楊晶 黃安茜 譚艷娟 朱羅茜 包凌云

2020 年乳腺癌已成為全球癌癥之首，全球發(fā)病率達11.7%，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。目前對年輕乳腺癌的年齡分界多以35 歲或40 歲以下為界，且其相關(guān)研究主要聚焦在臨床病理和生物學特征，對影像學的相關(guān)研究較少。本文通過對≤40 歲年輕女性乳腺癌超聲多模態(tài)聲像圖特點及其分子亞型的組成進行分析與總結(jié)，旨在提高對年輕乳腺癌的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2015 年1 月—2020 年5 月經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺癌患者209 例，共211 個病灶（其中2 例同時存在雙側(cè)乳腺癌），病灶最大直徑0.3～10.6（3.30±2.29）cm。所有患者均為女性，年齡18～40（35.10±3.93）歲，其中16～20 歲、21～25 歲各1 例（0.5%），26～30 歲21 例（10.0%），31～35 歲81 例（38.4%），36～40 歲105 例（50.2%）。4 例為哺乳期，2例為妊娠期。

1.2 納入標準（1）所有患者均為女性，且年齡≤40歲；（2）所有患者均完成二維超聲、彩色多普勒、全自動容積成像（ABVS）及彈性成像檢查；（3）所有患者均接受手術(shù)并經(jīng)病理診斷確診；（4）有完整的臨床資料與超聲圖像結(jié)果。

1.3 排除標準（1）男性，年齡＞40 歲；（2）拒絕接受手術(shù)治療；（3）缺乏完整的臨床資料與超聲圖像結(jié)果。

1.4 觀察指標 采用自動乳腺全容積成像系統(tǒng)（Siemens Acuson S2000 ABVS），第一個探頭是14L5BV，頻率5～14MHz；第二個探頭是18L6HD 線陣探頭，頻率6～18MHz；且內(nèi)部有EI 彈性成像術(shù)。（1）乳腺二維超聲及彩色多普勒檢查：患者取仰臥位，雙手置于頭上方，充分展現(xiàn)檢查部位，對雙乳進行全面掃查，關(guān)注病灶位置、大小、內(nèi)部回聲，病灶中是否伴鈣化及血流信號（見圖1A）。同時對病灶中的血流信號選擇血管條數(shù)最多的切面，根據(jù)半定量法[2]予以血流分級：0 級（無血流）、Ⅰ級（少量血流）、Ⅱ級（中量血流）及Ⅲ級（充分的血流）（見圖1B），其中0級和Ⅰ級合稱為乏血供，Ⅱ級和Ⅲ級合稱為富血供。（2）乳腺ABVS 檢查：囑咐患者維持平穩(wěn)呼吸，予探頭適當壓力（患者可承擔為佳）讓其與乳房充分耦合，運行ABVS 系統(tǒng)，對兩側(cè)乳房開展前后位、外部位與內(nèi)部位的具體掃描，還可增加上位或下位進行掃描，每個圖像都上傳到Workplace 處理平臺，獲得更清晰的圖像資料。冠狀面能系統(tǒng)呈現(xiàn)病灶的架構(gòu)是否扭曲，結(jié)構(gòu)不規(guī)則的冠狀面典型征象為“匯聚征”：周圍條索狀不均勻的回聲持續(xù)存在，向中心聚集的聲像圖（如圖1C）。（3）乳腺彈性檢查：以頻率6～18MHz 的線陣探頭對病灶使用內(nèi)部EI 彈性成像術(shù)，結(jié)合二維超聲與EI 圖像雙幅實時顯像方法，變更取樣框尺寸，將探頭放在病灶區(qū)，采集該區(qū)的圖像，QF＞55（如圖1D）。根據(jù)羅葆明等[3]的改良5 分法評分要求對病區(qū)的硬度進行評分，≤3 分認定為良性病變，性質(zhì)較好；≥4 分認定為惡性病變，性質(zhì)堅硬。每種圖像的收集與讀片都由工作經(jīng)驗豐富的超聲檢測人員進行，并對病灶進行乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）分類。

圖1 最終手術(shù)病理證實為浸潤性導管癌超聲多模態(tài)圖像

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，冠狀面結(jié)構(gòu)扭曲、彩色血流、阻力指數(shù)、彈性評分及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點在腫塊型與非腫塊型乳腺癌病灶間的差異對比用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 209 例乳腺癌患者，其中左側(cè)111 例，右側(cè)96 例，雙側(cè)2 例。211 個乳腺癌病灶按象限分區(qū)：內(nèi)上象限37 個，外上象限79 個，外下象限30 個，內(nèi)下象限14 個，多象限51 個。

2.2 病理結(jié)果 211 個年輕乳腺癌病灶，導管原位癌44 個（20.85%），浸潤性導管癌167 個（79.15%），其中浸潤性特殊型黏液癌為7 個。按照分子分型分：Luminal A 型110 個（52.13%），Luminal B 型44 個（20.85%），HER2 陽性型18 個（8.53%），三陰性型39個（18.48%）。

2.3 高頻超聲及ABVS 影像表現(xiàn) 腫塊型151 個（71.56%），其中表現(xiàn)為形狀不規(guī)則137 個（90.73%），規(guī)則及淺分葉狀14 個（9.27%），內(nèi)部呈低回聲137個（90.73%），呈混合回聲14 個（9.27%）；非腫塊型60 個（28.44%），其中腺體局部回聲減低42 個（70.00%）。腫塊型及非腫塊型乳腺癌病灶表現(xiàn)為冠狀面結(jié)構(gòu)扭曲、高阻及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率均不高，范圍10.0%～39.7%，而出現(xiàn)富血供及高彈性評分的比例較高，范圍63.6%～72.2%，具體分析見表1。腫塊型及非腫塊型乳腺癌病灶在冠狀面結(jié)構(gòu)扭曲、彩色血流、阻力指數(shù)、彈性評分與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化間差異有統(tǒng)計學意義（51.0%比83.3%，χ2=18.742，P＜0.01）。

表1 年輕乳腺癌腫塊型與非腫塊型超聲內(nèi)部特征比較[例（%）]

2.4 術(shù)前BI-RADS 分類情況 211 個乳腺癌病灶中術(shù)前BI-RADS 分類為4B～5 類145 個，4A 類60個，0 類1 個；3 類5 個（3 個為黏液癌，1 個為DCIS，1 個為IDC），以BI-RADS 4A 類以上診斷為惡性，診斷符合率97.16%。

3 討論

年輕乳腺癌與中老年乳腺癌相比，侵襲性更強、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高、預后更差，因此早期診斷至關(guān)重要[4]。鉬靶是發(fā)達國家乳腺癌經(jīng)典篩查工具，但我國女性大多腺體致密，且早期臨床上多無癥狀，乳腺超聲檢查的靈敏性與特異性多超過了鉬靶檢測[5]，故超聲被視為年輕乳腺癌檢測的最佳檢測方法。

本研究顯示，年輕乳腺癌多位于外上象限，且浸潤性導管癌占大多數(shù)（79.15%，167/211），與其他年齡段典型乳腺癌基本類似。年輕乳腺癌可表現(xiàn)為腫塊型和非腫塊型，腫塊型超聲多表現(xiàn)為低或混合回聲，形狀不規(guī)則，呈偽足、分葉狀、毛刺狀；非腫塊型超聲多表現(xiàn)為腺體增厚、結(jié)構(gòu)紊亂，低回聲，或伴簇狀的微鈣化，病灶內(nèi)部和周邊血供豐富，這幾種聲像圖可單獨或伴發(fā)存在。

ABVS 對乳腺內(nèi)微鈣化的檢出率較常規(guī)超聲高，特別是在病灶低回聲背景下呈現(xiàn)率更高[6]。病灶內(nèi)微鈣化的存在，高度提示乳腺癌，這可以是僅有的超聲征象，也可以是重要的伴隨征象。本研究中病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化占60.19%（127/211），其中60 個非腫塊型乳腺癌病灶中，密集或成簇的微鈣化檢出率高達83.3%（50/60），腫塊型中檢出率為51.0%（77/151），病灶內(nèi)出現(xiàn)微鈣化在兩者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示非腫塊型乳腺癌中更易出現(xiàn)微鈣化。

結(jié)構(gòu)扭曲在ABVS 冠狀面可表現(xiàn)為“匯聚征”或“太陽征”，此類征象在乳腺癌患者中具有較高的特異性[7]，然而在本研究中不管是非腫塊型還是腫塊型的發(fā)生率均不高，為10.0%～21.2%。另外，腫塊型及非腫塊型乳腺癌病灶在血流高阻及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均不高。

乳腺良性腫瘤生長緩慢，腫瘤內(nèi)部血管少；而惡性腫瘤生長迅速，腫瘤血管多、多呈迂曲、網(wǎng)格狀。彩色多普勒超聲血流成像可結(jié)合病灶血流量與血管分布狀態(tài)輔助預估病灶的良惡性。和本研究結(jié)果中癌灶富血供的比例一致。

硬度為組織的重要特征，良性病變因為和周圍組織界限清晰，細胞成分多，活動性佳，質(zhì)軟；惡性病變由于浸潤性生長方式，與周圍界限模糊，纖維含量多，活動性不佳，質(zhì)硬。所以，超聲彈性成像技術(shù)能根據(jù)病變的硬度預估其良、惡性，即乳腺惡性病灶的硬度超過良性病灶[8-9]，和本研究結(jié)果中癌灶高彈性評分比例一致。

乳腺癌分子分型與患者預后緊密相關(guān)。2013 年Goldhirsch 等[10]早期乳腺癌診治專家共識將乳腺癌分為A 型、B 型、過表達型、三陰型。在Wiechmann 等[11]的一項關(guān)于美國紐約6072 例乳腺癌的大樣本研究中，乳腺癌四種亞型所占比例分別為71.40%、7.80%、14.80%、6.00%。與本研究亞型所占比例大體一致，另外本研究發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌的比例高達18.48%，可能與本研究中患者為年輕女性有關(guān)。值得注意的是，本研究中4 例哺乳期、2 例妊娠期的年輕乳腺癌患者，分子分型5 例為三陰型，1 例為Luminal B（HER2+）型，三陰性比例極高，也曾有資料報導，妊娠期乳腺癌對比非妊娠期，具有潛在侵襲性更強，腫瘤分級高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、三陰型占比高的特點[12]，限于本研究樣本量少，這有待后續(xù)進一步研究。

本組209 例年輕乳腺癌患者211 個病灶中，診斷為BI-RADS 4A～5 類最多，高達205 個，以BIRADS 4A 類以上診斷為惡性，診斷符合率97.16%。漏診的6 例中0 類1 個，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)，但患者乳頭有溢血，最終乳管鏡下定位確診。由此推斷，在年輕乳腺癌診斷中，必要時仍需結(jié)合乳管鏡、MRI 等其他影像學檢測。

綜上所述，年輕乳腺癌超聲多模態(tài)影像表現(xiàn)則以不規(guī)則低回聲腫塊型為明顯征象，富血供及高彈性評分能有助于病灶的診斷，非腫塊型乳腺癌病灶內(nèi)伴微鈣化是病灶的特征。注重這些征象的觀察和分析，可以提高年輕乳腺癌的檢出率。超聲多模態(tài)有助于年輕乳腺癌的診斷，值得臨床推廣。