李飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023)

方劑是在辨證審因、確定治法后，遵循組方原則，選擇適宜的藥物，明確用量，并酌定劑型、用法而成的藥物配伍組合[1]。古人借用君臣佐使以說(shuō)明方劑組成各藥物間的主次地位和相互關(guān)系，形成了解釋方劑的獨(dú)特模式并被廣泛應(yīng)用。目前對(duì)于君臣佐使理論內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)仍有一些分歧，如一些學(xué)者過(guò)分強(qiáng)調(diào)力大者謂君藥[2-3]。筆者認(rèn)為不妥，故辨章學(xué)術(shù)，考鏡源流，略陳己見(jiàn)。

1 方劑學(xué)領(lǐng)域君臣佐使之內(nèi)涵

1.1 君臣佐使來(lái)源

君臣佐使的記載最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《本經(jīng)》)和《內(nèi)經(jīng)》，《本經(jīng)》中有兩處提到君臣佐使，其一“上藥，一百二十種，為君，主養(yǎng)命以應(yīng)天，無(wú)毒，多服久服不傷人……中藥，一百二十種，為臣，主養(yǎng)性以應(yīng)人，無(wú)毒有毒，斟酌其宜……下藥，一百二十五種，為佐使，主治病以應(yīng)地，多毒，不可久服?！盵4]即以上中下三品論君臣佐使。其二“藥有君臣佐使，以相宣攝。合和者，宜用一君、二臣、五佐，又可一君、三臣、九佐使也?！盵4]此段與《內(nèi)經(jīng)》中“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”[5]極其相似，都是用君臣佐使的藥物數(shù)量來(lái)說(shuō)明方劑的大小結(jié)構(gòu)。此外，《內(nèi)經(jīng)》尚有“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也?！盵5]即以君藥和臣藥的數(shù)量來(lái)劃分方劑之奇偶。當(dāng)然，我們最熟悉和影響最大的是《內(nèi)經(jīng)》中：“方制君臣何謂也？岐伯曰：主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上中下三品之謂也?！盵5]此處以藥物在方劑中的作用分君臣佐使，是目前我們應(yīng)用君臣佐使來(lái)分析、解釋和創(chuàng)制方劑的理論來(lái)源。這里還特別強(qiáng)調(diào)了“非上中下三品之謂也”，表明應(yīng)與《本經(jīng)》以“上中下三品”論單味藥的君臣佐使以示區(qū)別。筆者認(rèn)為此處還有一層深意，即不可以藥物的毒性、優(yōu)劣、貴賤而劃分君臣佐使，各品根據(jù)病機(jī)和治法的需要，皆可被選用為君臣佐使。《本草發(fā)明》云：“茍善用之，雖烏、附下品，可收回天之功；用之弗當(dāng)，則上品如參、芪，亦能傷人。丹砂、玉屑，品極貴也，服之者多遇毒，又何必拘此三品為君、為臣、佐使之別哉！”[6]

1.2 君臣佐使名實(shí)辨

方劑的君臣佐使，借用古代社會(huì)中的國(guó)家組織形式來(lái)類(lèi)比方劑中藥物的主次、從屬及其相互關(guān)系，以說(shuō)明方劑中藥物是有系統(tǒng)、有規(guī)律的組合，而不是雜亂無(wú)章的堆砌。當(dāng)然，這種借用并不完全等同于帝王時(shí)代國(guó)家組織的概念，如《管子·君臣下》所云：“是故有道之君者執(zhí)本，相執(zhí)要，大夫執(zhí)法，以牧其群臣。群臣盡智竭力以役其上”[7]，此種借用和類(lèi)比也不僅見(jiàn)于方劑學(xué)，如《李漁隨筆》云：“肉雖多，不使勝食氣。此即調(diào)劑君臣之法。肉與食較，則食為君而肉為臣；姜、醬與肉較，則又肉為君而姜、醬為臣矣。雖有好與不好之分，然君臣之位，不可亂也。他物類(lèi)是。”[8]

2 “主病之謂君”與“力大者為君”之辨

在繼承《內(nèi)經(jīng)》君臣佐使理論的基礎(chǔ)上，金代張?jiān)靥岢觥傲Υ笳邽榫?，并在《醫(yī)學(xué)啟源·用藥各定分兩》中指出“為君最多，臣次之，佐使又次之。藥之于證，所主停者，則各等分也?！盵9]元代李東垣亦持此論，《脾胃論》曰：“一法，力大者為君”[10]，“君藥分量最多，臣藥次之，使藥又次之，不可令臣過(guò)于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣”[10]。由此，產(chǎn)生了“力大者為君”的命題。

關(guān)于“主病之謂君”與“力大者為君”二者之間的關(guān)系，過(guò)去的方劑學(xué)教材和參考書(shū)中由于沒(méi)有解釋清楚，因此產(chǎn)生了歧義。應(yīng)該說(shuō)，二者之間的關(guān)系并非對(duì)立，也不是分離的，而是相互補(bǔ)充的。“主病之謂君”是前提，而張、李二位鑒于仲景方有不少方劑中主病的藥物不止一味，也有二味或三味的，這樣以何藥為君？有時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同的看法，而提出“力大者為君”后，這個(gè)問(wèn)題就很好地得到了解決。例如，解表劑麻黃湯中的麻黃與桂枝，桂枝湯中的桂枝與生姜，小青龍湯中的麻黃、桂枝與細(xì)辛，大青龍湯中的麻黃、桂枝與生姜；清熱劑白虎湯中的石膏與知母，竹葉石膏湯中的竹葉與石膏；瀉下劑大承氣湯、調(diào)胃承氣湯中的大黃與芒硝；溫里劑四逆湯中的附子與干姜等。這里就提出了方劑中功效和主治相近的幾味藥，何者為君的問(wèn)題，區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是“力大者為君”。這樣就明確了“力大者為君”，是“主病之謂君”的補(bǔ)充。

如果離開(kāi)了“主病之謂君”這個(gè)前提，僅根據(jù)方中藥量大小判定君藥難免會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論，出現(xiàn)諸如小青龍湯中以干姜為君藥，大承氣湯中以厚樸為君藥，大黃附子湯中以附子為君藥，腎氣丸中以地黃為君藥等誤判。所以，王綿之老師說(shuō)：“并不是方中藥量最大的就是君藥。因?yàn)樗幬锉旧碛休p重緩急之別，只是你在作為君藥來(lái)用的時(shí)候，必須是在這一個(gè)藥的常用量的范圍內(nèi)，量是比較大的?！盵11]

再者，方劑學(xué)教材各論中每章的定義一般表述為“解表劑，是以解表藥為主”“瀉下劑，是以瀉下藥為主”“溫里劑，是以溫里藥為主”“補(bǔ)益劑，是以補(bǔ)益藥為主”等等。反之，如果屬于解表劑的小青龍湯，以溫里藥干姜為君；瀉下劑的大承氣湯，以行氣藥厚樸為君；和解劑中治痞證的半夏瀉心湯以半夏為君，補(bǔ)益劑中補(bǔ)陽(yáng)的腎氣丸以補(bǔ)陰藥地黃為君。這樣每章的定義和該章中對(duì)方劑的解釋就不一致了，前后矛盾。

另外，仲景經(jīng)方的配伍是很?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)?，治療?yáng)明腑證(熱實(shí)證)的三承氣湯，均用大黃，并以之為君，但調(diào)胃承氣湯中就沒(méi)有厚樸，所以名曰承氣，就非簡(jiǎn)單以行氣所能解釋。承，《辭?！纷鞣?，順承解。瀉下燥屎，腸道得以疏通、順承，故名承氣?！秱畞?lái)蘇集》曰：“承者，順也。順之則和?！盵12]《傷寒論》曰：“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，……慎不可攻也”[13]。攻，當(dāng)然首選號(hào)稱(chēng)“將軍”的大黃，這對(duì)臨床很有指導(dǎo)意義。臨床上對(duì)急腹癥腸梗阻的診療，以及腹部手術(shù)后的觀察，是否有矢氣是很重要的一個(gè)診療指標(biāo)。前者有矢氣，表示為不完全性腸梗阻，可用大承氣湯峻下；后者表明手術(shù)后沒(méi)有腸梗阻。

再如《傷寒論》的理中丸，藥用干姜、人參、炙甘草、白術(shù)各三兩組成，治療“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，……寒多不用水者”[13]，以及“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之”[13]，說(shuō)明理中丸主治的脾胃虛寒，是以胃寒為主，脾虛次之，故以干姜溫里為君，配合人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣扶正。而《金匱要略》胸痹心痛篇的人參湯，所用藥物和用量與理中丸同，主治“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”[14]的虛寒證而以氣虛為主，兼有寒證，故用藥以人參為君，配伍白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣養(yǎng)心，干姜溫里祛寒。以上二方，藥物和用量均同，由于主治虛寒證的虛與寒的主次有別，前者以寒為主，后者以虛為主，所以，君臣佐使的主次從屬地位就不一樣，連方劑的名稱(chēng)也變更了，一名理中丸(湯)，一名人參湯。這是仲景經(jīng)典方給我們示范的一個(gè)例證。

又如，汪昂在《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》解釋六味地黃丸的結(jié)構(gòu)時(shí)謂：“血虛陰衰，熟地為君；精滑頭昏，山茱為君；小便或多或少、或赤或白，茯苓為君；小便淋漓，澤瀉為君；心虛火盛，及有瘀血，丹皮為君；脾胃虛弱，皮膚干澀，山藥為君。”[15]此處汪氏以病機(jī)和證候需要為導(dǎo)向，提出六味地黃丸中的六味藥在不同情況下都可作君藥，體現(xiàn)了其對(duì)“主病之謂君”的深刻認(rèn)識(shí)與把握。同時(shí)也表明，君臣佐使理論不是機(jī)械的、盲目的，而是靈活的、有規(guī)律的、有針對(duì)性的。

此外，對(duì)前代醫(yī)家的論述，我們也要認(rèn)真加以分析，提出自己的見(jiàn)解。如清代著名醫(yī)家柯琴論五瀉心湯指出：“然五方中諸藥味數(shù)分兩，各有進(jìn)退加減，獨(dú)黃連定而不移者，以其苦先入心，中空外堅(jiān)，能疏通諸藥之寒熱，故為瀉心之主劑”[12]。這是對(duì)五瀉心湯進(jìn)行分析比較后得出黃連為瀉心之主劑。邏輯思維明晰，總結(jié)得很好。但對(duì)大、小承氣湯的論述時(shí)則說(shuō)：“湯分大小，有二義焉：厚樸倍大黃，是氣藥為君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也。大黃倍厚樸，是氣藥為臣，味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也?！盵12]這完全以方中藥物用量大小作為區(qū)分君臣的標(biāo)準(zhǔn)，則未免有失偏頗。所以，對(duì)前賢論述應(yīng)擇善而從，傳承精華。

方劑中藥物配伍的主次，對(duì)療效也是很有影響的。例如大黃附子湯治療慢性腎功能減退，以大黃配附子、枳實(shí)、土茯苓、粉萆薢、石韋、穿山龍、黃芩等灌腸或內(nèi)服，對(duì)尿素氮、肌酐、尿素等指標(biāo)均有顯著的降低作用。朱良春教授曾說(shuō)過(guò)：“大黃對(duì)多種原因所致的急慢性腎衰竭、尿毒癥，均有良效”[16]。說(shuō)明大黃附子湯以大黃為君，配伍附子溫壯腎陽(yáng)，再結(jié)合補(bǔ)腎、利濕、清熱、活血等藥，對(duì)慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病引起的腎功能減退，確有療效。

又如半夏瀉心湯對(duì)痞證(慢性胃炎等)的治療，至今仍對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。痞證多見(jiàn)于胃熱脾寒，寒熱錯(cuò)雜，因此用藥也是清熱瀉火與溫里祛寒結(jié)合應(yīng)用。臨床表現(xiàn)既有反酸，噯氣，胸脘痞脹灼痛，舌紅苔黃；又有脘痞畏寒，不能飲冷，甚者便溏，舌苔白膩或黃膩。由于胃主納谷，脾主運(yùn)化。胃為陽(yáng)土，喜涼而惡熱；脾為陰土，喜溫而惡寒。故脾胃病證，臨床多見(jiàn)寒熱夾雜，用藥也多溫清兼施。由于痞證以里熱為主，因此清熱瀉火的黃連、黃芩常作為方中主病的藥物。現(xiàn)代臨床常加用清熱解毒、清熱涼血的藥物，如青黛、梔子、辣蓼、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、大青葉、丹參、赤芍之類(lèi)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，方劑中的君藥，是針對(duì)主病、主證起主要治療作用的藥物，而臣藥是輔助君藥治療主病、主證的藥物，二者的區(qū)別是根據(jù)藥力(包括藥性、藥量等)大小決定的。使藥是方劑中具有引經(jīng)與調(diào)和作用的藥物。至于佐藥，《內(nèi)經(jīng)》中未曾明確定義，但有“君臣佐使”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”之說(shuō)，表明佐藥在方中占有的藥物較多。這樣在文字上雖未說(shuō)明，但其內(nèi)涵已經(jīng)非常明顯了。即是說(shuō)分析一個(gè)方劑，除了君、臣藥和使藥之外，余下的部分都是佐藥。例如小青龍湯中除麻黃、桂枝、甘草外，芍藥、半夏、細(xì)辛、干姜、五味子等，均屬佐藥。其中細(xì)辛發(fā)散內(nèi)外之寒，既是臣藥也是佐藥。大青龍湯中除麻黃、桂枝、甘草外，杏仁、生姜、大棗、石膏俱為佐藥。

學(xué)習(xí)與分析方劑，最主要的是研究藥物配伍的“知其然”以及“知其所以然”，麻黃湯與小青龍湯、大青龍湯均用麻黃、桂枝、甘草，但麻黃湯中用杏仁，小青龍湯中不用杏仁，而用芍藥、細(xì)辛、干姜、半夏、五味子，為什么呢？大青龍湯中除麻黃、桂枝、杏仁、甘草外，又加生姜、大棗、石膏，又是為什么？研究這些加減取舍之道，就是探索仲景用藥的規(guī)律。