魯 海，胡赫其，胡佳慧，李香淑，康煜煒，劉小鈺，高 璇，韓李莎，張春紅（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 009；天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 067；浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 00；寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 8000；國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 008）

2019年12月底于湖北武漢市突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在全國(guó)大范圍內(nèi)擴(kuò)散，經(jīng)祖國(guó)人民的共同努力和積極防控，國(guó)內(nèi)疫情已取得階段性勝利，然而國(guó)外確診病例數(shù)仍處于上升狀態(tài)[1]。截至2020年8月末，全球確診的COVID-19患者已達(dá)2 300萬(wàn)余人，死亡超80萬(wàn)人，疫情形勢(shì)仍不容樂(lè)觀。COVID-19來(lái)勢(shì)洶洶，感染范圍較廣，傳播速度較快，主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳和乏力，部分患者伴有消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡[2]。為快速有效地指導(dǎo)全國(guó)科學(xué)規(guī)范做好COVID-19的診治，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2020年1月起陸續(xù)發(fā)布更新了7版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（簡(jiǎn)稱《診療方案》）。在第三版《診療方案》中提出對(duì)COVID-19的中醫(yī)藥診療策略，后國(guó)家中醫(yī)藥管理局及各省/自治區(qū)/直轄市相繼制定了中醫(yī)藥防治方案，充分體現(xiàn)了中醫(yī)因地制宜的整體觀念[3]。第六版《診療方案》中參考西醫(yī)的臨床分型，將分期、分型相結(jié)合，提出了中醫(yī)精細(xì)的辨證論治內(nèi)容[4]。整體觀和辨證論治是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論體系中的支柱，中醫(yī)思辨理論的主要內(nèi)涵，即宏觀思辨的認(rèn)知觀、診療觀。張伯禮院士也明確指出，以整體觀和辨證論治為特色的中醫(yī)診療方案是病毒感染疾病治療中的優(yōu)勢(shì)[5]。

1 五臟一體、正邪一統(tǒng)

整體是指人體的統(tǒng)一性和完整性。傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀主要包括三層含義：人與自然、社會(huì)的和諧統(tǒng)一（天人合一），人體內(nèi)部的和諧統(tǒng)一（五臟一體、形神合一）[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀著眼于人與自然的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)對(duì)宏觀診療形式發(fā)展的分析與研究?，F(xiàn)代中醫(yī)隨著控制論、系統(tǒng)論、信息論逐漸形成與發(fā)展，使得整體觀念不僅具有實(shí)踐性、科學(xué)性，還具有現(xiàn)代化理論的思想內(nèi)涵[7]。

在此次中醫(yī)藥防治COVID-19疫情中，表現(xiàn)最為突出的是中醫(yī)藥的整體調(diào)控機(jī)制。雖然此次COVID-19病位在肺，傳變極其迅速，可順傳脾胃，也可逆?zhèn)餍陌?，終而進(jìn)入一個(gè)以“肺臟”為首、伴多臟器衰竭的狀態(tài)，從而出現(xiàn)壞證或危重癥[8]。但中醫(yī)藥作用亦重在保護(hù)肺、脾，且各有側(cè)重，同時(shí)具有調(diào)節(jié)免疫、抑制病毒復(fù)制、消除炎癥、改善機(jī)體代謝等多重功能。此外，初、中期側(cè)重調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥風(fēng)暴；重癥期增加細(xì)胞提供能量、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用；恢復(fù)期則佐以神經(jīng)保護(hù)與功能恢復(fù)的作用[9]。對(duì)于改善患者的肺損傷和多臟器功能障礙有潛在的療效，能明顯地改善發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣短憋悶等癥狀，達(dá)到人體內(nèi)部五臟六腑的和諧統(tǒng)一。再者，分析各省市制定的中醫(yī)藥防治方案，在圍繞“疫氣”這一核心病因的基礎(chǔ)上，均根據(jù)各地氣候及地勢(shì)的不同進(jìn)行辨證分型。在26個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的防疫方案中發(fā)現(xiàn)，COVID-19的邪氣成分特點(diǎn)主要包括毒、濕、熱、虛、寒、瘀、燥、濁、風(fēng)?！岸尽奔匆邭?，除“毒”邪致病外，“濕”邪在南北方、東西部亦均有分布；“熱”邪主要見(jiàn)于南方；“虛”邪則主要在北方；“寒”邪見(jiàn)于南北方山區(qū)……而“風(fēng)”邪主要見(jiàn)于四川省境內(nèi)[10]。各地中醫(yī)防疫治疫均做到了因地制宜[11]，以達(dá)到人與自然的和諧統(tǒng)一。與通常中醫(yī)藥治病審證求因不同的是，此次致病因素是傳染性與危害性極強(qiáng)的疫戾之氣（病毒微生物），非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，故在治療上注重“祛邪”和 “扶正”的整體調(diào)節(jié)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“抗病毒療法”和“宿主導(dǎo)向療法”存在較高的契合度，二者聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到病毒和宿主的和諧統(tǒng)一[12]。

2 群體辨證、微觀辨證

辨證論治即通過(guò)四診（望、聞、問(wèn)、切）所收集的資料（癥狀和體征），綜合分析、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，從而概括階段性的病理變化，并確定相應(yīng)的治則和治法的過(guò)程[13]。辨證是論治的前提與依據(jù)，論治則是治病的手段與方法。整體觀下的辨證論治，實(shí)質(zhì)上是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的過(guò)程。整體觀指導(dǎo)辨證論治，辨證論治體現(xiàn)整體觀，兩者有局部與整體、內(nèi)因和外因、原因和結(jié)果等方面的辨證關(guān)系。一言以蔽之，以“辨”應(yīng)萬(wàn)變。本次中醫(yī)藥辨治COVID-19比較突出的特點(diǎn)在于群體辨證、微觀辨證與組分中藥配伍的運(yùn)用。

本次COVID-19疫病的突然暴發(fā)，一時(shí)使很多醫(yī)者束手無(wú)策，面對(duì)這個(gè)新的疾病，并無(wú)陳法可守。如何理清疫病辨治思路，國(guó)內(nèi)臨床專家嘗試運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論辨治COVID-19取得了良好的臨床效果，例如“三系一體”辨治模式[14]、“五辨”辨治思維[15]、傳統(tǒng)溫病辨證[16]、《瘟疫論》“表里九傳”辨證[17]、方證辨證[18]等。但在大規(guī)模傳染病流行的時(shí)候，無(wú)法一一進(jìn)行辨證論治，同時(shí)醫(yī)生身著隔離服收集的四診資料也是不準(zhǔn)確的。然“疫邪”致病具有“五疫之至，皆相染易，無(wú)論大小，病狀相似”的特點(diǎn)，故張伯禮院士將“中藥漫灌”全面引入中醫(yī)治療，即在核心病因相同、癥狀類似的情況下進(jìn)行群體辨證，采用通治方/標(biāo)準(zhǔn)方進(jìn)行群體治療，可在短時(shí)間內(nèi)較好分離出非COVID-19患者、安撫病患心理、截?cái)嘁咔槁?。以清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方為代表的中藥湯劑均在一定范圍?nèi)普遍使用，實(shí)際效果良好?！爸兴幝唷蓖黄屏藗鹘y(tǒng)中醫(yī)辨證“一人一方”的論治局限。群體辨證下“中藥漫灌”全覆蓋的江夏方艙醫(yī)院休艙時(shí)還達(dá)到“六個(gè)零”：零死亡、零轉(zhuǎn)重、零復(fù)陽(yáng)、零回頭、零感染（包括醫(yī)護(hù)、后勤安保人員）、零投訴，可謂是救人無(wú)數(shù)[19]。

整體觀下的辨證論治多處于宏觀層面的認(rèn)識(shí)論，對(duì)于微觀層面的證素資料往往涉及較少。在此次COVID-19疫情中，充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，擴(kuò)大了四診，尤其是望診資料的范圍。通過(guò)收集微觀的影像、理化、病理等指標(biāo)使得辨證論治更加精準(zhǔn)，故微觀辨證有一定的時(shí)代意義。對(duì)于COVID-19造成的一系列的病理變化，一線專家進(jìn)行了深入的研究與分析，有研究發(fā)現(xiàn)胸部CT的感染面積與病情呈正相關(guān)，早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)[20]；不同病程胸部CT變化與當(dāng)日舌象特點(diǎn)的相關(guān)性，疾病初期、進(jìn)展期、重癥期、恢復(fù)期，舌質(zhì)顏色從淡紅—紅—暗紅（紫）—淡紅，舌苔從薄—厚—薄，從白—黃（濁）—白，同時(shí)舌體胖瘦、齒痕程度均隨疾病的變化而變化，反映著疾病的進(jìn)程[21]。生化檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高。嚴(yán)重者D-二聚體升高，外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者常有炎性反應(yīng)因子升高[21]。結(jié)合中醫(yī)辨證，不同COVID-19中醫(yī)證型的血沉和C反應(yīng)蛋白均普遍升高，且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有一定的差異性，其中熱毒壅肺證患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于寒濕束表、熱郁津傷證（P＜0.05）；寒濕束表、熱郁津傷證的總T淋巴細(xì)胞（CD3+）明顯高于風(fēng)寒襲表、氣虛濕滯證及熱毒壅肺證（P＜0.05）[22]。此外，COVID-19死亡患者的病理解剖發(fā)現(xiàn)雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維黏液性滲出，肺內(nèi)支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)黏液及黏液栓形成，為濕邪辨證提供了很好的組織學(xué)依據(jù)[21,23]。結(jié)合CT影像、生化指標(biāo)及組織病理形態(tài)等微觀證素，使得中醫(yī)辨“證”不斷深入。在疫情大流行情況下，傳統(tǒng)辨證條件不允許或無(wú)證可辨時(shí)，微觀辨證可簡(jiǎn)便、及時(shí)、精準(zhǔn)判斷疾病進(jìn)程、療效及預(yù)后，對(duì)COVID-19的診治有重要的參考意義。

以清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方為代表的中藥復(fù)方在防治COVID-19疫情時(shí)起到了“特效藥”的作用。傳統(tǒng)中藥復(fù)方配伍，多根據(jù)中藥材的性味歸經(jīng)選擇合適的中藥進(jìn)行組方，單味中藥即是方劑的最小元素。隨著現(xiàn)代中藥化學(xué)、中藥藥理學(xué)的發(fā)展，逐步分離出分子水平上的中藥有效活性成分（單體）以及組分。在應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、生物信息學(xué)以及數(shù)據(jù)挖掘等關(guān)聯(lián)評(píng)價(jià)技術(shù)，預(yù)測(cè)作用機(jī)制，明確信號(hào)通路的基礎(chǔ)上，可有效、快速地確認(rèn)組分中藥進(jìn)行配伍組方，以形成新的復(fù)方有機(jī)整體[24]。此次用于COVID-19防治的中藥方劑大多具有多種藥理活性和廣泛的藥理作用譜，例如抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)靶器官、解熱、化痰、鎮(zhèn)痛、活血化瘀、抗氧化等[25]。以宣肺敗毒湯治療COVID-19為例，張伯禮院士利用天津中醫(yī)藥大學(xué)中藥組分庫(kù)篩選對(duì)新型冠狀病毒有抑制作用的中藥（例如虎杖）并組方配伍，后經(jīng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析宣肺敗毒湯的主要活性成分及其靶標(biāo)，發(fā)現(xiàn)該方的重要靶標(biāo)主要富集在病毒感染和肺部損傷相關(guān)的通路上，提示了宣肺敗毒湯治療COVID-19的潛在“特效”作用[26]。牛明等[27]針對(duì)新型冠狀病毒侵染人體的S-蛋白與特異性受體ACE2蛋白，篩選出桑葉、蒼術(shù)、浙貝母、生姜、金銀花、連翹、草果等7味中藥，均在抗新型冠狀病毒中醫(yī)組方“克冠1號(hào)”中配伍運(yùn)用?；谟行Щ钚越M分的組分中藥配伍，使得中藥組方配伍更加精準(zhǔn)化、客觀化。

3 結(jié)語(yǔ)

新型冠狀病毒來(lái)勢(shì)洶洶，在國(guó)內(nèi)外廣泛傳播，傳播速度快、范圍廣，目前尚無(wú)特效治療藥物。中醫(yī)藥在防治過(guò)程中后來(lái)居上，經(jīng)過(guò)臨床的驗(yàn)證，各部門科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，在全國(guó)得到普遍推廣應(yīng)用，并為世界范圍內(nèi)中醫(yī)藥防疫提供了良好的藍(lán)本，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)施治，以最大限度地提高治愈率，降低死亡率。

在防治COVID-19疫情期間，中醫(yī)整體觀與辨證論治貫穿始終。中醫(yī)整體觀與辨證論治歷來(lái)被奉為中醫(yī)思辨活動(dòng)之圭臬。中藥復(fù)方的多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的協(xié)同作用決定了它的整體調(diào)控機(jī)制[9]，綜合調(diào)節(jié)COVID-19對(duì)人體造成的多器官損害，恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)。COVID-19疫情全國(guó)大流行，但又依地區(qū)而不同，因地制宜的整體觀使得各地區(qū)的中醫(yī)藥策略更具有針對(duì)性?！办钚啊焙汀胺稣币恢笔侵嗅t(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，病毒與宿主既是對(duì)立的又是統(tǒng)一的，“祛邪”和“扶正”的聯(lián)合運(yùn)用勢(shì)必事半功倍，中醫(yī)藥通過(guò)清熱解毒（抑制病毒）、扶正固本（增強(qiáng)免疫）、調(diào)節(jié)機(jī)體平衡（抑制炎癥）、協(xié)調(diào)臟腑功能（整體調(diào)整機(jī)體功能）的組合治法取得了良好的臨床療效[12]。

整體觀下的辨證論治在疫情大流行情況下有了新的體現(xiàn)，突破了“一人一湯藥，一人一辨證”的個(gè)體化辨證，取而代之的是掌握核心病因病機(jī)的群體辨證。傳統(tǒng)的辨證論治對(duì)于“證素”的提取多局限于癥狀與體征，宏觀四診合參模式下的辨證已然不能滿足COVID-19的治療。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診查手段日益精準(zhǔn)的今日，中醫(yī)辨證論治也應(yīng)該吸收CT、生化、病理等先進(jìn)的技術(shù)和手段，延伸中醫(yī)四診的范圍，使搜集病史資料客觀化，以盡量減少因患者主觀和環(huán)境對(duì)中醫(yī)宏觀病理反應(yīng)和判斷帶來(lái)的意向性、隨意性和不確定性[28]。微觀辨證不僅體現(xiàn)證候的物質(zhì)基礎(chǔ)，還可協(xié)助判斷病情嚴(yán)重程度及病勢(shì)發(fā)展，體現(xiàn)中醫(yī)的精準(zhǔn)施治。在中醫(yī)辨證組方原則前提下，選用現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對(duì)COVID-19有針對(duì)性治療作用的藥物，進(jìn)一步提高臨床療效，故在COVID-19治療中，亦可組分中藥配伍遣方用藥，不拘于經(jīng)方、時(shí)方，不囿于某一流派。在面對(duì)人類共同疾病上，我們強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，敢于突破傳統(tǒng)中醫(yī)思辨體系的禁錮，宏觀與微觀、群體與個(gè)體、現(xiàn)象與病理融合辨證施治，必要時(shí)還要善于利用“組分制劑技術(shù)”創(chuàng)新方劑[24]，體現(xiàn)新時(shí)代、新時(shí)期的中醫(yī)思辨內(nèi)涵，有助于完善和充實(shí)中醫(yī)藥學(xué)關(guān)于傳染病的內(nèi)容，具有一定的理論與臨床意義。