郭圓美 劉玲琳

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種相對罕見的乳腺良性慢性炎癥性疾病，以形成乳腺組織肉芽腫為主要病理表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素是治療該病的手段之一，常用的方式包括口服、靜脈滴注、局部封閉等。本文通過分析1 例中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用治療GLM 的臨床資料，為該病的治療提供新的臨床思路和用藥經(jīng)驗。

1 病例資料

患者，林某某，女，22 歲，未婚未育，高校在讀生，因左乳腫塊伴紅腫疼痛2 個月，于2021 年1 月4 日來浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波市中醫(yī)院外二科門診就診。就診前2 個月左乳無誘因下突發(fā)一腫塊，伴紅腫疼痛，無發(fā)熱惡寒，否認外傷史，否認避孕藥、精神類藥物使用史。2020 年10 月28 日曾于秦皇島市第一醫(yī)院就診，查乳腺超聲提示：左側(cè)乳腺探及多處不規(guī)則片狀回聲減低區(qū)及少部分液性回聲區(qū)呈散在分布，可見相互連通，部分向皮下軟組織內(nèi)延伸，較大范圍位于乳頭深方，邊界欠清，其內(nèi)血流不豐富，考慮不除外漿細胞性乳腺炎可能（見圖1-2）。經(jīng)頭孢類抗生素及中藥口服治療2 個月后左乳腫塊紅腫好轉(zhuǎn)，腫塊縮小不明顯。患者假期回甬，至本院就診，專科檢查：左乳內(nèi)上象限可及大小約9.5cm×4.5cm 不規(guī)則腫塊，質(zhì)中偏硬，界欠清，活動欠佳，表面可見2處皮膚潰口，擠壓可見少量膿性分泌物，腫塊無明顯波動感，表面皮膚輕度發(fā)紅，輕壓痛。雙乳頭無凹陷、溢液，右乳未及明顯腫塊，左腋下可及腫大淋巴結(jié)，1.5cm×1.5cm，質(zhì)中偏硬，界清，活動。輔助檢查顯示：血常規(guī)中白細胞計數(shù)為11.6×109/L，C-反應蛋白為11.4mg/L，血清泌乳素、肝腎功能正常，乙肝三系、T細胞斑點檢測（T-spot）均陰性，左乳分泌物膿培養(yǎng)陰性。左乳腫塊粗針穿刺活檢病理提示，纖維脂肪中見多量淋巴細胞、中性粒細胞、組織細胞浸潤，局灶微膿腫及肉芽腫形成（見圖3）?；颊咝误w偏胖，偶感疲乏，舌淡紅，苔薄黃，脈滑，胃納欠佳，夜寐安，二便調(diào)。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌苔脈象，中醫(yī)辨為粉刺性乳癰之濕熱內(nèi)蘊證，治以清熱消脂、消癰通絡(luò)為主，佐以補益氣血、通陽散結(jié)，擬方：柴胡6g，黃芩、蒲公英各15g，皂角刺20g，生山楂、炒麥芽、薏苡仁各30g，土茯苓、絲瓜絡(luò)、路路通各15g，王不留行12g，生黃芪15g，當歸、鹿角片（先煎）各9g。同時囑患者予糠酸莫米松乳膏外用，取適量薄涂于左乳腫塊表面皮膚，每天1 次，破潰口避免涂抹?；颊咧委? 個月，中藥內(nèi)服以消脂通絡(luò)為主，隨證加減，后期酌情加用活血化瘀、溫通散結(jié)中藥。

圖1-2 初次就診外院乳腺超聲圖

圖3 左乳腫塊穿刺病理（HE 染色×10）

2 治療結(jié)果

患者治療1 個月后，左乳腫塊縮小，局部可及少量波動感，左乳紅腫疼痛完全消退。2021 年2 月22日復查乳腺超聲示：左乳內(nèi)腺區(qū)局部可見低回聲，較大范圍約1.94cm×1.37cm、1.64cm×1.8cm，兩者由管道相通，透聲差，周圍血流較豐富，提示雙乳增生，左乳局部膿腫可見，竇道形成，雙腋下淋巴結(jié)可見（見圖4），考慮為左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎（腫塊、膿腫、竇道多期并存）。經(jīng)超聲前后兩次對比，患者左乳低回聲區(qū)及腫塊大小均較前縮小。

圖4 治療1 個月后乳腺超聲圖

治療3 個月后，查體患者左乳內(nèi)上象限未及明顯腫塊，可及小片塊增厚，質(zhì)中偏硬，界欠清，活動欠佳，表面2 處皮膚潰口基本愈合。2021 年4 月14 日復查乳腺超聲顯示：左乳10 點鐘位創(chuàng)口處皮下脂肪層見1.5cm×0.3cm 不規(guī)則無回聲區(qū)，最深處距皮7mm；左乳9 點鐘創(chuàng)口處見2.3cm×0.4cm 不規(guī)則無回聲區(qū)，最深處距皮1.0cm，提示左乳局部炎癥改變吸收期（見圖5）。根據(jù)查體及乳腺超聲提示，患者左乳腫塊較初診時（見圖6A）基本消退，2 處皮膚潰口基本愈合，紅腫熱痛已消退（見圖6B），復查血常規(guī)、肝腎功能正常，患處皮膚無菲薄、皮屑、色素沉著等糖皮質(zhì)激素長期使用產(chǎn)生的不良反應。

圖5 治療3 個月后乳腺超聲圖

圖6 治療3 個月前后乳房情況對比圖

3 討論

GLM 屬于乳房部良性難治性疾病，目前沒有治療金標準。在西醫(yī)治療方面，已有部分研究證實GLM與人體自身免疫關(guān)系密切，認為該病既是一種自身免疫性疾病，也是一種因乳汁淤積所引發(fā)的Ⅳ型超敏反應[1]。糖皮質(zhì)激素是治療GLM 的手段之一。文獻報道，目前糖皮質(zhì)激素臨床上常用的給藥途徑包括口服、靜脈滴注、局部封閉等方式。2011 年Altintoprak[2]報道一例糖皮質(zhì)激素口服聯(lián)合局部外用成功治療GLM 的個案，通過低劑量潑尼松龍口服聯(lián)合局部外用，治療第5 周時患乳硬塊消失，瘺管閉合；隨后2015 年他報道了28 例單用糖皮質(zhì)激素外用治療GLM 的回顧性單臂研究，平均治療療程8.2 周，在隨訪中所有患者都獲得了完全的臨床改善，均未出現(xiàn)任何副作用[3]。Cetin 等[4]報道，將124 例診斷為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的患者隨機分為單獨糖皮質(zhì)激素外用組、全身糖皮質(zhì)激素治療組和聯(lián)合治療組，研究結(jié)果顯示，三組的治療效果相似，雖然使用局部糖皮質(zhì)激素的治療時間較長，但由于沒有全身性的副作用，增加了患者對治療的依從性。由此可見，糖皮質(zhì)激素局部外用治療GLM 也是臨床可供選擇的治療方式。

GLM 屬中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇，是中醫(yī)藥治療乳腺疾病的優(yōu)勢病種之一。筆者查閱國內(nèi)中醫(yī)各家相關(guān)文獻報道，目前國內(nèi)中醫(yī)藥治療GLM 大體分為兩類：清消法和溫通法。劉勝[5]主張將消、托、補三者聯(lián)合運用治療GLM，其中“清消法”作為主旨貫穿疾病治療的始末，以清肝火、疏肝氣之法，使腫塊消散于無形。樓麗華[6]認為GLM 屬標陽本陰，當治以溫補和陽、散寒通滯，方用陽和湯加減。筆者認為，上述兩類治療大法在GLM 發(fā)展的不同階段各有優(yōu)勢，重在個體化辨治、隨證用藥。在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上配合外治法，如油膏外敷、藥線引流、拖線療法、火針烙法等，可進一步加快疾病痊愈。但由于需要聯(lián)合多種治療手段，一定程度上加重了患者的經(jīng)濟負擔和時間成本，患者依從性下降，最終不利于疾病的療效，出現(xiàn)反復發(fā)作等情況。

本例患者病理確診GLM，左乳腫塊伴紅腫疼痛，形體偏胖，舌淡紅，苔薄黃，脈滑，為痰濕化熱表現(xiàn)，故治療初期以清熱消脂、消癰通絡(luò)為主?；颊咄庠涸褂每股刂委熂爸兴巸?nèi)治2 個月，局部腫塊難以破潰和消散，兼見疲乏，故佐以補益氣血、通陽散結(jié)之品，以托助消。在中藥治療基礎(chǔ)上，筆者選用中強效糖皮質(zhì)激素乳膏外用，兼采中西醫(yī)治療之所長，患者依從性良好，局部無激素外用副作用，經(jīng)3個月治療后臨床療效確切。本文中西醫(yī)結(jié)合治療GLM 的個案報道仍有諸多不足之處，治療前后臨床資料收集尚不完善，無乳腺增強磁共振前后對照，后因患者離甬歸校難以隨訪觀察遠期效果。此文僅提供了一種治療GLM 的臨床診療思路和用藥體會，還需進一步前瞻性的臨床研究來驗證該治療方法的有效性，以期找到GLM 確切有效又操作簡便的綜合治療方案。