上厭惡療法的使用較脫敏療法更為廣泛。

3.3 認知行為療法 Young最早提出認知行為療法可以用于治療IGD，認為IGD來源于大量的非適應(yīng)性認知，所以可以通過用正確合理的認知觀念代替IGD患者的非適應(yīng)性認知觀念后(認知重塑)，使IGD患者產(chǎn)生正確游戲行為(行為矯正)，最后借助正確的游戲行為帶來的有益影響進一步強化IGD患者的適應(yīng)性認知(強化鞏固)的方式來干預(yù)IGD。認知行為療法在具體治療中，通常有“行為校正-認知重構(gòu)”和“認知校正-行為重構(gòu)”兩種順序，雖然二者實施治療順序不同，但最終的結(jié)果均可以提高患者的情緒狀態(tài)、調(diào)節(jié)能力和自我管理能力,尤其是患者的認知扭曲可以得到明顯的改善。研究表明，認知-行為療法的效果較單獨實施認知療法效果更好[18]。

3.4 正念冥想療法 正念冥想療法，又稱正念治療，是指個體自我深入察覺，將注意或意識集中到一個客體、聲音、意念或體驗而進行治療的一種方法[19]。正念療法一般用于睡眠-覺醒障礙、焦慮障礙等精神障礙的治療，將正念療法用于成癮行為的干預(yù)是一種創(chuàng)新，目前臨床應(yīng)用相對較少，但研究顯示，相較于單獨使用認知-行為療法，意念冥想療法輔助認知-行為療法可以更好地減少網(wǎng)絡(luò)游戲成癮戒斷反應(yīng)的出現(xiàn)以及治療停止后的反跳現(xiàn)象[20]。

3.5 家庭治療和團體輔導(dǎo) 家庭治療和團體輔導(dǎo)二者在原理上較為類似，均是以團體為對象，通過改善IGD患者生活環(huán)境中不良的因素，來預(yù)防和治療IGD。通常來說，經(jīng)歷過家庭治療和團體輔導(dǎo)的青少年人群，負面情緒會明顯減少，青少年可以更好地在群體中找到自己的定位，從而減少其發(fā)展為IGD的傾向[21]。

4 討論

目前，國內(nèi)有關(guān)IGD的研究存在著一定的局限： ①現(xiàn)有研究對于玩家和游戲的分類過于粗糙，并沒有將各類性質(zhì)不同的游戲與各類偏好不同的玩家進行詳細分類后再單獨進行研究，而是將玩家作為一個統(tǒng)一的整體進行研究，這使得研究的結(jié)果缺乏臨床運用價值；②現(xiàn)有研究缺乏對特殊類型的網(wǎng)絡(luò)游戲如嚴肅游戲、“藍鯨”游戲的討論。嚴肅游戲是一種通過網(wǎng)絡(luò)游戲進行教學的技術(shù)[22]，而“藍鯨”游戲則是一種誘導(dǎo)青少年自殺的網(wǎng)絡(luò)游戲[23]；對于這類特殊網(wǎng)絡(luò)游戲的討論，可以更好地理解IGD在社會心理學方面的病因。

國內(nèi)外對于IGD的臨床治療效果不夠理想，與目前的干預(yù)手段對已經(jīng)發(fā)展為IGD的患者效果不佳有關(guān)。有鑒于此，中南大學湘雅二醫(yī)院諶紅獻等[24]教授認為可以利用IGD具有漸進性、逐步發(fā)展的特點，對尚未發(fā)展成為IGD，但具有發(fā)展為IGD傾向的人群進行早期的篩查和干預(yù)，以減少IGD所帶來的負面影響。因此如何在臨床上發(fā)現(xiàn)具有易感性的人群顯得至關(guān)重要。目前，有據(jù)可查的篩查手段有：①通過比較不同人群對于網(wǎng)絡(luò)游戲的體驗，來預(yù)測與干預(yù)IGD及其傾向[25]；②通過腦神經(jīng)科學結(jié)合深度學習構(gòu)建諸如connectome-based predictive modelling (CPM) 等IGD預(yù)測模型模型[26-27]；③通過全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome-wide association studies，GWAS)來尋找相關(guān)易感基因等[8-10]。上述研究，雖取得了一定程度的研究進展，但仍需要循證醫(yī)學證據(jù)來證明他們的有效性。

5 展望

目前有關(guān)網(wǎng)絡(luò)游戲的定義與診斷標準逐漸明朗，相較于ICD-11頒布之前，相關(guān)研究的同一性愈來愈好，同時多學科、多方向的聯(lián)合研究正在蓬勃展開，使得IGD及類似行為的預(yù)防及干預(yù)措施逐漸明晰，相信這一困擾精神醫(yī)學界的難題終會被解開。