彭麗蓉，彭海燕

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

原發(fā)性喉癌是原發(fā)部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細胞癌最為常見，其發(fā)病率居于頭頸部惡性腫瘤第3位[1]。早期原發(fā)性喉癌首選手術(shù)治療，根治性全喉切除術(shù)能明顯提高患者的生存率，但是約有10.53%的喉癌術(shù)后患者會出現(xiàn)咽瘺[2]，嚴重影響患者術(shù)后功能恢復、生活質(zhì)量。

劉沈林教授是首批全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作四十余年。劉教授認為喉癌術(shù)后出現(xiàn)咽瘺并發(fā)癥的病因病機為局部器官缺失，肺氣受損，癌毒傷正，肺脾兩虛，主張采用培土生金，扶正解毒的治則治法，臨床取得較好的療效，本人師從劉教授，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

喉癌屬于中醫(yī)學“癌病”范疇。中醫(yī)藏象學理論為臨床上認識喉癌及其并發(fā)癥的病因病機提供了理論基礎(chǔ)，如《素問·太陰陽明論》云：“喉主天氣”[3]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“天氣通于肺”[3]，《醫(yī)貫》中言:“喉下為肺，兩葉白瑩，謂之華蓋，以復諸臟”[4]，又如《普濟方·咽喉門》中有云：“夫咽喉者，生于肺胃之氣也”[5]?；谝陨险J識，劉教授指出，喉癌病變發(fā)生部位在喉，但其臟腑病位在肺，當首先從肺的生理病理特點來分析探討喉癌及其術(shù)后出現(xiàn)咽瘺并發(fā)癥的病因病機。肺居胸中，主氣，司呼吸，上通咽喉，喉為肺之門戶，若喉被破壞，猶如不閉門戶，極易受外邪侵襲。外來邪毒，由喉部侵入襲肺，閉阻肺氣，使其宣發(fā)肅降功能失常，一方面不能呼出濁氣、排出汗液與廢物，則體內(nèi)邪毒積聚，化生癌毒；另一方面不能吸入清氣，下納于腎，使元氣不充，臟腑失養(yǎng)。經(jīng)歷手術(shù)以后，創(chuàng)傷出血，氣血耗傷，正虛易受邪侵，且血出脈外即為瘀血，局部血瘀氣滯，新血不生，造成傷口久久不能愈合，反復出現(xiàn)感染，發(fā)生咽瘺。

由此劉教授總結(jié)本病患者的病機特點為肺氣虧虛，癌毒內(nèi)留，血瘀氣滯。隨著病程的進展，臟腑相傳，子盜母氣，肺病及脾，導致肺脾兩虛；邪氣積聚，氣郁化火，瘀熱交結(jié)，化生癌毒。從而產(chǎn)生惡性循環(huán)，正愈虛而邪愈盛，邪愈盛而正愈虛，機體免疫力下降則不僅咽瘺難以愈合，而且腫瘤易于復發(fā)轉(zhuǎn)移，預后不佳。因此病位重點在肺與脾，邪阻于肺，肺失宣肅，氣道不利，分泌物不能及時順利排出，呼吸與發(fā)音功能受到影響；脾失健運，痰濕內(nèi)生，貯痰于肺，痰阻氣滯，不斷加重氣道阻塞，無形之邪附著于有形之邪，化生癌毒，增加了腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險。病理性質(zhì)特點為初期正虛以肺脾氣虛為主，邪實表現(xiàn)為痰濕、瘀血、氣滯夾雜；中期可見氣陰兩虛，邪實積聚化生癌毒；若病情遷延加重，出現(xiàn)正愈虛而邪愈盛的惡性循環(huán)，則后期正氣大虛，肺、脾、腎俱虛，氣血俱損，癌毒擴散全身。

2 治則治法

劉教授通過長期的臨床實踐體會到，配合中醫(yī)藥治療能更加迅速有效地緩解本病患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，亦有助于預防腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。劉教授提出要從整體觀念出發(fā)，重視臟腑之間的相互關(guān)系，虛則補其母，并且遵循標本兼顧的治療原則，把握好扶正與祛邪的力量偏重，具體治法則根據(jù)病程不同、患者體質(zhì)情況，通過辨病與辨證相結(jié)合而制定。

2.1 清肺解毒，祛邪消腫

喉居高位，與肺氣相通，邪氣積聚于氣道，患者癥狀多見咳嗽聲粗，呼吸不利，胸悶氣短，局部分泌物多而穢濁，手術(shù)傷口紅腫疼痛，不易愈合，頸部牽掣不適，口干欲飲，進食困難，便秘尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦有力等，此時邪氣偏盛，急則治其標，當先行治肺，以清肺解毒為主，使邪去正安。肺居上焦，劉教授主張仿“治上焦如羽，非輕不舉”[6]之意，方選銀翹散、瀉白散為基礎(chǔ)加減。銀翹散為清代吳鞠通創(chuàng)制，方中金銀花氣味芳香，能清熱解毒而不苦遏；連翹則不僅能清熱解毒，亦有散結(jié)消腫、治惡瘡之功；薄荷芳香，既善利咽，亦有疏肝解郁之功；牛蒡子專入肺經(jīng)，有宣肺利咽、消散腫毒之功；桔梗、甘草清熱解毒利咽為佐；竹葉、蘆根清熱除煩，生津止渴為使；全方所選藥物輕靈宣透，透泄散邪而不郁遏。瀉白散出自宋代錢乙《小兒藥證直訣》，明代醫(yī)家吳昆評論此方：“桑白皮味甘而辛，甘能固元氣之不足，辛能瀉肺氣之有余；佐以地骨之瀉腎者，實則瀉其子也；佐以甘草之健脾者，虛則補其母也”[7]，全方藥少量輕，亦合“治上焦如羽”之意。

2.2 脾胃兼養(yǎng)，培土生金

針對病程較長、高齡、營養(yǎng)狀況差、合并基礎(chǔ)疾病多、局部傷口修復緩慢的患者，癥狀多見手術(shù)創(chuàng)面隱痛不適，發(fā)聲無力，面色少華，神疲倦怠，食欲不振，咽干不適，夜寐不安，氣短自汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，或見剝苔，脈細弱。劉教授指出此時正虛為主，肺脾兩虛，當遵循虛則補其母的原則，采取培土生金法，意在扶正祛邪。在治法上劉教授強調(diào)要脾胃同治，即“培土”是脾胃兼養(yǎng)，不僅是健脾益氣，還要養(yǎng)護胃陰，使納運結(jié)合、燥濕相濟，中焦升降有序，上下交通順暢，恢復并保持全身陰陽氣血調(diào)和。劉教授主張補脾以參苓白術(shù)散為基本方，本方出自《太平惠民和劑局方》，全方溫而不燥，藥力平和，以人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾；山藥、蓮子既為藥食兩用之品，又能兼顧養(yǎng)心潤肺；薏苡仁、桔梗均有化痰消癰散結(jié)之功。全方以益氣補脾之品配伍滲濕止瀉藥物，虛實并治，補而不滯，桔梗兼為使藥，可載諸藥上行入肺，直達病所而起效。劉教授特別指出，本病患者由于局部分泌物多、反復感染，大量津液凝聚為痰，不能發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤機體的作用，陰虛不制陽則虛熱內(nèi)生，再損津液，胃為陽土，喜潤惡燥，故在治療中不僅要保護胃氣，還要重視養(yǎng)護胃陰，一方面用藥時當避免過于溫燥；另一方面推薦合用沙參麥冬湯，方中以沙參、麥冬共為君藥，沙參有南沙參、北沙參之分，南沙參質(zhì)地稀疏而善于潤肺、清肺，北沙參質(zhì)地致密而善于益胃生津，劉教授主張二藥可等量配伍同用；麥冬為先入胃經(jīng)，再入肺經(jīng)，如《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽”[8]。通過脾胃兼養(yǎng)，有利于促進運化，補益后天之本，使氣血生化有源，臟腑組織得養(yǎng)，正勝而有力驅(qū)邪，從根本上預防癌癥復發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.3 隨證加減，內(nèi)外同治

在確立基本用方的基礎(chǔ)上，劉教授還強調(diào)要隨證靈活加減，如發(fā)熱、局部腫脹疼痛明顯者，主張加用僵蠶、蟬蛻等蟲類藥物，取其善行易于到達病所的特點，以加強搜風剔邪之力。僵蠶為節(jié)肢動物門昆蟲綱鱗翅目蠶蛾科昆蟲家蠶幼蟲感染白僵菌而致死的干燥全蟲，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為中品，性味咸辛平，既能散風熱，又能化痰散結(jié)。有學者從僵蠶中提取了2種多糖組分，實驗證實對肝癌、乳腺癌、宮頸癌細胞均有抑制作用，初步證實其抗癌作用與誘導癌細胞凋亡有關(guān)[9]。蟬本為喜鳴之蟲，其音清亮，蟬蛻為其幼蟲羽化時脫落的皮殼，質(zhì)輕而上浮，其升散之力可領(lǐng)諸藥直達于喉而使諸藥更好地發(fā)揮療效，實驗研究顯示蟬蛻與連翹共用，具有解熱、抗炎和抗自由基損傷等作用，其作用機制可能是通過降低血清中IL-1β等促炎癥細胞因子的含量，間接降低體溫；通過降低NO等自由基的含量，來減少發(fā)熱對機體的損傷[10]。

如患者傷口破損較甚，久久不能愈合，劉教授主張仿照《雞峰普濟方》中記載的白蘞散之意加用白蘞、白及等品以促進肌肉生長。其中白蘞具有清熱解毒、消癰散結(jié)、斂瘡生肌等功效，有學者采用生物活性追蹤指導分離的方法，從白蘞中分離出沒食子酸、齊墩果酸、白藜蘆醇等成分，均具有較強的抗腫瘤活性[11]。白及能入肺止血，生肌治瘡，有研究結(jié)果顯示白及地上部分醇提物能顯著地抑制腫瘤生長，還能調(diào)節(jié)機體生理狀況，改善生存質(zhì)量，對機體的免疫功能起到一定的保護作用[12]。

另外，針對咽瘺之癥，劉教授強調(diào)內(nèi)外同治，在內(nèi)服湯藥基礎(chǔ)上配合外用藥物治療，選取本院院內(nèi)制劑瘡靈液、養(yǎng)陰生肌散外敷，能直達病所發(fā)揮斂瘡生肌的作用，促進局部傷口較快較好地愈合，使患者能盡早使用人工電子喉輔助發(fā)音?；颊呔植垦石浻虾?，局部滲液即明顯減少，外觀上得到改觀，自信心增強，使用電子喉以后更能較順利地與他人交流，能夠更好地與醫(yī)生積極配合進行后續(xù)治療。

3 驗案舉例

患者馬某，男，64歲，2019年5月25日初診?；颊?019年3月20日在外院行全喉切除術(shù)，診斷為貫聲門型喉癌(T3N0M0)，術(shù)后出現(xiàn)咽瘺，影響后續(xù)治療。患者既往有喉部息肉摘除史，有10余年飲酒史及長期吸煙史，每日吸煙20支以上。就診時可見頸部較大面積皮膚發(fā)紅，局部腫脹，影響頸部活動，喉腔缺損，傷口處不停有分泌物滲出，需要家屬幫助清理，患者情緒低落，易怒焦躁，口干欲飲，動則易汗，胸悶氣短，食欲一般，有時頭痛耳鳴，睡眠不安。舌質(zhì)紅，舌面少津，中有較深裂紋，苔黃，脈弦。診斷：喉癌，辨證屬熱毒傷津，肺氣受損，失于宣肅。治法擬清熱解毒，散結(jié)消腫，宣降肺氣。處方：金銀花15 g，連翹15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，南沙參15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，白蘞10 g，夏枯草10 g，大貝母10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。局部傷口周圍予瘡靈液合養(yǎng)陰生肌散外敷，每日1次。

二診：2019年6月19日?；颊咴V服上藥后局部分泌物減少，咳嗽、咯痰減少，飲食、二便基本正常，查其傷口周圍紅腫已經(jīng)消退，喉腔缺損處滲出物亦明顯減少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。前方基礎(chǔ)上加白及10 g，五味子6 g，繼予14劑口服，1月以后患者咽瘺愈合，得以順利使用電子喉。后患者定期復診，至今病情穩(wěn)定。

按：此患者因腫瘤較大行全喉切除術(shù)，局部組織器官形態(tài)改變，合并咽瘺，反復伴發(fā)呼吸道感染，局部腫脹疼痛，情緒焦躁。在辨證時抓住其口干欲飲、動則易汗的癥狀特點，以及其舌象表現(xiàn)為舌紅少津、苔黃，辨證屬熱毒內(nèi)盛，脈弦提示邪氣郁滯，正氣尚強，根據(jù)急則治其標的原則，先以清解熱毒為法，考慮其病位在上，方選銀翹散、瀉白散為基本方加減，方中以金銀花、連翹同為君藥，取其辛涼輕宣，透泄散邪，清熱解毒，意在使邪從上宣散外透，不致苦遏內(nèi)傳；桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱；夏枯草清肝瀉火，散結(jié)消腫，以上共為臣藥。大貝母、桔?；道?，僵蠶清熱散結(jié)，蟬蛻宣散利咽，以上共為佐藥，增強消散有形之邪力量，使無形熱毒無以附著積聚。甘草調(diào)和諸藥為使。同時采取中藥外用敷貼，內(nèi)外合治，增強療效，促進咽瘺愈合，使外來毒邪難以入里為患，有利于預防局部感染。二診時患者癥狀明顯減輕，邪氣逐漸消散，故加白及增強斂瘡生肌的功效，五味子益氣生津，收斂肺氣，意在增強扶正之力，提高全身抗病能力，有利于預防腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。