孫雪梅，張蒙，毛晨晗，董其美，王新東，

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)是糖尿病的并發(fā)癥之一，發(fā)病隱匿而易被忽視，高糖損傷心臟自主神經(jīng)而引起交感-迷走神經(jīng)失衡，從而導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)信號(hào)異常和心臟電生理學(xué)的不同步性增加[1-2]，可引發(fā)無痛性心肌梗死、致命性心律失常、心源性猝死[3]。迄今為止，DCAN確切的促發(fā)和調(diào)控機(jī)制仍不完全清楚，臨床以對(duì)癥治療為主，多在有效控制血糖的基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑和β受體阻滯劑等。神經(jīng)病變的辨治是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，但目前對(duì)DCAN的中醫(yī)病機(jī)和治法的認(rèn)識(shí)缺乏共識(shí)，療效參差不一。董其美主任中醫(yī)師是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名老中醫(yī)專家傳承工作指導(dǎo)老師，基于DCAN臨證心悸、多汗、乏力、頭暈等證候特點(diǎn)和汗為心之液等理論，提出辨汗而治及以調(diào)為基、以味統(tǒng)方、酸苦調(diào)斂的辨治思想，并以此為指導(dǎo)遣方用藥，取得了較好的臨床療效。

1 倡心胃火熾、胃強(qiáng)脾弱、營衛(wèi)失和之病機(jī)

DCAN患者臨證多表現(xiàn)為多汗、心悸、乏力、頭暈甚則卒厥、能食而易饑易脹、寒熱反常、手足麻木，結(jié)合糖尿病陰虛為本、燥熱為標(biāo)的傳統(tǒng)病機(jī)認(rèn)識(shí)，以及《素問·宣明五氣論》所謂“五臟化液，心為汗”[4]等經(jīng)典理論，提出其核心病機(jī)為心胃火熾，胃強(qiáng)脾弱，營衛(wèi)失和，心神擾動(dòng)；火是核心病機(jī)證素。糖尿病進(jìn)展到合并DCAN階段，往往有多年的糖尿病病史，此階段燥熱和火的病機(jī)內(nèi)涵除胃火、腎陰虧虛之火外，氣虛之火和心火也是關(guān)鍵證素。氣虛之火據(jù)李東垣之說屬陰火，眾多學(xué)者也認(rèn)為陰火是糖尿病的重要病機(jī)[5]。陰火產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)乃脾虛，臨證糖尿病患者多見脾虛而形體肥胖、舌胖大邊有齒痕之象。心脾相關(guān)，心腎水火既濟(jì)，陰火、腎陰虧虛之火的存在可傳變、加重心火，如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云“元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，……火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一立”[6]，心火重而心氣耗?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提出:“消渴一證古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而及于上下”[7]，飲食不節(jié)損傷脾胃，胃強(qiáng)脾弱，胃火及于上則助心火耗心氣，及于下則耗腎水；腎水匱竭，則無以制心火，心火愈熾，一可擾動(dòng)心神，二則耗傷氣陰，三則迫汗外出，終致心用失司、心體失養(yǎng)，發(fā)為悸、煩、汗、厥、不寐等心病之證。

DCAN主證心悸之病機(jī)包括虛實(shí)兩端。一方面，消渴日久，內(nèi)火燥熱耗傷陰液，心陰不足；脾虛氣血生化乏源而心氣虧虛，心之氣陰不足、心失所養(yǎng)而發(fā)為悸。另一方面，心胃之火、陰火、陰虛之火等火邪擾動(dòng)心神而發(fā)心悸難安。且心主藏神，心失所養(yǎng)則神無所附，致心神脫散不能收藏而浮越于外，發(fā)為厥脫等重癥，此為“心藏神”功能的失職，故而遣方時(shí)除補(bǔ)心氣、養(yǎng)心陰、清火邪外，須佐酸斂之品以收斂心神、固藏心氣。

據(jù)《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”[4]，《素問·舉痛論》曰：“炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄”[4]，《難經(jīng)集注》云：“心者，營衛(wèi)之本”[8]，營行脈中、衛(wèi)行脈外，受心主血脈調(diào)節(jié)，DCAN病理性汗出是心之體用功能失調(diào)的表現(xiàn)，亦屬陰陽失衡、營衛(wèi)失調(diào)，正如《臨證指南醫(yī)案·汗證》所謂：“心陽虛，不能衛(wèi)外而固，則外傷而自汗?！盵9]《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)第十八》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會(huì)?！盵10]營氣、衛(wèi)氣來源于脾胃運(yùn)化所產(chǎn)生的水谷精微。糖尿病患者脾虛運(yùn)化失司，衛(wèi)氣生化乏源，衛(wèi)外的陽氣虛弱，失去外固之力，衛(wèi)弱營強(qiáng)，汗液自行溢出，并?？深净几腥拘约膊《灰子?如糖尿病肢端感染、結(jié)核、皮膚感染等)?！鹅`樞·邪客第七十一》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，……衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間而不休者也?！盵10]營衛(wèi)不調(diào)，氣血不能達(dá)于四末，故DCAN患者?？刹⒁娝闹槟?，此皆為營衛(wèi)不調(diào)之機(jī)。

綜上，DCAN病位在心，與脾胃和腎息息相關(guān)。其病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，一方面，心火胃火內(nèi)熾，心陰腎陰暗耗，水火失濟(jì)，神機(jī)擾動(dòng)，心神失養(yǎng)或心神耗散；另一方面，胃強(qiáng)脾弱，清濁升降失司，營衛(wèi)失和，衛(wèi)弱營強(qiáng)。以上虛實(shí)病機(jī)證素相合，發(fā)為悸、汗、乏、麻、暈、厥等證。

2 立以調(diào)為基、以味統(tǒng)方、酸苦調(diào)斂之法則

基于以上病機(jī)認(rèn)識(shí)，確立了以調(diào)為基、以味統(tǒng)方的辨證思想，以酸苦調(diào)斂法治療DCAN?！耙晕督y(tǒng)方”乃以藥物性味作為遣方選藥挈領(lǐng)之意。以“苦”瀉心火、助腎水，以“酸”斂汗津、斂心神、助肝體，與消渴之甘合而化陰津，佐以“辛”通陽氣、通經(jīng)脈，與“苦”合而調(diào)升降，調(diào)和營衛(wèi)，燮理陰陽，此乃DCAN“酸苦調(diào)斂”治法之內(nèi)涵?！皵俊闭?，斂表之汗，斂心之神；“調(diào)”者，辛開苦降而調(diào)氣機(jī)，調(diào)水火之升降，調(diào)和營衛(wèi)之寓也。

DCAN在標(biāo)為伏火囂張之陽強(qiáng)之病，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”[4]，故以酸苦之法調(diào)和陽強(qiáng)之患，使之陰平陽秘。心火過亢擾動(dòng)心神則病悸，所以治DCAN之悸須制心火之亢?？辔稙樾闹w味和腎之用味，苦能瀉心和補(bǔ)腎，用苦來助腎水滅心火，一味而起兩用。酸是肺的用味和肝的體味，且酸還是心的化味，能制心之過用，心火生發(fā)過旺可用酸味藥斂降；酸性藥物亦可收斂心神、固藏心氣，使心藏神之功能恢復(fù)正常；酸味還可制辛味藥之過。因此，苦酸相合可除妄生的心胃之火而治煩悸、不寐，契合DCAN的病機(jī)。張仲景創(chuàng)制了黃連阿膠湯、黃芩湯、烏梅丸等酸苦泄熱的代表方劑，首次將酸苦治法用于治療臨床疾病。至清代，酸苦治法得到真正的宣揚(yáng)，葉天士將其廣泛用于臨床各種病證中，在《眉?jí)厶梅桨高x存》《臨證指南醫(yī)案》《葉天士醫(yī)案》中明言的“酸苦”或“酸苦泄熱”者共23案[11]。

DCAN在表又為衛(wèi)弱營強(qiáng)之營衛(wèi)不和之態(tài)，表現(xiàn)為神經(jīng)調(diào)節(jié)異常多見的多汗癥狀?！峨y經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”[12]。調(diào)和營衛(wèi)法的經(jīng)典方劑桂枝湯治療早搏等心悸病每獲良效[13]。《傷寒論》曰：“病常自汗出，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和，故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯?！盵14]脾胃為營衛(wèi)之源，脾胃虛弱亦為糖尿病發(fā)病之基，營衛(wèi)為脾胃之標(biāo)，有一分表證，便有一分胃氣外固于表。故而，調(diào)和營衛(wèi)必當(dāng)調(diào)補(bǔ)中焦、補(bǔ)益脾氣，如《景岳全書·盜汗》所論“然汗之根本，由于營氣；汗之啟閉，由于衛(wèi)氣?！蠖贾魏怪?，當(dāng)以益氣為主，但使陽氣外固，則陰液內(nèi)藏，而汗自止矣”[15]。酸性藥物具有收斂之性，可斂汗、斂陰，常用于多汗之癥。同時(shí)可增強(qiáng)衛(wèi)氣衛(wèi)外之力，從而調(diào)和衛(wèi)弱營強(qiáng)之態(tài)。

3 宗連梅湯合黃芪桂枝五物湯之方意

連梅湯出自《溫病條辨》，功效為酸苦泄熱、養(yǎng)陰生津；黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，功效為益氣溫經(jīng)、和血通痹，以連梅湯合黃芪桂枝五物湯化裁為基礎(chǔ)方治療DCAN，臨床療效肯定。桂枝湯為治療DCAN的常用方劑[16]，黃芪桂枝五物湯由桂枝湯減甘草加黃芪而成。黃芪，味甘，補(bǔ)氣升陽，固表止汗；桂枝，味辛甘，溫經(jīng)通脈，助陽化氣；白芍，味酸，微寒，為酸寒之代表之品，斂陰止汗，養(yǎng)陰平肝柔肝，又可收斂心火，并制桂枝之辛散。合連梅湯之黃連，苦味入心而清心，苦寒以制火瀉火，直折心胃之火；同時(shí)，苦降之黃連配桂枝之辛通，“一升一降，一苦一辛”，又寓辛開苦降之意，解散體內(nèi)之郁火伏火，正如《臨證指南醫(yī)案》所論“微苦以清降，微辛以宣通”[9]，辛苦合用則苦寒能清熱除濕，辛通能開氣泄?jié)?。重用酸味藥烏梅，與白芍相合而加強(qiáng)斂陰止汗之功，又可生津止渴?！端幮再x》謂其：“可升可降，陰也”[17]，《本草經(jīng)疏》謂：“經(jīng)曰：熱傷氣。邪客于胸中，則氣上逆而煩滿，心為之不安。烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣，除熱煩滿，及安心也?！猛倏诟烧?，虛火上炎，津液不足也。酸能斂虛火，化津液?！盵18]烏梅與黃連相配，如《溫病條辨》所述：“腎主五液而惡燥，暑先入心，助心火獨(dú)亢于上，腎液不供，故消渴也。再心與腎均為少陰，主火，暑為火邪，以火從火，二火相搏，水難為濟(jì)，不消渴得乎！以黃連瀉壯火，使不爍津，以烏梅之酸以生津，合黃連酸苦為陰；以色黑沉降之阿膠救腎水，麥冬、生地合烏梅酸甘化陰，庶消渴可止也”[19]。黃連苦寒，清心瀉火，使不燥津；烏梅味酸斂陰生津?yàn)檩o；二者相配，酸苦為陰，酸苦互濟(jì)，瀉熱而不苦燥，清熱而兼柔陰，而達(dá)酸苦泄熱之效。烏梅與白芍之酸和桂枝之辛相合，一酸一辛，一斂一散，一開一合，調(diào)和營衛(wèi)。DCAN臨證又常有肢體麻木之癥，除前所述與營衛(wèi)不和相關(guān)外，亦與肝體虛密切相關(guān)，宗《金匱要略》“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”之則[20]，烏梅、白芍之酸合體內(nèi)之甘亦對(duì)此證。臨證火邪偏旺者，可合用黃芩清相火，梔子清心除煩，亦可合蓮子心以清心火；心火煎熬陰津、心血耗損重者，可合用阿膠、天冬等，以上寓黃連阿膠湯、梔子豉湯等之意。或以五味子、人參配伍方中麥冬，以益氣生津而補(bǔ)心氣，寓生脈散之意。

4 驗(yàn)案舉例

患者錢某，男，57歲，初診：2020年12月23日。主訴：心悸、自汗、乏力、肢麻1年余。既往糖尿病病史17年，服用二甲雙胍緩釋片0.5 g，2次/d控制血糖，糖化血紅蛋白8.0。近1年來反復(fù)發(fā)作心悸，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至1天不等，多次發(fā)作短暫暈厥。曾多次查24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性、房性期前收縮，室性期前收縮每24 h最多約12 000次。于外院查冠狀動(dòng)脈造影見冠狀動(dòng)脈散在斑塊，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。超聲心動(dòng)圖未見明顯心臟結(jié)構(gòu)改變。間斷服用美托洛爾緩釋片95 mg/d，療效不明顯?？淘\：心悸、心煩，心情時(shí)而急躁、時(shí)而低落，胸悶，自汗多，雖為冬季額頭汗浸毛發(fā)，動(dòng)則汗出尤甚，以頭面、前胸、后背為著，毛巾不離手，常因汗浸衣衫而受風(fēng)感冒，上肢濕冷，四肢末端間斷麻木，起身站立頭暈，口干、口苦，口唇時(shí)有麻木，乏力明顯，少寐多夢、易驚醒，易饑餓不欲食，食后易腹脹、噯氣，反酸，大便時(shí)溏、黏滯，小便黃、多泡沫。查體：BP 142/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神疲，形體肥胖，查體：心率102 min-1，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌嫩紅邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈細(xì)數(shù)而參伍不調(diào)。DCAN相關(guān)?？茩z查：患者深呼吸時(shí)呼氣相和吸氣相的心率差8 min-1；Valsalva動(dòng)作后最長與最短R-R間期比值0.9；臥立位即刻血壓差18 mmHg，對(duì)側(cè)舒張壓增加10 mmHg。西醫(yī)診斷：糖尿病心臟自主神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：心悸，證屬心胃火熾，營衛(wèi)不和。擬酸苦平調(diào)，寧悸斂汗之法。處方：黃連6 g，梔子6 g，烏梅20 g，白芍20 g，赤芍12 g，桂枝6 g，生黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，陳皮6 g，桑葉6 g，生地12 g，天花粉20 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日1劑，水煎，早晚2次分服。

二診：2020年12月30日，患者服藥6劑后來診，訴服藥3劑即感心悸、心煩、胸悶、口苦、口干明顯減輕，自汗、乏力程度稍好轉(zhuǎn)，食欲漸好，睡眠情況、四肢麻木不溫、反酸改善不明顯，舌嫩紅較前有所改善，苔薄微膩，脈細(xì)數(shù)。查體：心率82 min-1。守方加減，去桑葉，加浮小麥30 g，防風(fēng)12 g，莪術(shù)6 g，珍珠母30 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚2次分服。

守方加減2月余后，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，平均心率降為70 min-1，室性期前收縮減為每24 h約460個(gè)，心悸、心煩、自汗癥狀基本緩解，乏力、頭暈、肢體麻木不溫明顯好轉(zhuǎn)，糖化血紅蛋白6.5。

按：患者罹患糖尿病日久，燥熱內(nèi)盛，暗耗陰津，加之糖尿病形成之胃強(qiáng)脾弱之根未除，久之心胃之實(shí)火、虛火、陰火、伏火糾結(jié)，擾動(dòng)心神，此為病機(jī)關(guān)鍵之一。燥熱內(nèi)耗，營衛(wèi)之體用俱損，加之脾虛，營衛(wèi)之源素弱，故而營衛(wèi)不和之自汗趨重，此為病機(jī)關(guān)鍵之二。故而，治當(dāng)清心瀉胃與補(bǔ)脾益氣調(diào)營兼顧。立法以味統(tǒng)方，擬酸苦調(diào)斂之方，此方宗連梅湯之意，以黃連之苦配烏梅之酸為君藥，黃連之苦降心胃之火，烏梅之酸化陰生津止渴，并斂陰止汗，收斂心火。輔以梔子助黃連之苦而清心除煩；白芍助烏梅之酸；桂枝辛通陽氣，合白芍調(diào)和營衛(wèi)，并制黃連、梔子之苦，又寓辛開苦降、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之意，共為臣藥。以桂枝辛甘，于大劑涼藥之中輔以少量性溫之品，則有養(yǎng)陰而不礙陽，清熱兼能制寒，此乃本方獨(dú)到之處。佐以黃芪、炒白術(shù)、陳皮健脾益氣、固表止汗，并振衛(wèi)氣生化之源；生地滋心腎耗傷之陰并可降火，合酸而成酸甘化陰之勢；桑葉甘寒質(zhì)輕，輕清疏散，清瀉肝胃之火；天花粉清肺胃二經(jīng)實(shí)熱，又能生津止渴，三藥相配共奏滋陰清熱潤燥之功，乃臨證治療糖尿病的基礎(chǔ)藥對(duì)。再以赤芍活血通絡(luò)以助桂枝溫通經(jīng)脈之力。二診后加入浮小麥、防風(fēng)、莪術(shù)、珍珠母以增強(qiáng)斂汗、活血、鎮(zhèn)心安神之力，使心火、胃火各歸其部，營衛(wèi)調(diào)和，心之悸煩、表之多汗、體之涼麻可除。陰平陽秘，精神乃治，斯方之謂歟。