鄭 琪，劉菲菲，崔廣和（通訊作者）

（1濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 山東 濱州 256603）（2北京大學人民醫(yī)院超聲科 北京 100044）

維持性血液透析（Hemodialysis, HD）是終末期腎病患者臨床上最常用的腎臟替代治療方法，但易導致周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome, CTS）被認為是HD患者的主要并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)[1]，CTS在HD患者中的發(fā)病率遠遠高于普通人群，有較高致殘性，嚴重影響患者生活質量。本研究擬評估高頻超聲對HD患者CTS的診斷價值，與HD患者臨床和實驗室指標結合，以期發(fā)現(xiàn)一種新的檢測評估方法，能夠標準化、可重復對HD-CTS患者做出及時準確的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科2020年7月—2021年8月血液透析的患者80例，根據(jù)腕管綜合征臨床及肌電圖診斷分為CTS組和無CTS組，CTS組共21例，男12例，女9例，平均年齡（56.80±11.30）歲，平均透析時間（3.30±1.94）年，初次透析年齡（54.50±13.00）歲；無CTS組共59例，男36例，女23例，平均年齡（48.90±15.30）歲，平均透析時間（1.67±1.89）年，初次透析年齡（47.26±15.82）歲，兩組性別、初次透析年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：年齡＞18歲，規(guī)律透析＞2次/周，且透析時間＞6個月的終末期腎病患者。排除標準：頸神經(jīng)根病或多發(fā)性神經(jīng)??；嚴重手外傷或手術史；糖尿??；甲狀腺功能減退。符合CTS臨床診斷標準[2]的患者行肌電圖檢查，陽性則納入CTS組。記錄所有受檢者年齡、性別、身高、體重等一般信息，透析時長、血管通路類型、造瘺側等臨床信息以及血清肌酐、尿素、血紅蛋白等實驗室指標。

1.2 儀器與方法

采用邁瑞M9彩色多普勒超聲診斷儀，使用L14-6Ns探頭，探頭頻率為6.0 Hz～12.6 Hz。

患者坐位，掌心朝上，手指放松，選擇肌骨條件，腕部橫切顯示正中神經(jīng)短軸，包絡法測量前臂旋前方肌水平（約等于腕橫紋上方5 cm處）正中神經(jīng)橫截面積（CSA0）以及豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積（CSA1），計算WFR（CSA1/CSA0）；隨后，在腕管水平旋轉探頭90°獲得正中神經(jīng)長軸，切換至彩色多普勒模式，觀察正中神經(jīng)內有無血流信號，記錄存圖。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析軟件，計量資料比較采用t檢驗，以（±s）表示；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以率（%）表示。采用Spearman相關系數(shù)確定CSA1與實驗室檢查數(shù)據(jù)的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CTS組與無CTS組實驗室指標的比較

兩組實驗室檢查參數(shù)的比較見表1。兩組患者血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清電解質（鈉、鉀、鈣、磷）濃度以及甲狀旁腺素的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 CTS組與無CTS組實驗室指標的比較

2.2 正中神經(jīng)的超聲檢查結果

CTS組和無CTS組正中神經(jīng)CSA和腕臂比的比較見表2。CTS組CSA1、WFR較無CTS組增大，有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。CTS組正中神經(jīng)血流顯示率高于無CTS組，有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。

表2 CTS組與無CTS組在CSA1、WFR及血流方面的數(shù)據(jù)

2.3 CSA1與臨床、實驗室指標的相關性

CSA1與BMI、透析治療時間呈正相關（P＜0.05），與血清鈣、磷濃度以及透析前血尿酸、尿素氮、肌酐濃度呈負相關（P＜0.05），與血鈉、血鉀以及PTH無明顯相關性,見表3。

表3 CSA1與臨床及實驗室指標的相關性

3 討論

據(jù)報道，HD患者并發(fā)CTS的發(fā)生率為8%～31%[3]，其確切原因尚不明確，目前認為透析相關淀粉樣變是引起HD-CTS原因之一，透析患者由于β2微球蛋白存在錯誤折疊，轉化為淀粉樣纖維[3]，沉積在腕管周圍關節(jié)及滑膜組織內，使腕管內容物增加或者腕管內壓力增高，導致正中神經(jīng)受壓。CTS對患者日?；顒雍蜕钯|量產(chǎn)生嚴重影響，盡早診斷，及早干預治療，利于改善手功能，避免殘留手功能障礙。

CTS主要通過臨床及肌電圖診斷，超聲是重要輔助檢查。肌電圖能夠檢測神經(jīng)傳導速度，但假陰性率較高[4]，且有創(chuàng)、花費高，難以作為普篩工具在臨床應用。超聲能清楚顯示腕管內正中神經(jīng)走行、形態(tài)、面積、回聲以及神經(jīng)內血流狀況，研究報道[5]，豌豆骨水平處正中神經(jīng)CSA用于診斷CTS具有較高靈敏度及特異度。

本研究顯示，CSA1與透析治療時間存在正相關，隨透析治療時間增加，CSA1有增大的趨勢。分析二維超聲正中神經(jīng)圖像發(fā)現(xiàn)，透析治療時間較長的患者往往腕橫韌帶增厚，其深方正中神經(jīng)變扁平。Kopec等[6]的研究認為，透析治療的持續(xù)時間是腕管 綜合征有顯著統(tǒng)計學意義的危險因素。CSA1與BMI之間呈正相關，肥胖可能是HD-CTS發(fā)生的另一重要危險因素。

CTS患者腕管內正中神經(jīng)橫截面積增大，可能由于神經(jīng)壓力增加導致靜脈充血和神經(jīng)軸漿流動受限所致。另外，CTS組中正中神經(jīng)血流信號明顯多于無CTS組。慢性神經(jīng)壓迫常導致壓迫部位的神經(jīng)缺血，進而導致神經(jīng)的水腫和增粗。神經(jīng)內血流在檢測CTS過程中可以作為一個獨立預測因子，聯(lián)合應用二維超聲和血流，能夠提高診斷的敏感性[7]。

本研究中，CSA1與血清Ca、P濃度之間存在相關性，這可能由于HD患者體內鈣磷代謝水平紊亂造成的。HD患者中磷代謝紊亂可能對CTS的發(fā)生有一定影響。磷穩(wěn)態(tài)失調常導致血鈣代謝紊亂，造成骨外組織的鈣代謝產(chǎn)物的沉積，長期導致腕管內正中神經(jīng)受壓。HD患者CSA1與透析前血尿酸、尿素氮、肌酐濃度之間存在相關性，提示血清中尿酸、尿素氮以及肌酐的變化對淀粉樣物質的沉積可能有一定影響。

本研究存在以下幾個方面的局限性，首先，由于嚴格的排除標準，本研究樣本量較??；其次，本研究為橫斷面研究，不能通過時間進展判斷導致CTS的危險因素。

4 結論

超聲檢查對透析患者CTS的診斷有一定的診斷價值。透析治療時間增加是HD-CTS的危險因素，超聲可結合HD患者血清鈣、磷、尿酸、尿素氮以及肌酐濃度作為CTS診斷的重要輔助診斷指標。