范親敏，鐘三宇

1.福建省廈門市中級人民法院，福建 廈門 361012；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，福建 福州 350122

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生在兩個或兩個以上的醫(yī)療單位從事診療行為，可分為政府指令型、醫(yī)療合作型和主動受聘型等三種類型［1］。推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策以來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)踐中得到較大發(fā)展，有效地緩解了醫(yī)療資源分配不均，滿足了人民群眾日益增長的健康需求。但我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在的“看病難、看病貴”問題，醫(yī)療衛(wèi)生資源的供需矛盾并沒有得到有效解決，特別是2020年初新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的暴發(fā)，進(jìn)一步凸顯了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不足與短板。隨著法治國家進(jìn)程推進(jìn)，運(yùn)用法治思維和法治方式推動醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革與發(fā)展，有必要從法律角度分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中各方主體所面臨的風(fēng)險，從而尋求破解阻力之方。

一、推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之現(xiàn)實(shí)意義

（一）優(yōu)化醫(yī)療資源配置，助推分級診療實(shí)施

我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一在于為城鄉(xiāng)居民提供完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。然而，目前我國整體醫(yī)療衛(wèi)生資源配置相對不協(xié)調(diào)，城市三甲醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)比例偏低，醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)“看病難、看病貴”嚴(yán)峻現(xiàn)象。在世界醫(yī)療衛(wèi)生資源中，我國僅占比2%，且超過八成集中在城市三甲醫(yī)院。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為一項(xiàng)盤活醫(yī)療人力資源的政策，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人才質(zhì)量和增加醫(yī)生數(shù)量，促使技術(shù)水平精湛的醫(yī)生最大限度實(shí)現(xiàn)自身價值，同時可以帶動基層醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)診療能力，滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求，助推分級診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［2］。

（二）推動醫(yī)務(wù)人員地位轉(zhuǎn)變，促進(jìn)公立醫(yī)院改革

醫(yī)院事業(yè)單位性質(zhì)使醫(yī)務(wù)人員充分依賴公立醫(yī)院，這種依賴的存在較大地約束了醫(yī)務(wù)人員個人價值的最大發(fā)揮，及以契約為基本的當(dāng)代醫(yī)院管理體制目標(biāo)建設(shè)。雖然醫(yī)師“單位人”觀念在一定程度“根深蒂固”，但隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的不斷推廣，也在逐漸打破醫(yī)師對公立醫(yī)院的依賴。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)師從“單位人”向“自由人”的身份改變，進(jìn)而影響傳統(tǒng)觀念上的醫(yī)院人事管理體制，推動建成特色化、市場化醫(yī)療人力資源管理體系，終而引發(fā)公立醫(yī)院深層次的體制機(jī)制改革［3］。因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施在一定程度上變革了公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事分配和管理制度，對推動公立醫(yī)院制度改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)具有現(xiàn)實(shí)意義。

（三）激勵社會辦醫(yī)，優(yōu)化多元化辦醫(yī)格局

社會資本創(chuàng)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，但在歷史沿革和制度環(huán)境等影響下發(fā)展緩慢，尤其是衛(wèi)生人才緊缺成為制約其發(fā)展的關(guān)鍵因素。社會資本創(chuàng)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與公立醫(yī)院的競爭中處于劣勢，短期內(nèi)其難以通過自身機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才及大量引進(jìn)公立醫(yī)院人才資源等措施提高綜合服務(wù)能力。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策可以引導(dǎo)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才下沉至社會資本創(chuàng)辦的醫(yī)療單位，促進(jìn)醫(yī)師在社會辦醫(yī)單位中發(fā)揮其特有作用，逐步增強(qiáng)社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院的競爭能力，進(jìn)一步優(yōu)化多元化的辦醫(yī)格局，滿足群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求。此外，不同所有制的醫(yī)療單位之間通過技術(shù)交流和管理互動也有助于醫(yī)療體系的整合發(fā)展。

二、法律風(fēng)險成為阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展之因素

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一項(xiàng)優(yōu)化醫(yī)療資源市場配置的積極舉措，對推動新一輪衛(wèi)生體制改革具有積極意義，但在實(shí)踐中卻推行緩慢，政策落實(shí)效果不夠顯著?？偨Y(jié)和分析現(xiàn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展進(jìn)程，可以發(fā)現(xiàn)，法律風(fēng)險是各方考量的重要因素。

（一）我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施現(xiàn)狀

2009年醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策拉開序幕，實(shí)施十余載來，效果卻不如預(yù)期。2018年12月國家衛(wèi)生健康委員會報告披露，自多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行以來，全國僅有16 萬名醫(yī)師進(jìn)行了多機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)，而至2018年底，全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)為360.7萬，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的4.43%。如無錫市截至2020年5月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的僅2 258人，同期的注冊醫(yī)生數(shù)25 348 人，占比8.91%；深圳市2016年5月備案多點(diǎn)執(zhí)業(yè)1 534 人；北京市截至2017年4月的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊，也僅1.5 萬人；南通市截至2019年10月，醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案993件；截至2020年，長沙市注冊的醫(yī)師有2萬余人，但僅有不到200 人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案，比例不足1%［4］。2009年第一批試點(diǎn)城市發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在很多城市已實(shí)行數(shù)載，但仍然沒有達(dá)到像西方國家那樣真正自由的程度，在實(shí)踐中面臨“叫好不叫座”的尷尬處境，制度推行緩慢，醫(yī)生群體響應(yīng)弱，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)面臨層層阻力。

（二）法律風(fēng)險

面對困境，現(xiàn)階段國內(nèi)學(xué)者關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行阻力的分析相對充分，比較常用的方法是對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)利益集團(tuán)分析①利益相關(guān)集團(tuán)理論在1984年由費(fèi)里曼首次提出，最初是指企業(yè)集團(tuán)的運(yùn)行管理者為了綜合平均各方利益相關(guān)者的需求而實(shí)行有所針對性的管理行為。利益相關(guān)集團(tuán)理論認(rèn)為企業(yè)的發(fā)展與利益相關(guān)者息息相關(guān)，與各個利益相關(guān)者的行為具有密切的關(guān)系。與以往的股東至上理念不同，企業(yè)追求的不再僅僅是單一主體的利益，更加追求的是各方利益相關(guān)者的利益。。相關(guān)利益集團(tuán)理論最初常用在企業(yè)經(jīng)營管理中，如今在醫(yī)療衛(wèi)生管理及政策制定中也被采用，其關(guān)注的是某些存在相關(guān)聯(lián)的群體、單位、社會團(tuán)體等在一項(xiàng)新政策直接或間接地影響其利益時，為維護(hù)自身利益，會通過各種方式去干預(yù)此項(xiàng)政策的制定和實(shí)施。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策中最大的利益相關(guān)主體是注冊醫(yī)生及相關(guān)注冊醫(yī)院，特別是中高級職稱醫(yī)生與主要執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)［5］。按照利益相關(guān)集團(tuán)理論，執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度在很大程度上影響著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策能否有效實(shí)施。當(dāng)前階段，注冊醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)院不積極應(yīng)對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要原因在于存有多種風(fēng)險顧慮。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛及法律風(fēng)險顧慮占比65.5%；擔(dān)心原單位阻撓的因素占比60.6%；擔(dān)心晉升、職業(yè)發(fā)展會受到影響占比45.9%［6］。由此可見，相關(guān)主體在執(zhí)業(yè)過程中所面臨的法律風(fēng)險成為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有效推行的主要制約因素之一。

三、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險之現(xiàn)狀剖析

如前所述，醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的利益相關(guān)對象，剖析其所面臨的法律風(fēng)險對于政策的順利推行具有重要作用。因此，筆者將分別從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師兩個維度分析其各自在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中面臨的法律風(fēng)險。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)“擔(dān)憂”的法律風(fēng)險

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生資源的載體，是保障衛(wèi)生資源合理配置的重要樞紐。在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要面臨以下風(fēng)險。

1. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)下的責(zé)任及管理風(fēng)險

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與目前公立醫(yī)院管理體制和模式相違背，也與大型公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益相悖，特別是醫(yī)師與注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有勞動人事關(guān)系，其行為受到執(zhí)業(yè)醫(yī)療單位監(jiān)管。在這一背景下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為將會給主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療糾紛及稅收監(jiān)管責(zé)任風(fēng)險，具體如下。

首先，主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來醫(yī)療糾紛責(zé)任風(fēng)險［7］。雖然我國各地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理規(guī)定通常要求，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中發(fā)生醫(yī)療糾紛，一般情況下由聘用的醫(yī)院承擔(dān)法律責(zé)任，但此原則性規(guī)定并不能絕對排除主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任風(fēng)險。從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師一般是中高級職稱醫(yī)師，業(yè)務(wù)水平高但工作任務(wù)也重，不僅要做好本職行醫(yī)工作，還要兼顧學(xué)術(shù)、科室或醫(yī)院管理以及醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)任務(wù)，再加上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)路程奔波，極易出現(xiàn)精力不夠，造成診療意外。因此，對于主執(zhí)業(yè)醫(yī)院而言，同意醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，便存在發(fā)生醫(yī)療糾紛的責(zé)任風(fēng)險。

其次，主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師稅收監(jiān)管空白風(fēng)險。根據(jù)現(xiàn)行人事管理規(guī)定，醫(yī)師與主執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間屬于勞動人事關(guān)系。近年來公立醫(yī)院改革穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)師“單位人”身份逐步擺脫。但實(shí)踐中，醫(yī)師仍隸屬于醫(yī)院，在醫(yī)院的行政管理下從事診療活動，主執(zhí)業(yè)醫(yī)院作為醫(yī)師的人事管理單位，對醫(yī)師具有稅收監(jiān)管職責(zé)，但其對醫(yī)師在主執(zhí)業(yè)醫(yī)院以外的其他執(zhí)業(yè)單位的各項(xiàng)收入難以做到全面監(jiān)管，形成監(jiān)管空白，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)師避稅逃稅的現(xiàn)象。此外，作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在日常行政管理中還面臨著比如醫(yī)生在位率和工作量等參數(shù)統(tǒng)計(jì)、相關(guān)培訓(xùn)開展、工作績效考核等管理困難。

2. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成不正當(dāng)競爭及經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險

首先，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)環(huán)境下醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭遇不正當(dāng)競爭風(fēng)險。我國《勞動法》等法律對勞動者的競業(yè)限制雖作了明文規(guī)定，但現(xiàn)實(shí)中競業(yè)行為依然隱蔽存在，在醫(yī)療領(lǐng)域主要表現(xiàn)為醫(yī)師為了自身利益私自轉(zhuǎn)移患者，甚至泄露醫(yī)院的相關(guān)秘密信息和診療技術(shù)規(guī)范等［8-9］。作為主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，其在醫(yī)生人才培養(yǎng)上花費(fèi)巨大的人力、物力和財力，自然是希望醫(yī)生能夠唯其獨(dú)用，實(shí)現(xiàn)單位利益最大化。一旦醫(yī)生在多個地方進(jìn)行執(zhí)業(yè)，便不能保證患者資源不會被分流到其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，更甚者，醫(yī)生可能為了私利通過隱蔽的方法直接或者間接地泄露單位或者病患信息。雖然各地管理規(guī)定也都倡導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)遵守職業(yè)道德，但對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律責(zé)任和禁止事項(xiàng)沒有作出明確規(guī)定，缺乏制度剛性約束。不僅醫(yī)院的患者可能被私自轉(zhuǎn)移，醫(yī)療單位的某些醫(yī)療配方或者獨(dú)特性的管理方案等受法律保護(hù)的技術(shù)性秘密也可能被泄露給其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)不正當(dāng)競爭。這種不當(dāng)市場競爭不僅損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者利益，更甚者會影響整個衛(wèi)生領(lǐng)域的穩(wěn)定發(fā)展。

其次，主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生違約損失賠償風(fēng)險。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療領(lǐng)域上的競爭能力取決于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。為了更好地吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)生加盟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就需要在醫(yī)療設(shè)施、硬件設(shè)備上配套完善。為了吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)資，留住優(yōu)秀人才，很多醫(yī)院不惜重金完善本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，甚至加大對同專業(yè)領(lǐng)域人才的引進(jìn)，助力于構(gòu)建頂尖醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。在如此巨大的經(jīng)濟(jì)支出后，一旦主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生選擇去其他機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，放棄本執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，將給其帶來直接或間接的財產(chǎn)損失。一旦發(fā)生違約風(fēng)險，將導(dǎo)致醫(yī)院對患者失去吸引力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨投資難以回報的巨大風(fēng)險。

（二）醫(yī)師“顧慮”的法律風(fēng)險

醫(yī)師作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的主要參與者，其行為及態(tài)度直接關(guān)系到政策能否有效推進(jìn)及效果如何。在當(dāng)前的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師面臨以下法律風(fēng)險。

1. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為涉及非法行醫(yī)風(fēng)險

2017年2月28日原國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》廢除了1999年頒布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定①《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第十條：“在同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多個機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確定一個機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門分別申請備案，注明所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的名稱。醫(yī)師只有一個執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，視為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)?！?，醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，除第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)需要申請注冊外，增加其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政主管部門申請備案，同時廢除了2009年原衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號）第四條第三款“醫(yī)師原則上應(yīng)當(dāng)在同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點(diǎn)不超過3個”之規(guī)定，對注冊機(jī)構(gòu)的數(shù)量不再限制。然而，在現(xiàn)今政策背景下，很多醫(yī)師已經(jīng)不止局限在兩三個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療活動，往往還存在著多機(jī)構(gòu)兼職現(xiàn)象?，F(xiàn)行規(guī)定要求對第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要進(jìn)行申請備案，醫(yī)生難免會有遺漏申請或者投機(jī)取巧現(xiàn)象。依據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作方案的通知》，外地醫(yī)師跨區(qū)域行醫(yī)而未經(jīng)變更登記的，屬于非法行醫(yī)。同時我國現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條中，“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)”的規(guī)定尚未修改?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》作為上位法，其效力優(yōu)于《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，因而，使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師面臨較大的非法行醫(yī)風(fēng)險。

2. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能給醫(yī)師帶來勞資糾紛

讓醫(yī)生成為“自由人”是推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的目的之一。在當(dāng)前醫(yī)院事業(yè)單位管理體制下，醫(yī)生的勞動回報不僅體現(xiàn)在其固定工資、績效獎金上，還包括社會福利、保險金、公積金等，而這些都依靠醫(yī)院的統(tǒng)一管理和發(fā)放。而現(xiàn)今，與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策相呼應(yīng)的人事管理制度不夠完善，進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生面臨薪資、社會保障、績效考核等方面無法有效銜接的困境。作為事業(yè)編制醫(yī)生，在主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受相關(guān)福利政策，但是在兼職的第二、第三執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，由于只是一名兼職者，并不納入事業(yè)編制范圍，在勞資和福利問題上會面臨一系列的法律風(fēng)險。

3. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為可能產(chǎn)生醫(yī)療侵權(quán)糾紛

我國《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中沒有盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償?shù)呢?zé)任，而沒有對醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行劃分。雖然在2009年原衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中有提到，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)之前應(yīng)當(dāng)與從事醫(yī)療活動的執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就發(fā)生民事糾紛或意外醫(yī)療事故時的責(zé)任分擔(dān)，以及其他相關(guān)事宜簽訂協(xié)議，但是此規(guī)定也僅明確醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前簽訂相關(guān)的協(xié)議說明，劃分的是醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個主體之間的責(zé)任問題，并未涉及到醫(yī)生和患者之間的責(zé)任處理。根據(jù)目前的人事隸屬制度，與醫(yī)師存在人事隸屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能存在一個，醫(yī)師申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師與受聘的主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)院的關(guān)系適用非人事制度的聘用制勞動關(guān)系?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，在聘用制的勞動關(guān)系中，在從事雇傭活動中雇員致人損害的，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任；雇員因故意或者重大過失致人損害的，應(yīng)當(dāng)與雇主承擔(dān)連帶責(zé)任。一旦在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)意外事故，醫(yī)院為了自身利益，很有可能將責(zé)任推脫給執(zhí)業(yè)醫(yī)生，這將給醫(yī)師帶來巨大的侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險。囿于現(xiàn)行法律對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)環(huán)境下醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的法律關(guān)系、責(zé)任承擔(dān)方式?jīng)]有進(jìn)行明確規(guī)定，加之醫(yī)生工作任務(wù)重，休息時間少，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多為休息期間透支工作，無疑加大醫(yī)師面臨醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險。

四、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險之防控對策

針對醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中存在的法律風(fēng)險，筆者認(rèn)為，可從以下幾個方面進(jìn)行完善。

（一）明確法律關(guān)系，減少侵權(quán)糾紛

在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的責(zé)任風(fēng)險防范中，政府及衛(wèi)生行政部門起著重要作用。首先，應(yīng)當(dāng)明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間構(gòu)成勞動關(guān)系，以明晰多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中各方主體責(zé)任范圍。如此不僅是對法律事實(shí)的尊重，也更有利于保護(hù)患者權(quán)益。勞動關(guān)系的訂立、變更、解除及爭議解決適用《勞動法》及《勞動合同法》，并補(bǔ)充適用民法，而勞務(wù)關(guān)系則由《民法典》以及相關(guān)民事司法解釋進(jìn)行調(diào)整，二者在責(zé)任的承擔(dān)形式和主體上都有所不同［10］。鑒于目前兼職醫(yī)生與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的關(guān)系空白，如若出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)療服務(wù)合同的主體是醫(yī)院與患者，根據(jù)合同相對性原則，理應(yīng)由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任而非醫(yī)師及主執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只有明確各方的法律關(guān)系，在發(fā)生醫(yī)療意外時，才能免于承擔(dān)不必要的風(fēng)險，醫(yī)師也可以更好地規(guī)避侵權(quán)糾紛。其次，應(yīng)當(dāng)細(xì)化多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)院之間的合同條款，包括必要條款和任意性條款［11］。鑒于必要條款的強(qiáng)制性規(guī)范作用，對任何必要條款事項(xiàng)的遺漏都將會使雙方簽訂的合同無效，應(yīng)當(dāng)對規(guī)范性內(nèi)容進(jìn)行完全式的列舉。《勞動合同法》第十七條規(guī)定，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勞動合同應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、住所及法定代表人；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的姓名、住址和居民身份證等信息；合同期限；醫(yī)療服務(wù)的范圍、質(zhì)量和工作地點(diǎn)；工作時間和休息休假；薪酬標(biāo)準(zhǔn)和支付的時間及方式；社會保險；勞動保護(hù)、勞動條件和職業(yè)危害防護(hù)；雙方的違約責(zé)任、醫(yī)療損害責(zé)任的分擔(dān)方式。衛(wèi)生行政部門對于上述條款是否完備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的備案審查，只有具備全部必要條款的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勞動合同才具有法律效力。任意性條款的內(nèi)容是可選擇性的，合同一經(jīng)雙方約定即發(fā)生效力。根據(jù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險，任意條款應(yīng)當(dāng)包括患者信息的保護(hù)、醫(yī)師的試用期、培訓(xùn)、禁止義務(wù)及保密義務(wù)、補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任保險等。明確醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系，對勞動合同條款進(jìn)行完全式與不完全式的混合規(guī)定，可以降低醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的醫(yī)療糾紛風(fēng)險，減少雙方面臨的侵權(quán)糾紛，促進(jìn)醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)同。

（二）完善防范機(jī)制，降低行業(yè)競業(yè)風(fēng)險

醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，不僅醫(yī)師，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)也極容易陷入競業(yè)禁止的風(fēng)險中。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自轉(zhuǎn)移患者，不僅給主執(zhí)業(yè)醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，而且可能會延誤患者病情。因此，防范競業(yè)風(fēng)險，對推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落實(shí)具有重要作用。我國現(xiàn)有醫(yī)療領(lǐng)域，國家在堅(jiān)持人民利益至上的原則下，嚴(yán)格限制醫(yī)療人力資源的流動，這也導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的不正當(dāng)競爭行為得不到關(guān)注?，F(xiàn)如今，隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，醫(yī)師的流動性不斷上升，給部分醫(yī)師的不正當(dāng)行為帶來現(xiàn)實(shí)可能?；诖?，應(yīng)當(dāng)完善對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中不正當(dāng)競爭行為類型的細(xì)化，建立“負(fù)面清單制度”［12］。一方面，使醫(yī)生明確哪些醫(yī)療相關(guān)行為屬于侵權(quán)；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也便于取證和維權(quán)。在清晰的法律制度下，醫(yī)生會心有法而不敢為，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在競業(yè)中所遭遇的法律風(fēng)險。當(dāng)前，關(guān)于醫(yī)療行業(yè)的競業(yè)禁止的規(guī)定分散于《勞動法》《專利法》等法律中，但是在細(xì)節(jié)上并沒有完善。比如醫(yī)生擅自轉(zhuǎn)移病患的行為，以及泄露患者信息或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵信息的侵權(quán)界定。因此，筆者建議，在競業(yè)禁止上，應(yīng)當(dāng)通過完善法律、法規(guī)對尚模糊之處進(jìn)行界定，衛(wèi)生行政部門應(yīng)結(jié)合行業(yè)需求制定競業(yè)禁止協(xié)議范圍，如私自轉(zhuǎn)移患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的泄露等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生在簽訂聘用合同時，也應(yīng)將競業(yè)相關(guān)事宜納入所簽合同，以取得法律保障，同時還要加強(qiáng)對醫(yī)生的道德教育和法制宣傳，防止不正當(dāng)競爭發(fā)生。

（三）健全人事管理制度，減少社會保障風(fēng)險

目前我國人事管理制度尚處于改革階段，雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)師的“自由化”，但是在人事制度層面上，醫(yī)師尚屬于“單位人”。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一項(xiàng)新模式，新模式下配套制度應(yīng)該緊隨其后，否則易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過程中，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不再單一，而人事制度如何變化尚未進(jìn)行明確規(guī)定。醫(yī)師在主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)保留一定的單位編制，但是其在第二、第三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)中的福利政策該按照何種標(biāo)準(zhǔn)？這種不確定的存在使得醫(yī)生面臨勞資問題的風(fēng)險。推動公立醫(yī)院人事體制改革，將市場競爭機(jī)制引入，設(shè)立完善的動態(tài)管理員工聘用制，員工就職靈活性提高，使成為“自由人”的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生獲得充足的、不低于原有水準(zhǔn)的社會保障，使醫(yī)生敢于、樂于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)［13］。在醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂應(yīng)聘合同之前，有一部分問題仍然需要解決，比如醫(yī)生在原執(zhí)業(yè)單位社會保險費(fèi)用的繳納問題，是否原單位應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)執(zhí)業(yè)單位進(jìn)行分擔(dān)，以及在發(fā)生醫(yī)療糾紛或者法律責(zé)任的承擔(dān)爭議時各方責(zé)任的承擔(dān)問題，這些都是需要相關(guān)的主體通過條款的約定進(jìn)行明確。同時，鑒于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)療行為的安全性無法得到有效保障，這要求主執(zhí)業(yè)醫(yī)院結(jié)合需求，制訂相應(yīng)的分類管理制度，兼職和全職的醫(yī)生在工資、獎金、工作時間、績效考核、社會保障福利等方面應(yīng)有所不同，結(jié)合兼職醫(yī)師要在其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)會獲得相應(yīng)收入，其在原單位的工作量和薪酬可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。通過健全人事管理制度，細(xì)化人事管理規(guī)則，以減少多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生面臨的法律風(fēng)險，從而助推多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。

（四）完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，降低醫(yī)療糾紛顧慮

在進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師可能會在醫(yī)療活動中面臨醫(yī)療糾紛風(fēng)險。雖然現(xiàn)有法律對醫(yī)院與患者之間的責(zé)任分擔(dān)進(jìn)行了明確，但是醫(yī)師與執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間責(zé)任分配的相關(guān)規(guī)定仍然處于空白狀態(tài)。實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，有效降低醫(yī)生面臨醫(yī)療糾紛，必須建立健全我國醫(yī)療責(zé)任保險制度，激勵和要求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加醫(yī)療責(zé)任保險，減少醫(yī)院和醫(yī)師的后顧之憂。醫(yī)療責(zé)任保險是指承保醫(yī)療單位的醫(yī)療人員由于過失而發(fā)生醫(yī)療損害造成患者病情加重、傷殘或死亡的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任［14］。建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，將相關(guān)醫(yī)保單位的監(jiān)督監(jiān)管職能充分發(fā)揮，鼓勵和支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生購買以本人為被保險人的醫(yī)療責(zé)任保險來分擔(dān)其法律風(fēng)險。任何醫(yī)療行為都是效益與風(fēng)險相伴的過程，醫(yī)療風(fēng)險存在于診斷、治療和恢復(fù)的整個階段，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師便會陷入巨大的經(jīng)濟(jì)危機(jī)中。完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，可以有效降低醫(yī)療糾紛給各執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師帶來的“醫(yī)鬧”沖擊。轉(zhuǎn)變醫(yī)院當(dāng)被保險人的方式，實(shí)施以醫(yī)師為被保險人，通過醫(yī)師本人或執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險來增加行醫(yī)保障。實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險模式，不斷完善配套保障政策，將醫(yī)療風(fēng)險的承擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給保險公司，使醫(yī)師增強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后的安全感。