王璐穎，黃 強(qiáng)，蔣 訸

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院藥劑科，廣西 桂林 541002

面對新型冠狀病毒感染的肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情，醫(yī)務(wù)人員直面危險，勇挑重?fù)?dān)，全力以赴投入到救治中。每天高強(qiáng)度的工作，不僅透支醫(yī)務(wù)人員的身體，更讓醫(yī)務(wù)人員時刻承受著心理壓力和道德負(fù)荷。這種道德負(fù)荷主要表現(xiàn)為災(zāi)疫救治活動的特殊情況與醫(yī)務(wù)人員恪守的從醫(yī)價值觀之間的矛盾沖突而引發(fā)的道德創(chuàng)傷。

一、何謂“道德創(chuàng)傷”

道德創(chuàng)傷是外在反道德事件或現(xiàn)象對個體內(nèi)心道德矩陣造成的傾覆［1］。美國精神病學(xué)家喬納森·夏恩將道德創(chuàng)傷視為一個多學(xué)科、復(fù)合型的獨(dú)立概念，在其經(jīng)典著作The Trials of Homecoming：Odysseus Returns from Iraq/Afghanistan中，將“道德創(chuàng)傷”界定為“在高風(fēng)險的情況下，擁有合法權(quán)威的人士背叛了正確的事物”，即因他人的行為背叛了自己的道德準(zhǔn)則而造成個體層面上“破碎的自我”［2］。自夏恩開始，近年來，許多人從不同角度試圖定義和重新定義“道德創(chuàng)傷”。比如，從心理學(xué)的角度來看，美國退伍軍人事務(wù)部的學(xué)者布雷特·麗茲將道德創(chuàng)傷定義為，“參與、未能阻止、殘忍目睹和聞聽違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為造成的傷害”［3］。從文化學(xué)角度來看，道德創(chuàng)傷即“高危情境之下，法定權(quán)威人士對公正的背叛”［4］。突出強(qiáng)調(diào)了領(lǐng)導(dǎo)者在戰(zhàn)爭中的道德權(quán)威，一旦發(fā)生道德創(chuàng)傷，根本原因是下級對領(lǐng)導(dǎo)“道德權(quán)威”信任的破裂而引發(fā)信念的缺失。

道德創(chuàng)傷雖緣起于軍事領(lǐng)域，但近年來已有不少學(xué)者突破軍事實(shí)踐的范疇，從社會生活事件的角度來研究和分析，比如公正的缺失、目睹暴力、醫(yī)務(wù)人員手術(shù)中的過失行為，這些都會引發(fā)顯性或隱性道德創(chuàng)傷，從而威脅到社會的秩序。而道德的發(fā)生有著特殊的情境，不同情境中的人們道德判斷和選擇也會不同，從而產(chǎn)生不同類型的創(chuàng)傷。所以，對道德創(chuàng)傷的理解和研究應(yīng)放在不同的情境之中。

二、災(zāi)疫救治中醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的發(fā)生因素

災(zāi)疫情境是一種特殊的困境，它對生命、生活和生態(tài)造成了一種毀滅性的破壞。在此情境中，個體會面對超越生活世界的一般性問題，進(jìn)而面臨生命是否存在或者生命如何存在的困惑。故面對此類情況，會實(shí)施近似于關(guān)懷本體的拯救行為。這種行為不單是事實(shí)的描述，更包含一種價值性的經(jīng)驗(yàn)判斷?；诖?，災(zāi)疫情境中的醫(yī)療救治并非常規(guī)的救治實(shí)踐。災(zāi)疫救治中的特殊情況時常會與醫(yī)生的基本價值觀發(fā)生倫理沖突，從而引發(fā)道德創(chuàng)傷。

（一）公平的醫(yī)療權(quán)與醫(yī)療類選之間的矛盾導(dǎo)致的道德創(chuàng)傷

公平的醫(yī)療權(quán)的基礎(chǔ)是受救治者和施救者在社會地位、人格尊嚴(yán)上是相互平等的，受救治者享有平等的生命健康權(quán)和醫(yī)療保健權(quán)。正常的社會秩序中，患者往往被置于醫(yī)患溝通的弱勢地位，切不可因醫(yī)療之外的其他因素而親此疏彼。患者理應(yīng)獲得基本的醫(yī)療保健、對等的服務(wù)態(tài)度、一致的醫(yī)療水平［5］。然而，在災(zāi)疫情境中，醫(yī)療類選是最基本的救治措施。類選一詞，出自于法語，意思是對羊毛、咖啡等商品進(jìn)行質(zhì)量上的分類，延伸至醫(yī)療領(lǐng)域中，類選是指根據(jù)病情對患者進(jìn)行分類，合理地安排醫(yī)療人員和醫(yī)療器材進(jìn)行救治。傷病員的分類是指根據(jù)傷情對傷病員進(jìn)行分類，同時確定救治的先后順序。因?yàn)樵谟写罅炕颊叩臑?zāi)疫背景下，優(yōu)先處理某些病患是最大限度降低死亡率的有效途徑。類選的目的是優(yōu)先處理危及生命或正在發(fā)展為危及生命的疾病或損傷，將有生命危險的人區(qū)分出來。最先采用類選模式的是拿破侖的軍醫(yī)總監(jiān)，他首創(chuàng)了醫(yī)療分類原則，認(rèn)為有生命危險的人應(yīng)優(yōu)先得到救治，不太嚴(yán)重的傷員應(yīng)在重傷員之后處理。而在災(zāi)疫中的醫(yī)療分類，對經(jīng)過處理方可存活的病患給予優(yōu)先處理，而對未經(jīng)處理可以存活的以及即使處理也將死亡病患不給予優(yōu)先處理。這個分類原則對提高救治效益是有一定成效的。但這一做法難免與“權(quán)利平等”相矛盾。醫(yī)務(wù)人員不禁會問，這是不是剝奪了患者公平的醫(yī)療權(quán)；優(yōu)先救援的順序確定是不是背離了“權(quán)利平等”。類選的合理性遭到了質(zhì)疑。這一道德困頓時常在醫(yī)務(wù)人員頭腦中上演。在實(shí)踐中，面對大量病患，醫(yī)務(wù)人員還需不斷地做出道德抉擇。于是，道德創(chuàng)傷的現(xiàn)象產(chǎn)生了。西班牙廣播電視臺（RTVE）報道，西班牙醫(yī)療系統(tǒng)因此次疫情危機(jī)而全線崩塌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生通過預(yù)期壽命選擇優(yōu)先救治者。其重癥監(jiān)護(hù)組織在報告中絕望地記錄，“床位的限制使得每接納一個患者，就意味著拒絕其他本有可能獲救的人。”西班牙醫(yī)生絕望哭訴：“沒有材料，沒有床位，沒有呼吸機(jī)。很多患者拉著她們的手，說他們不想死。但是我們不得不拔下老人的呼吸機(jī)，看著他們死去。只有這樣，才能讓更多年輕人活下來。”人人享有平等的醫(yī)療權(quán)與救治中的類選，即確定優(yōu)先救助對象之間發(fā)生了沖突，這種沖突不斷刺激著醫(yī)生，將內(nèi)心恪守的價值觀念破壞，導(dǎo)致了內(nèi)疚、絕望等道德創(chuàng)傷癥狀的發(fā)生。

（二）人道主義原則與放棄無效救治的矛盾導(dǎo)致的道德創(chuàng)傷

人道主義是醫(yī)學(xué)道德的基本原則之一。人道主義倡導(dǎo)以救治患者的苦痛與生命，尊重患者的權(quán)利和人格為中心。災(zāi)疫救治中的人道主義就體現(xiàn)為能夠最大限度地挽救生命，最大限度地減少死亡和傷殘，從而最大限度地保護(hù)和恢復(fù)社會勞動力的健康。然而在實(shí)際中，一旦大規(guī)模疫情發(fā)生，感染人數(shù)多，在資源相對不集中的疫情初期，集中大量稀缺醫(yī)療資源去搶救可能無法挽回的重癥患者，導(dǎo)致本可以通過及時救治繼而治愈的患者死亡，這并非是一個人道的選擇。是將有限的資源投入到難以救治的患者身上，還是依靠現(xiàn)有的人力、物力對絕大多數(shù)輕癥患者實(shí)現(xiàn)合理化的救治？如何正確預(yù)判疾病的發(fā)展趨勢，并作出正當(dāng)?shù)氖┲尉駬?？如何選擇合適的時機(jī)對為數(shù)最多的人實(shí)施救治，保證救治效益最大化？這些問題時刻拷問著一線的醫(yī)務(wù)人員。在疫情暴發(fā)后的恐慌、緊張、焦慮的氛圍中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如何抉擇，既要保證高效救治，又要避免被指責(zé)為“見死不救”而備受良心譴責(zé)。面對這些道德兩難，時刻需要作出道德選擇。而某些道德選擇也許會觸發(fā)無法預(yù)料的后果，比如一時的抉擇導(dǎo)致患者的不治身亡、因疫情的復(fù)雜多變導(dǎo)致決策的失誤等。這時，醫(yī)學(xué)人道主義與現(xiàn)實(shí)道德窘境之間的沖突會讓醫(yī)者陷入道德困頓，一些醫(yī)務(wù)人員可能會被貼上“非人道”的標(biāo)簽，備受指責(zé)。更有甚者，面對不好的后果，醫(yī)務(wù)人員會將原因歸結(jié)于自身。這些現(xiàn)象都會讓醫(yī)務(wù)人員陷入崩潰，產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。意大利疫情一度是全世界的焦點(diǎn)。醫(yī)療資源極度緊張，醫(yī)務(wù)人員已近乎崩潰。很多醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，這場戰(zhàn)“疫”中，他們因自身的崗位和職責(zé)必須對其他個體做出生與死的抉擇。某醫(yī)生向記者傾述，“不幸的是，并非所有患者都能被進(jìn)行有效的處置，事實(shí)上現(xiàn)有的醫(yī)療資源與重癥患者的需求量存在著差距”。還有醫(yī)生說：“我的同事剛剛給我打電話時情緒突然失控，他們眼看著患者在身邊逝去，但他們所能做的只是提供吸氧?！睋?jù)悉，意大利已有多名護(hù)士接連自殺，多名醫(yī)務(wù)人員疑患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD），時常無法入睡且不時因噩夢而驚醒。

（三）知情同意與緊急施治的矛盾導(dǎo)致的道德創(chuàng)傷

知情同意是指醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行充分溝通，為患者提供臨床決策的價值性信息，耐心解釋所選方案的好壞利弊及科學(xué)依據(jù)，使患者和家屬盡可能了解自身情況?；颊呋谶@一專業(yè)人士給予的信息，權(quán)衡利弊之后，做出是或否的決定。該行為體現(xiàn)了患者在治療中自主權(quán)利的充分尊重，保護(hù)了患者的合法權(quán)利。這是每名醫(yī)務(wù)人員需要遵循和恪守的原則。然而災(zāi)疫情境的特殊性、工作的超負(fù)荷性、疾病的高感染性，時刻考驗(yàn)著醫(yī)務(wù)人員的道德心理狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員一方面需要盡心盡力搶救患者，另一方面還需遵循知情同意的原則。面對新冠肺炎疫情的暴發(fā)，面對大量的病患，在時間就是生命的緊急狀態(tài)下，在對疾病認(rèn)知不徹底的狀態(tài)下，是充分地遵照“告知獲得同意后實(shí)施治療”的原則，還是高度行使醫(yī)生的權(quán)利，打破臨床中詳細(xì)詢問病史的傳統(tǒng)，堅(jiān)決果斷、務(wù)實(shí)高效地實(shí)施緊急救治？在疫情高感染率的狀態(tài)下，有時甚至沒有家屬可以詢問，患者本人也許已經(jīng)喪失意識，同時也來不及對每個患者組織普遍會診，不可能進(jìn)行全面的體格檢查。在這樣的情境下，醫(yī)務(wù)人員如何選擇、如何在有限的時間排除萬難，科學(xué)施治？這種道德兩難是醫(yī)務(wù)人員要面對的，同時他們還須合理預(yù)測和承擔(dān)選擇行為所帶來的后果。當(dāng)預(yù)后結(jié)果與主觀選擇發(fā)生偏差時，尤其當(dāng)面臨家屬和社會問責(zé)時，雖然沒有法律責(zé)任，但醫(yī)務(wù)人員很可能會陷入道德譴責(zé)，他們將原因歸結(jié)為自身，認(rèn)為自己忽視了知情同意，沒有充分遵循原則致使出現(xiàn)失誤。于是，價值的天平失衡了，發(fā)生道德創(chuàng)傷。

三、如何應(yīng)對災(zāi)疫救治中醫(yī)務(wù)人員可能出現(xiàn)的道德創(chuàng)傷

應(yīng)對災(zāi)疫救治中醫(yī)務(wù)人員可能出現(xiàn)的道德創(chuàng)傷，需要摒棄錯誤的道德認(rèn)知，建設(shè)良好的道德關(guān)系，保持健康的道德心理。

（一）校正個體道德認(rèn)知，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疫情的信心

防治個體的道德創(chuàng)傷方面，堅(jiān)定道德信念，校正道德認(rèn)知是關(guān)鍵，鞏固和重建西方學(xué)者所描述的受創(chuàng)者的價值和信仰。道德認(rèn)知是建立在個體現(xiàn)有道德認(rèn)知的基礎(chǔ)上，通過外在道德信息源刺激作用，產(chǎn)生效應(yīng)感應(yīng)，進(jìn)而獲取道德新知的過程。道德認(rèn)知決定著個體在利益沖突時的道德選擇。通過良心自譴達(dá)成的道德頓悟，決定著個體道德自我的形成。疫情救治中，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員個體面對選擇后的不良后果時，他們會對過往的經(jīng)歷和事實(shí)重新審定，用自己的道德價值觀念來審判自己的行為，進(jìn)而很可能因過往行為背離了個體固有的倫理準(zhǔn)則而陷入道德上的困頓及自我譴責(zé)，從而產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。從這一角度來說，這種創(chuàng)傷的產(chǎn)生機(jī)制中，認(rèn)知起了關(guān)鍵的作用。所以，要避免和治愈創(chuàng)傷，需校正個體的道德認(rèn)知，堅(jiān)定其戰(zhàn)勝疫情的信心?；诖?，蘇晨等［6］總結(jié)了國外心理學(xué)家對道德認(rèn)知的校正方法，即認(rèn)知行為療法（cognitive?behavioral therapy，CBT）和平復(fù)道德情感的正念療法［包括正念減壓法（mindfulness?based stress reduction，MB?SR）、接受與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）、正念認(rèn)知療法（mindfulness?based cognitive therapy，MBCT）］。這些方法為我們化解疫情中個體的道德創(chuàng)傷提供了有益指導(dǎo)。從國家角度來說，2020年1月27日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》，全國多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)、心理健康相關(guān)協(xié)會響應(yīng)號召開設(shè)了心理熱線，為疫情帶來的心理問題提供有效的解決途徑［7］。2月7日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于全力做好一線醫(yī)務(wù)人員及其家屬保障工作的通知》，將一線醫(yī)務(wù)人員及其家屬作為重點(diǎn)心理干預(yù)人群，通過不同形式進(jìn)行主動談心疏導(dǎo)，目的在于減少他們的心理焦慮感，給予精神層次上的人文關(guān)懷。這些舉措的實(shí)施都有助于醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)定信心，建立良好的道德心理狀態(tài)。

（二）群策群力，形成共戰(zhàn)疫情的良好道德關(guān)系

馬克思說：“人的本質(zhì)不是單個人所固有的抽象物，在其現(xiàn)實(shí)性上，它是一切社會關(guān)系的總和。”［8］從這一角度來說，人與人之間道德關(guān)系的破裂是道德創(chuàng)傷的社會性表征。良好的道德關(guān)系是人與人之間信任的體現(xiàn)，是共同應(yīng)對道德逆境的力量支撐。它能夠使道德主體相互依賴地聯(lián)系在一起，團(tuán)結(jié)協(xié)作，有效溝通，消除分歧，共同應(yīng)對挑戰(zhàn)。所以，重建道德關(guān)系，即社會人的回歸是道德創(chuàng)傷治愈的重要標(biāo)志。而在這方面，西方學(xué)者特別注重道德關(guān)系的構(gòu)建。一方面，他們注重尋求廣泛的社會支持和社群支持。比如，治療師試圖尋求伴侶的支持、親朋好友的支持，讓周圍的人對受創(chuàng)者表現(xiàn)出比以往更加明顯的理解。還有一些學(xué)者提倡成立安全、可靠的社區(qū)組織，構(gòu)建互伴互助小組，把有相似經(jīng)歷的人組織在一起，引導(dǎo)他們互相接納、吐露心聲、互相寬慰。另一方面，西方學(xué)者注重在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部增加凝聚力和領(lǐng)導(dǎo)力。在任務(wù)開始前就想辦法增進(jìn)戰(zhàn)友情，增強(qiáng)信任與理解。這種凝聚力是一種團(tuán)隊(duì)的橫向作用力。而領(lǐng)導(dǎo)力則是一種縱向作用力，與橫向作用力同時生效，團(tuán)隊(duì)才會變得更為牢固。領(lǐng)導(dǎo)力就是團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的作用力，一個團(tuán)隊(duì)的氣氛是受控于當(dāng)前單位的領(lǐng)導(dǎo)人。在領(lǐng)導(dǎo)人注重培塑團(tuán)隊(duì)成員的快速判斷力、注重正向引導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)中，個體發(fā)生道德創(chuàng)傷的概率較低。

除此以外，中國傳統(tǒng)文化也是改善道德關(guān)系的精神源泉。中華民族向來倡導(dǎo)團(tuán)結(jié)統(tǒng)一、愛好和平，“以和為貴”“四海之內(nèi)皆兄弟”等先哲的著名言論，闡明了炎黃子孫一以貫之的文化基因。在抗擊疫情中更應(yīng)該傳承這種文化，形成全社會共戰(zhàn)疫情的和諧道德關(guān)系。一方面做好人文關(guān)懷，給予一線醫(yī)生及其家屬關(guān)心和照顧，解決實(shí)際困難，做好溫暖人心的工作。另一方面，培塑健康向上的社會心態(tài)，形成暖人心、聚民心、強(qiáng)信心的社會氛圍，做好輿論宣傳和引導(dǎo)，講好抗疫的中國故事，加強(qiáng)健康理念的宣傳教育，舒緩焦慮，消除恐慌，凝聚眾志成城的強(qiáng)大力量。

（三）道德韌性在領(lǐng)導(dǎo)和權(quán)威人士履職盡責(zé)中獲得重塑

道德韌性是應(yīng)對道德逆境的良好適應(yīng)力和復(fù)原力，是復(fù)雜道德情境下的積極應(yīng)答。Oser 等［9］最早考查了道德韌性，認(rèn)為道德韌性是抑制不道德行為的源頭，是做出道德決定時抵御消極的外部和內(nèi)部壓力所必需的，可使一個人于危險情境下表現(xiàn)良好（并堅(jiān)守自己的操守和品格）。

自我道德領(lǐng)導(dǎo)和權(quán)威人士承擔(dān)著人們精神升華中的道德權(quán)威、精神權(quán)威，是“誠于中而形于外”的正面人物，具有強(qiáng)大的感召力和影響力，能夠觸發(fā)人們的效仿和仰慕。崇高的道德權(quán)威，是人們自我教育、磨煉韌性的基本動機(jī)，也是韌性活動的燈塔，它可以讓人在任何境遇中保持道德情操，不為惡勢力所屈服，百折不撓、奮斗不息。同時，道德權(quán)威擁有巨大的感召力，合理運(yùn)用，可以喚起人們對道德追求的有力動機(jī)。因此，領(lǐng)導(dǎo)和權(quán)威的言行舉止對于社會風(fēng)氣的養(yǎng)成、個人道德境界和道德韌性的提高至關(guān)重要。在抗擊疫情的過程中，無數(shù)奮斗在一線的抗疫英雄，用愛踐行承諾，用生命捍衛(wèi)使命，向全國人民傳遞的攻無不克的“正能量”，鼓舞人心，激發(fā)斗志。這些充分展現(xiàn)了領(lǐng)導(dǎo)和權(quán)威人士在激發(fā)和引領(lǐng)道德韌性建設(shè)中的作用。