李曉榮，徐 仙

目前，全球人口老齡化的形勢越來越嚴峻。“全面二胎”政策開放之后，我國的低出生率現(xiàn)狀并未得到明顯改善。除社會因素以外，不孕癥發(fā)病率的持續(xù)增高也是重要原因之一，世界范圍內(nèi)不孕癥已占育齡期婦女的10%～15%[1]。不孕癥在祖國醫(yī)學屬“全不產(chǎn)”、“無子”、“斷續(xù)”等范疇，中醫(yī)療法是中華民族的瑰寶，具有六千年發(fā)展歷程，在不孕不育癥治療中享有其獨特的優(yōu)勢。目前，中醫(yī)療法在治療不孕癥方面受到全世界的關注，它通過多角度、多途徑、多位點的精細和整體調(diào)理，達到預防和治療助孕的雙重目的，同時提高患者的整體幸福感[2]，尤其對于有自然方式生育自己后代愿望的不孕夫婦更為如此，因此其臨床應用前景具有重大而深遠的現(xiàn)實意義。

1 中醫(yī)藥理論闡述對不孕不育癥預防和治療的指導作用

1.1 孕前調(diào)理:男精壯，女經(jīng)調(diào)：《靈樞經(jīng)·本神》“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神”，這是女性受孕的機制。《女科正宗》云：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”。男精壯是指男性的精液及性功能正常；女經(jīng)調(diào)謂女性期、量、色、質(zhì)正常，有周期性排卵?！秼D科補解-調(diào)經(jīng)門》中強調(diào)：“婦人諸病多由經(jīng)水不調(diào)。經(jīng)調(diào)，然后可以孕子，可以祛疾，故以調(diào)經(jīng)為首”?！蹲C治準繩·女科·胎前門》指出：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，……此的候也……順而施之，則成胎也?！庇纱丝梢姡茉械臋C理在于男女腎氣充盛，天癸成熟，任脈充盛，精壯經(jīng)調(diào)，適時和合，便成胎孕。

腎藏精,主發(fā)育和生殖,為先天之本，腎精的盛衰直接決定人體的生長、發(fā)育及衰老,影響性功能和生殖機能。腎精充盛促進“天癸”的成熟,在男子則表現(xiàn)為“精氣瀉溢，陰陽和，故能有子”；在女子則呈現(xiàn)為“太沖脈盛，月事以時下”。若腎精衰少、腎氣不足，天癸不充，則男子精滑、精清、精冷、臨事不堅或流而不射,或夢遺頻頻；女子月經(jīng)稀發(fā)、早衰，難以成孕。故腎為男精、女經(jīng)之本，經(jīng)調(diào)好孕，精壯好嗣。故歷代醫(yī)家在治療不孕癥都十分重視“調(diào)經(jīng)種子”，又因“腎主生殖”，在治療原則上主要是溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理沖任、氣血，使經(jīng)調(diào)精壯，胎孕乃成。

1.2 孕后保胎:調(diào)沖任，固腎氣，妊娠是從受孕至分娩的過程?！皟缮裣嗖?，合而成形”是妊娠的開始，“十月懷胎，一朝分娩”是妊娠的結束。《胎產(chǎn)心法》云：“凡婦人懷孕，其血留氣聚，胞宮內(nèi)實”。胞脈者系于腎，沖任二脈皆起于胞中。胎兒居于母體之內(nèi)，全賴母體腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任以固之。若母體腎氣健壯，氣血充實，沖任通盛，則胎固母安。故孕后腎虛、氣血兩虛、氣滯血瘀等為病因，沖任損傷、胎元不固為病機，治法以“預培其損，防治結合”為原則。此外，《素問四氣調(diào)神大論》中言“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”故上工治未病，必防患于未然，故應重視孕前調(diào)養(yǎng)，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，以盈受孕之境，孕后保胎，做到“陰陽協(xié)調(diào)，形與神俱”，以助胎穩(wěn)榮長，達到既可孕，又能娩的終極目的。

2 中醫(yī)療法在不孕癥治療中的臨床應用

中醫(yī)是中華傳統(tǒng)文化的重要載體之一，它產(chǎn)生于經(jīng)驗醫(yī)學時代，強調(diào)整體觀念，注重系統(tǒng)調(diào)節(jié)。中醫(yī)的整體論體現(xiàn)在生命的精神層面、整體層面、動態(tài)層面，其樸素的系統(tǒng)論源于“天人合一”的哲學理念。中醫(yī)的思維方式較多地應用模擬推理、經(jīng)驗總結，強調(diào)整體和多因素的相互聯(lián)系，重“辨證”，用哲學思維闡釋發(fā)病機理，著眼于調(diào)治“患病的人”，重視整體效果。盡管現(xiàn)代人類輔助生殖技術層出不窮，但傳統(tǒng)的中醫(yī)療法仍為絕大部分人群所推崇。尤其是近些年來，中國致力于振興優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，大力扶持中醫(yī)藥事業(yè)的傳承發(fā)展，使得中藥、針灸、拔罐等治療方法漸成風尚。

2.1 中草藥：中草藥治療不孕癥歷史悠久，療效確定，中藥方劑通過多種有效組分按照君臣佐使的配方對機體進行多系統(tǒng)、多途徑、多靶點的整體調(diào)節(jié)，達到祛病養(yǎng)生的目的。中醫(yī)強調(diào)不孕癥多為臟腑、天癸、氣血、沖任督帶及胞宮的功能失調(diào)性疾病，故中草藥治法突出“調(diào)”字，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨進行調(diào)治。以調(diào)補臟腑、調(diào)理氣血、調(diào)治沖任督帶、調(diào)養(yǎng)胞宮、調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮軸為主線，結合月經(jīng)各期的生理特點綜合調(diào)治。

2.1.1 提高卵巢功能-補脾腎，調(diào)沖任：《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長；二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！蹦I精充盛，天癸漸充，如期泌至，沖任二脈氣血盛滿，胞宮藏泄有時，發(fā)為正常的月經(jīng)。若先天不足或后天失養(yǎng)，陽明經(jīng)脈氣血漸衰，天癸難充或充而不盛，功能不及，皆可導致月經(jīng)紊亂，卵巢儲備功能減退，治療當以補脾腎，調(diào)沖任為主。以補腎填精、滋養(yǎng)先天，培補后天、養(yǎng)血益氣。精血充盛則天癸至，可調(diào)動卵巢的潛能，募集更多卵泡，提高卵母細胞質(zhì)量。李曉榮等[3]用六味地黃丸干預自然衰老的SD大鼠，發(fā)現(xiàn)實驗組大鼠血清中FSH、LH和活性氧濃度降低(P<0.05),E2和總抗氧化能力濃度增高(P<0.05)；在透射電鏡下實驗組大鼠較對照組相比，卵巢顆粒細胞器完整、線粒體較多；實驗組卵巢組織中的FSHR、Caspase-3表達均降低(P<0.05),而ER的表達水平增高(P<0.05)。結果表明滋補肝腎的六味地黃丸可以通過抗氧化改善自然衰老大鼠的卵巢功能。

2.1.2 改善子宮內(nèi)膜容受性-補腎活血：子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床的關鍵因素之一，改善子宮內(nèi)膜容受性有助于胚胎著床，提高妊娠率。《素問·奇病論》曰：“胞絡者，系于腎”，子宮、胞脈、胞絡與腎關系密切，而腎藏精，是生殖、孕育胎兒、生長發(fā)育的根本。若腎氣不足、腎精匱乏，一則不能榮養(yǎng)胞宮，二則瘀阻胞宮，不能容物。治療當以補腎，佐以活血為主，可以榮養(yǎng)子宮胞脈，改善胞脈血流，為胚胎著床提供“地利”。齊丹等[4]認為在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后的高凝狀態(tài)可能是導致自然流產(chǎn)發(fā)生的原因之一，自擬補腎活血方：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、補骨脂、當歸、丹參為基礎，臨床隨癥加減。對照組口服阿司匹林25mg-50mg/d，均用藥至12周。中藥組的總有效率顯著優(yōu)于對照組(90%與73.3%，P<0.05)。結果提示補腎活血法可有效降低胚胎移植術后患者的高凝血狀態(tài)，在IVF-ET后妊娠患者早孕期的保胎治療中具有重要臨床意義。

2.1.3 預防復發(fā)性流產(chǎn)-預培其損：《景岳全書·婦人規(guī)》對滑胎的病因病機及辨證施治進行了較為全面的論述，指出：“凡妊娠數(shù)墮胎者，必以氣脈虧損而然，而虧損之由，有稟質(zhì)之素弱者；有年力之衰殘者；有憂愁勞苦而困其精力者；有色欲不慎而盜損其生氣者?！辈娬{(diào)“而下次之墮必如期復然”的滑胎現(xiàn)象，提出“預培其損”的治療原則。對于有過流產(chǎn)或者既往復發(fā)性流產(chǎn)的患者，特別強調(diào)防重于治，預培其損的重要性。再次備孕前補腎健脾、益氣養(yǎng)血以調(diào)補沖任、培補其源，在夫婦雙方身體最佳狀態(tài)下妊娠；孕后補腎固胎、靜心養(yǎng)胎，避免跌破損傷，使胎元健固，力求足月分娩。朱蘊璞[5]治療復發(fā)性流產(chǎn)患者，遵循國醫(yī)大師夏桂成“補腎調(diào)周療法”的學術思想，孕前口服中藥3個月經(jīng)周期，即月經(jīng)期予五味調(diào)經(jīng)湯口服；經(jīng)后期予養(yǎng)精種玉湯口服；經(jīng)間期予排卵湯口服；經(jīng)前期予右歸丸口服，并隨癥加減。妊娠后給予安胎合劑，保胎至孕3個月為止。對照組孕前無中藥干預，妊娠者孕后給予安胎合劑口服至孕3個月。結果顯示孕前中藥干預聯(lián)合孕后補腎安胎序貫治療復發(fā)性流產(chǎn)患者，可以明顯增高血清E2、P、HCG水平，加強黃體功能，促進胚胎的生長發(fā)育，進而改善妊娠結局。

2.2 針刺：針刺是傳統(tǒng)醫(yī)學中最主要的外治療法之一，通過疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、平衡陰陽、使臟腑功能趨于平衡，從而達到防治疾病的目的。基于沖為血海、任主胞胎，腎主生殖，肝為女子之先天，脾胃為后天之本的理論，醫(yī)家認為腎虛、肝郁、脾虛、血瘀是不孕癥的關鍵因素，故選用關元、子宮穴、三陰交、足三里、血海、太沖、氣海等作為主穴[6]。此外百會穴性屬陽，又陽中寓陰，且頭為諸陽之會，百脈之宗，百會穴為各經(jīng)脈氣會聚之處，故能通達陰陽脈絡，連貫周身經(jīng)穴，對于調(diào)節(jié)機體的陰陽平衡起著重要的作用，故百會穴亦為治療不孕癥的主穴之一?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺在調(diào)整月經(jīng)周期、提高卵巢功能、促進卵泡發(fā)育及排卵、緩解緊張焦慮抑郁情緒和改善盆腔內(nèi)血流循環(huán)環(huán)境等方面較有優(yōu)勢[7]。

在IVF-ET治療中，針刺可以作為輔助手段用于采卵術中鎮(zhèn)痛、提高卵巢反應性、降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率、提高子宮內(nèi)膜容受性和改善妊娠結局等方面[8]。景雙為等[9]將小卵泡發(fā)育患者分為治療組(在促排卵治療前2個月采用針灸序貫療法進行預處理)和對照組(常規(guī)促排卵)各40 例，結果顯示治療組HCG日血清E2水平和卵泡數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組(P<0.05)。治療組的優(yōu)質(zhì)胚胎率和總有效率均高于對照組(分別為74.2%與51.7%，90.0%與72.5%，P<0.05)。由此可見，針灸通過調(diào)理沖任脈之氣機,維持人體陰陽脈氣平衡,使卵泡發(fā)育至成熟，用針灸序貫療法預處理能夠提高患者卵巢的反應性,為卵泡的生長發(fā)育營造良好的內(nèi)環(huán)境,與促排卵藥物具有良好的協(xié)同作用。

2.3 艾灸：《靈樞·官能》曰:“針所不為，灸之所宜”。灸法是以中醫(yī)經(jīng)絡為基礎，運用艾絨或者其他藥物在體表的穴位上燒灼，借灸火的熱力以及藥物的作用，通過經(jīng)絡的傳導，起到溫通氣血、扶正祛邪，達到治病防病的效果。灸法以溫為治，可通、可瀉，有溫經(jīng)、溫潤、溫升、溫散的作用，其不僅可補腎，亦有化痰、化瘀、解郁的作用。《醫(yī)學入門》曰：“凡病，藥之不及，針之不到，必須灸之”?？梢?，艾灸相對于中藥和針刺，在治療疾病方面也有獨特的優(yōu)勢?！侗静菡?jīng)》云：“艾葉，能通十二經(jīng)脈，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣，氣中之滯?！痹獨馐侨梭w生命活動的基本能量，也是生命根本之所在，而元氣積于臍部，通過對臍部灸法治療，可激發(fā)元氣，起到溫煦、推動、固攝、激發(fā)各個臟腑功能的作用，故神闕穴是灸法治療不孕癥最常見的主穴。

此外，任脈穴位施灸可以大補元氣，調(diào)節(jié)全身氣血，且任主胞胎，與女子月經(jīng)和生育相關，故灸法最常見的取穴主要集中在任脈、脾胃經(jīng)、背俞穴及子宮穴上，如子宮、關元、三陰交、足三里、脾俞、腎俞等穴位[10]。王井妹等[11]將50例排卵功能障礙性不孕患者隨機分為兩組，治療組采用熱敏灸和氯米芬治療，灸取中極、關元、曲骨，雙側(cè)大赫、子宮、卵巢、三陰交，對照組單純采用氯米芬治療。結果顯示治療組的血清P水平、子宮內(nèi)膜厚度及雙相基礎體溫率均高于對照組(P<0.05)。艾灸具有雙向調(diào)節(jié)機體免疫功能，亦即調(diào)整人體陰陽平衡的作用，以達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的,因此熱敏灸結合氯米芬治療的療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，不僅能提高妊娠率，而且明顯改善患者的全身癥狀。

2.4 耳穴療法：耳穴療法是針刺療法的重要組成部分，在秉承中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎上，以針刺激為依托，結合現(xiàn)代神經(jīng)解剖學，發(fā)揮耳針獨有的治療特色?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》中就有“耳脈”的記載，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也…五臟六腑十二經(jīng)脈有終于耳者…腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”?！端貑柦饏T真言論》“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”，《證治準繩》“腎為耳竅之主，心為耳竅之客”，可見，耳與全身臟腑、經(jīng)絡關系密切。隨著針灸被聯(lián)合國教科文組織列為“世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”，耳穴療法也越來越受到關注，刺激耳穴可以調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽，從而治療多種疾病，有副作用小、取材易、療效好、經(jīng)濟、簡便等優(yōu)點[12]。劉玉梅等[13]將76例無排卵性月經(jīng)失調(diào)患者隨機分為對照組(口服歸芍調(diào)經(jīng)片)和治療組(王不留行籽耳穴貼壓)，治療組總有效率高于對照組(55.9%與40.5%)?？梢姴捎猛醪涣粜凶讯ㄙN壓治療無排卵性月經(jīng)失調(diào)不僅方便而且有效,便于患者隨時自我按壓，值得在臨床上推廣使用。

2.5 中藥灌腸：中藥灌腸療法最早出自張仲景《傷寒論》：“陽明病…當須自欲大便，宜蜜煎導而通之”，是內(nèi)病外治的一種有效方法，指利用煎制的中藥湯劑，自肛門灌入直腸或乙狀結腸，使藥液保留在腸道內(nèi)，通過腸黏膜吸收，潤腸通腑、清熱解毒、活血化瘀、消堅散結，從而達到治療與預防疾病的一種自然通道給藥方法[14]。中藥灌腸具有針對女性特殊的生理解剖特點，即“胞宮，前鄰膀胱，后鄰直腸”，所以對諸多婦科疾病的治療有著較為突出的作用。徐仙[15]自擬通管助孕湯,采用灌腸、口服和中藥外敷的綜合治療輸卵管阻塞性不孕癥39例,治愈34例(妊娠32例),總有效率94.87%，他認為用中藥保留灌腸法可使藥物更有效的發(fā)揮活血祛瘀、軟堅散結、清熱解毒的作用，且所有患者可在家中自己操作使用,未發(fā)現(xiàn)過敏反應及副作用。

陳曉勇[16]將80例輸卵管炎性不孕患者隨機分成研究組(中藥保留灌腸+康婦消炎栓)和對照組(口服鹽酸氧氟沙星片聯(lián)合甲硝唑片)，1個月經(jīng)周期為一個療程，連續(xù)應用1～3個療程并隨訪1年。結果表明研究組的總有效率(輸卵管通暢率)和宮內(nèi)妊娠率均高于對照組( 90.00%與62.50%，67.50%與30.00%，P<0.05)。由此可見中藥灌腸療法在治療慢性盆腔炎性疾病上展現(xiàn)出遠期治療效果和優(yōu)勢。對于有輸卵管因素和盆腔因素合并排卵功能障礙性不孕的患者，在門診促排卵周期治療監(jiān)測的同時，讓患者配合中藥保留灌腸治療，也能獲得滿意的臨床結局，既可提高周期妊娠率，也能大大縮短治療時間。此外，中藥保留灌腸每晚睡前給藥，可在家獨立完成，操作簡單方便，不影響日常生活，患者接受度高、依從性好[17]，臨床應用前景廣闊。

3 治未病：天人相應，形與神俱

“不治已病治未病”是最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的防病養(yǎng)生謀略，也契合我國現(xiàn)在醫(yī)學界所遵循的“預防為主”的戰(zhàn)略思想。治未病的核心思想即“攝生防病”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”?？梢姟肮?jié)飲食、慎起居、適運動”的重要性告誡我們?nèi)梭w生命活動要順應自然四時陰陽變化規(guī)律，飲食搭配均衡、適量且有節(jié)律，以養(yǎng)后天之本，促先天互生，氣血和暢，主張暖食熱飲以護陽養(yǎng)胃，忌肆意妄食煎炸生冷；起居有常，寐以育陰，寤以養(yǎng)陽，則陽煦陰濡，正盛氣足，助孕養(yǎng)胎；寒溫適宜，以“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，適時添加衣物；運動有時，白日陽氣旺盛之時適時運動，鼓動激發(fā)體內(nèi)陽氣，這樣才能“天人相應、形與神俱”。

此外，女性素體易郁，婦人以血為本，以氣為用，情志內(nèi)傷、抑郁焦慮或妒忌憤怒常致肝失疏瀉，影響氣血運行，損傷沖任致月經(jīng)失調(diào)，不孕等癥。明代《婦人秘籍》中提及：“種子者，女貴平心定氣，稍不如意即憂思怨怒也，思則氣結，怒則氣上，怨則氣阻，血隨氣行，氣逆血亦逆，此平心定氣為女子第一緊要也?！蹦壳拔覀兊纳瞽h(huán)境和工作負荷壓力巨大，長期處于緊張、焦慮、壓抑等不良情緒中，女子易致心肝火旺，氣血失和，陰陽失調(diào)，故調(diào)暢情志也是治療女性不孕癥的重要環(huán)節(jié)之一。白彩鳳等[18]納入234名IVF-ET助孕的女性不孕患者，分為正念干預、感恩日記干預和對照組，結果發(fā)現(xiàn)正念干預可使女性不孕患者的抑郁情緒、睡眠質(zhì)量得到顯著改善(P<0.05)?？梢娦睦碜稍円彩遣辉邪Y治療中的一個必不可少的重要策略和方法。

近30年的持續(xù)低生育率導致了中國人口老齡化形勢的日趨嚴峻[19]。隨著社會經(jīng)濟和科技的快速發(fā)展，目前我國人民生活水平顯著提高，生活方式也相應有較大轉(zhuǎn)變，面臨的各種壓力隨之加大，晚婚晚育或高齡單身已成普遍現(xiàn)象。而且隨著人類輔助生殖技術的日益飛速發(fā)展和廣泛普及，導致年輕一代的育齡夫婦生育意愿延遲，或者有過度依賴此項技術以幫助其解決生育后顧之憂的心理自我安慰趨勢，從而放棄或錯失了能夠自然生育的時機。中醫(yī)療法在不孕癥的預防和治療中具有其悠久的歷史淵源和獨到的經(jīng)驗案例，其臨床應用前景寬廣，在整體統(tǒng)一思維、辨證施治理論的基礎上，圍繞“補腎調(diào)經(jīng)”的原則，孕前調(diào)理、孕后保胎，并強調(diào)“暢情志、節(jié)飲食、慎起居、適運動”，使形與神俱，胎孕乃成，期待通過傳統(tǒng)醫(yī)學的治療模式，采用上述五種治療方法交互配合應用，保護育齡夫婦的生育能力，提高自然生育的嘗試，也對不明原因不孕或?qū)嵤㊣VF-ET術反復失敗的患者提供一種有益的選擇。