盧 林，陳占軍，饒慧敏，郝宏毅

腸氣囊腫(PCI)是一種較少見的腹部疾病，常被誤診為腹腔空腔臟器穿孔，可以發(fā)生在食道到肛門的胃腸道內(nèi)的任何地方,診斷主要依靠影像學(xué)與消化內(nèi)鏡檢查[1]。以往文獻(xiàn)多以個(gè)例報(bào)道、X線報(bào)道為主。本文對(duì)我院診斷腸氣囊腫患者的臨床及多排螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2016年9月-2019年5月經(jīng)腸鏡及影像學(xué)檢查證實(shí)的腸氣囊腫患者9例，其中男7例，女2例，年齡43～88歲，中位年齡69.4歲。均長(zhǎng)期生活在本區(qū)(屬于高原地區(qū))。7例患者臨床表現(xiàn)為可以忍受的腹部脹痛伴或不伴惡心、嘔吐，2例患者為行肺部CT時(shí)意外發(fā)現(xiàn)；5例患者伴有肺氣腫，2例有哮喘，1例為肺炎患者，1例為干燥綜合征經(jīng)激素治療。2例行結(jié)腸鏡于黏膜下見透明半球形隆起。2例并發(fā)腸梗阻，1例繼發(fā)縱隔氣腫。所有患者均無腹膜炎體征，3例有白細(xì)胞輕度升高。3例外院誤診為空腔臟器穿孔。

1.2 檢查方法：采用飛利浦公司的星光256層CT(Philips Brilliance，iCT256)進(jìn)行檢查，采取仰臥位，頭先進(jìn)，雙手上舉置于頭部，暴露全腹，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下方，螺旋CT容積掃描，呼氣后憋氣。患者均采用雙期增強(qiáng)掃描，肘靜脈注射，速率3.5 mL/s，造影劑300 mg/L歐乃派克75 mL，采用對(duì)比劑觸發(fā)技術(shù)，將感興趣區(qū)(ROI)設(shè)于降主動(dòng)脈末端。囑患者閉氣后監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈末端管腔內(nèi)CT值變化曲線，將閾值設(shè)為110 Hu，達(dá)到閾值，自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，延遲23S后進(jìn)行靜脈期掃描，獲得常規(guī)橫斷圖像。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAS，層厚7 mm，矩陣:512×512，準(zhǔn)直器128 mm×0.625 mm，螺距0.993 mm，重建層厚0.9 mm，重建間隔0.45 mm，F(xiàn)ov為350 mm。觀察圖像除采用正常腹部窗寬、窗位(200 Hu、45 Hu)以外，還需調(diào)大窗寬(調(diào)整窗寬至500 Hu)及薄層多平面重建(MPR)、仿真內(nèi)窺鏡重建(CTVE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征：本組9例腸氣囊腫，6例腹腔內(nèi)有游離氣體，3例未見游離氣體，未見游離氣體者累及范圍較小，均位于升結(jié)腸。腸腔周邊及內(nèi)部見大小不等氣泡影，以小于1 cm氣泡為主，最大者直徑約為3.7 cm。9例病變均累及升結(jié)腸，其中6例還累及橫結(jié)腸，3例小腸也受到累及。1例氣泡呈孤立散發(fā)，分布于升結(jié)腸內(nèi)，2例為升結(jié)腸腸壁內(nèi)外多發(fā)氣泡影，呈串珠狀改變。6例表現(xiàn)為升結(jié)腸、橫結(jié)腸及部分小腸內(nèi)外多發(fā)大小不等氣泡影，呈串珠樣、葡萄樣、蜂窩狀改變，局部腸管分層，部分病變完全附著于腸壁，部分病變部分附著于腸壁上。6例可見間位結(jié)腸，所有患者病變腸管均向腹側(cè)移位。2例患者有腸梗阻，1例有縱隔氣腫。注入對(duì)比劑后門靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)未見氣泡影。

2.2 治療結(jié)果:本組病例均未采取外科手術(shù)切除:9例患者均給予阿莫西林、甲硝唑聯(lián)合雙歧桿菌進(jìn)行調(diào)節(jié)腸道菌群及抗感染治療。在全面控制細(xì)菌感染和腸道炎癥的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)菌群，避免因菌群失調(diào)引起患者癥狀加重，所有患者均予以間斷吸氧治療。2例患者部分腸氣囊腫在內(nèi)鏡下用活檢鉗夾破囊壁后見氣泡冒出。9例患者經(jīng)內(nèi)科治療后均有好轉(zhuǎn)，7例患者復(fù)查氣泡及膈下游離氣體減少，2例患者氣泡影完全吸收。

3 討論

3.1 臨床特征：腸氣囊腫癥是一種非常少見的消化道疾病，其特征為腸壁或系膜上有多個(gè)黏膜下或漿膜下氣囊腫，又稱為囊性淋巴積氣癥。腸氣囊腫多見于小腸，特別是回腸，囊腫可位于漿膜下或黏膜下[2]。筆者所在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)囊腫多位于升結(jié)腸，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮可能為既往診斷困難，病例數(shù)目較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道病變多見于男性，發(fā)病年齡在40～70歲，與筆者收集病例基本一致。PCI有時(shí)自行破裂可引起氣腹而不伴有明顯腹膜炎表現(xiàn)，容易被誤診為消化道穿孔[3]。本組病例就有3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部平片誤診為空腔臟器穿孔者，但患者均無腹膜炎體征，腹部未見壓痛及反跳痛。PCI臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者無癥狀，因肺部病變行胸部CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，部分病人會(huì)表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀，如腹部脹痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、黏液樣便、便秘等，少數(shù)嚴(yán)重者可有腸穿孔、腸壞死、完全性腸梗阻等表現(xiàn)。病理表現(xiàn)為無柄或有蒂的多個(gè)充氣囊腫，通常出現(xiàn)在黏膜下層漿膜下位置。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]：結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸黏膜下的PCI診斷有獨(dú)特之處，可見腸腔內(nèi)多發(fā)或單發(fā)大小不等的半球形或球形隆起，基地較寬，透明或半透明。本組有2例由結(jié)腸鏡檢出，表現(xiàn)為黏膜下多發(fā)大小不等圓形或橢圓形隆起，基底較寬，無莖蒂，表面光滑，透明或半透明，直徑0.3～1.0 cm?；顧z鉗觸壓時(shí)，隆起物可被壓縮，活檢鉗夾破囊壁后可見氣泡冒出，隨之隆起物塌陷以至消失。

3.2 發(fā)病機(jī)理：PIC發(fā)病機(jī)理尚不清楚，目前有以下6種觀點(diǎn)：①力學(xué)理論：梗阻、炎癥性腸病、缺血性腸病、胃腸腫瘤、肛腸手術(shù)、腸道準(zhǔn)備或結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致腸壁損傷或管腔內(nèi)壓增高在PCI中起到驅(qū)動(dòng)作用，導(dǎo)致壁內(nèi)氣體聚集。但這個(gè)理論不能解釋囊腫一旦形成，便會(huì)被維持。②囊腫肺理論：肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘和間質(zhì)性疾病肺炎，可能導(dǎo)致肺泡破裂。產(chǎn)生一個(gè)縱隔氣腫沿著主動(dòng)脈，然后沿著腸系膜血管腸壁。然而，許多患者的肺或腸系膜內(nèi)缺乏游離氣體。③細(xì)菌理論：氣體是由產(chǎn)氣細(xì)菌形成，經(jīng)黏膜屏障進(jìn)入黏膜層。這一理論得到了間接支持，通過抗生素成功治療PCI。然而，囊腫中存在氣生細(xì)菌尚未得到證實(shí)，許多患者有氣腹破裂造成的囊腫沒有顯示腹膜炎的跡象，提示腸氣囊腫的氣體不是由細(xì)菌引起的。④營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說，長(zhǎng)期消化及營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致某些物質(zhì)缺乏，致使腸腔內(nèi)酸性產(chǎn)物增多，并促進(jìn)氣體釋放。⑤高原山區(qū)生活，機(jī)體內(nèi)血氧濃度長(zhǎng)期持續(xù)偏低，導(dǎo)致PCI發(fā)生[5]。⑥最近與化療、激素相關(guān)的PCI報(bào)告治療和結(jié)締組織疾病接受[6]。但其中任何一種說法均不能獨(dú)立解釋。就我們收集的病例來說，有5例患者肺部有疾病，1例患者使用激素治療，患者均來自高原地區(qū)，所以我們認(rèn)為跟患者生活地區(qū)、肺部疾病及激素治療密切相關(guān)。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)：腸氣囊腫是一種少見疾病，其MSCT表現(xiàn)在以往鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，有部分報(bào)道也限于X線表現(xiàn),本文總結(jié)其影像表現(xiàn)如下：(1)X線檢查：①腹腔游離氣體，一般雙側(cè)膈下均可見較大量游離氣體，游離氣體呈月牙形或鐮刀形。②腸氣囊腫表現(xiàn)為升結(jié)腸腸壁欠光整，呈波浪狀、結(jié)節(jié)狀低密度影外突，其內(nèi)未見氣液平面。③間位結(jié)腸，充氣結(jié)腸位于膈肌下方，右側(cè)多見。④鋇劑灌腸可見結(jié)腸壁充盈缺損并多發(fā)囊狀低密度灶。除此外可見清晰的腹脂線、腸腔內(nèi)積氣、積液等腸管梗阻征象[7-8]。(2)CT檢查：①腹腔內(nèi)可見大量游離氣體，游離氣體未見伴發(fā)局部系膜、腹膜增厚，未見腹腔、盆腔積液，游離氣體分布于肝臟表面。本組有6例患者可以見到游離氣體，且未見腹腔積液。②腹腔內(nèi)見腸管內(nèi)外氣泡影，大小約為數(shù)毫米至數(shù)厘米，以數(shù)毫米為主，氣泡影呈蜂窩狀、葡萄狀、串珠狀分布，部分可以孤立散在分布，本組有1例病變呈孤立散在分布，累及范圍較少，位于升結(jié)腸壁內(nèi)外側(cè)。病變部分完全附著于腸壁上，漿膜下病變可以部分游離，不完全與腸管相連。③腸管漂浮，腸管受氣體影響有上浮趨勢(shì)，本組有5例有間位結(jié)腸，仰臥位時(shí)病變段腸管位于腹腔最高位置。④并發(fā)征象，如果病變繼發(fā)腸壞死時(shí)見到局限性腸管積氣，相應(yīng)系膜密度增高，脂肪間隙模糊，見積液征象，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成門脈積氣；繼發(fā)腸管積氣、積液，可以診斷為不全性腸梗阻；繼發(fā)穿孔時(shí)會(huì)在相應(yīng)部分出現(xiàn)腹膜炎；繼發(fā)腸套疊時(shí)會(huì)見到“同心圓征”。

3.3 鑒別診斷：腸氣囊腫診斷困難，常常誤診為空腔臟器穿孔。本組病例有3例被誤診為空腔臟器穿孔。分析原因，主要是本病少見，缺乏對(duì)本病的認(rèn)知，故結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料提出鑒別診斷。①空腔臟器穿孔是最常見的急腹癥之一，腹腔內(nèi)游離氣體量較少，游離氣體位于腹腔，不與腸管相連，患者有明顯腹膜炎體征，腹痛劇烈，伴有白細(xì)胞升高等。②腸管壞死是因腸壁的血液循環(huán)減少或中斷造成的，注入對(duì)比劑后在相應(yīng)血管內(nèi)見血栓形成，在腸壁上或腸壁下可見多發(fā)氣泡影，并發(fā)腸系膜靜脈和(或)門靜脈腔內(nèi)積氣，表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度氣體密度影。③結(jié)腸憩室是指結(jié)腸腸壁肌層缺損，結(jié)腸黏膜經(jīng)此薄弱處突出形成的囊狀病理結(jié)構(gòu)，一般憩室壁較厚，且其與腸管相通，其內(nèi)可見氣液平面，鑒別容易。

綜上所述，腸腔囊腫在臨床上表現(xiàn)為無腹膜刺激征的氣腹征象，MSCT表現(xiàn)為腹腔有大量游離氣體，沿腸壁內(nèi)外分布大小不等的多發(fā)氣泡影，氣泡直徑約為數(shù)毫米至數(shù)厘米，多數(shù)氣泡直徑在數(shù)毫米內(nèi)，氣泡內(nèi)未見液體，氣泡呈蜂窩狀、葡萄狀及串珠狀改變。無繼發(fā)穿孔、壞死時(shí)系膜，腹膜未見渾濁、增厚，氣泡內(nèi)未見氣液平面。MSCT還有助于并發(fā)病變的檢出，如出血、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、穿孔、壞死等?？傊?，腸腔囊腫的MSCT表現(xiàn)有一定特征，與腸鏡一樣對(duì)病變可以做出診斷，有助于臨床診療。