黃玉燕（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100007）

“久坐傷肉”見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）中的《素問·宣明五氣篇》[1]154及《靈樞·九針論》[2]，與“久視傷血”“久臥傷氣”“久立傷骨”“久行傷筋”合稱“五勞所傷”。隨著時(shí)代發(fā)展，越來越多的人在工作生活中久坐，“久坐傷肉”也開始被關(guān)注。人們把它和“脾主肌肉”聯(lián)系起來，認(rèn)為久坐實(shí)則傷脾，脾不健運(yùn)而氣血生化乏源，加之久不運(yùn)動(dòng)，肌肉會(huì)沒有力量[3]；結(jié)合久坐易腰痛的現(xiàn)象，指出久坐可直接損傷腰部肌肉[4]。但需要注意的是，《內(nèi)經(jīng)》匯編成書的時(shí)間為西漢中后期，其中一些內(nèi)容甚至源于先秦時(shí)期，當(dāng)時(shí)人們的坐姿與現(xiàn)在并不相同。加之今天久坐行為的定義不限于坐姿，對(duì)人健康造成的影響也更廣泛。因此“久坐傷肉”之“坐”，還需結(jié)合時(shí)代背景進(jìn)行研究。

1 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的“坐”與今日不同

據(jù)考證，漢代以前的坐姿，包括蹲居、箕踞、坐（即跪坐）、跽、跪、拜等，除卻蹲居與箕踞之外，其他四種坐姿均以雙膝觸地為基本特征，為禮儀范疇內(nèi)的姿勢(shì)。蹲居即蹲的姿勢(shì)，箕踞是雙腿平伸向前而坐，人們?cè)谌粘Ｉ钪幸膊捎眠@兩種姿勢(shì)，較為放松[5]。這些姿勢(shì)均與現(xiàn)在我們所采取的“垂腳高坐”坐姿不同。

周朝時(shí)期人們一般席地跪坐，要求雙膝跪地，臀部壓在足后跟上。若坐席雙方彼此表示敬仰，伸直腰股，為跽，形成長(zhǎng)跪姿勢(shì)。再進(jìn)一層，若俯首作揖，或雙手下席，則成跪拜之禮。漢代開始盛行坐床、榻的習(xí)俗，但人們?cè)诖查街弦廊皇枪蜃?，在不守禮教或情況緊急等特殊情況下才箕踞而坐[6]。胡床、胡坐這樣的高足坐具在東漢中期已經(jīng)從西域傳入，并在東漢后期盛行，深受社會(huì)上層歡迎[7]，但“垂腳高坐”的坐姿在當(dāng)時(shí)并未普遍流行。坐姿的轉(zhuǎn)變，先是由“跪坐”為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴氨P坐”為主，這種轉(zhuǎn)折很可能是五代時(shí)已“接近完成”，然后再由以“盤坐”為主演變?yōu)椤按鼓_高坐”為主。北宋前期仍以“席地而坐”為主，坐姿為盤坐。椅、杌等高足家具的普遍使用，男子是北宋晚期、婦女則是南宋初年的事，但椅子長(zhǎng)時(shí)期只作為尊長(zhǎng)、老人、患者和特殊需要者使用，而且在正式場(chǎng)合中一般不使用。至于席地而坐的習(xí)俗，直至南宋末年也并未完全從正式場(chǎng)合消失[8]。

從以上坐姿演變的歷史來看，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的“坐”或者是出于禮儀要求而以膝跪坐，或者是日常蹲居或兩腳平伸向前的“箕踞”姿勢(shì)而坐。到唐代王冰整理并注解《素問》時(shí)，跪坐仍是人們熟知的坐姿禮節(jié)。北宋校正醫(yī)書局再次整理《內(nèi)經(jīng)》時(shí)，主流坐姿也并非今日的垂腳高坐，而是盤坐。據(jù)考證《素問遺篇》[9]實(shí)為北宋人之作，《素問遺篇·本病論》有“人久坐濕地，強(qiáng)力入水即傷腎”[1]591之說，結(jié)合時(shí)人席地而坐的習(xí)俗，則更能理解“久坐濕地”的危害。

2 古之久坐何以傷肉

對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》提出的“久坐傷肉”，注家注解可分為兩類。一類從脾與肌肉的關(guān)系來理解，認(rèn)為脾喜運(yùn)動(dòng)，久靜不動(dòng)傷脾，因脾主肌肉，故久坐傷肉。如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第二·攝生之二（卷末缺）·順養(yǎng)》曰：“人久靜坐，脾則不動(dòng)，不動(dòng)不使，故久坐傷脾，脾傷則肉傷也[10]?！薄鹅`素節(jié)注類編·卷八·內(nèi)傷諸病·五勞所傷》則從脾的功能進(jìn)一步闡述，說：“脾司轉(zhuǎn)運(yùn)而主肌肉，久坐則脾不運(yùn)而肌肉傷矣[11]?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷四·宣明五氣篇》注曰：“脾喜運(yùn)動(dòng)，故久坐傷肉[12]?！庇械淖⒓覄t直接簡(jiǎn)化為久坐勞脾而傷肌肉，如王冰注“久坐傷肉”徑言：“勞于脾也[1]154?！被瑝邸ⅠR蒔、吳崑等注家皆持此說。

而另一類注家則是從久坐的行為可導(dǎo)致氣機(jī)、血脈不暢來解釋?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·養(yǎng)生余錄（下）》收錄之《攝生要義·雜忌》論“五勞所傷”言：“大抵人之形氣，時(shí)動(dòng)時(shí)靜，其機(jī)運(yùn)而不滯。久于動(dòng)靜，未免有傷也[13]?！蔽渲稘?jì)陽綱目》亦宗此說。張介賓《類經(jīng)·十五卷·疾病類》注曰：“久坐則血脈滯于四體，故傷肉[14]?！薄夺t(yī)經(jīng)原旨》《素問識(shí)》《顧松園醫(yī)鏡》皆引述張介賓之說。《素問經(jīng)注節(jié)解·內(nèi)篇·二卷》則進(jìn)一步闡述說：“包藏臟腑，擁護(hù)筋骨，而豐滿于一身者，肉也。肉也者，外靜而內(nèi)動(dòng)，氣血流焉，脾胃應(yīng)焉。若久坐，則氣血凝滯而肉疾矣[15]?！?/p>

以上兩類注解，第一類為主流認(rèn)識(shí)。因五體與五臟的關(guān)系屬于藏象學(xué)說的一部分，“脾主肌肉”的觀點(diǎn)深入人心，且經(jīng)文同篇中也有“五臟所主”等內(nèi)容，所以從這個(gè)角度來理解是很自然的事。但筆者更傾向于張介賓等之說。

既然經(jīng)文同篇提到“五臟所主”，為何不從“五臟所主”來理解呢？“五臟所主”分別為心主脈、肺主皮、肝主筋、脾主肉、腎主骨，而“五勞所傷”中未涉及脈與皮，而是代以血與氣，并不完全一致。同篇經(jīng)文中也有以氣、血與筋、骨、肉并舉者，如“五味所禁：辛走氣，氣病無多食辛；咸走血，血病無多食咸；苦走骨，骨病無多食苦；甘走肉，肉病無多食甘；酸走筋，筋病無多食酸。是謂五禁，無令多食”（《素問·宣明五氣篇》），而同篇中五味與五臟的聯(lián)系卻是“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”（《素問·宣明五氣篇》），其中苦入心卻走骨，咸入腎卻走血，與五臟所主并不吻合。所以，筆者認(rèn)為經(jīng)文并非簡(jiǎn)單套用“五臟所主”，而是根據(jù)臨床實(shí)踐進(jìn)行的總結(jié)。那么“五勞所傷”也不一定要套用“五臟所主”來理解，可以結(jié)合臨床實(shí)踐來理解。

結(jié)合臨床實(shí)踐來看，第一，雖然不能否認(rèn)久坐不運(yùn)可傷脾，存在脾傷而肉傷的路徑，但考慮到《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的“坐”是以跪坐為主，跪坐時(shí)壓迫下肢血管肌肉，造成氣機(jī)、血脈不暢，比傷脾更快。半日之跪坐，已可稱久，足以使局部氣血郁滯而麻木，但未必已經(jīng)造成傷脾，并由脾傷影響到其所主之肌肉的程度。第二，脾傷而肉傷的機(jī)制，離不開脾失健運(yùn)而氣血虧虛，因而肌肉失養(yǎng)。可見，脾主肌肉也需要以氣血為中介，所以，肉之傷與氣血的關(guān)系實(shí)際上更為直接。久坐行為既然能直接影響到氣血，未必需要先通過脾這個(gè)環(huán)節(jié)。第三，旁證以“五勞所傷”其他4種，也可以用不經(jīng)五臟影響而傷來解釋。筋、骨、氣、血之傷都未必一定由肝、腎、肺、心之傷引起，例如跌打損傷就可以直接傷筋骨，氣血可以涉及多臟。所以，筆者認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的久坐主要取跪坐姿勢(shì)，會(huì)直接導(dǎo)致氣機(jī)、血脈不暢而傷肉，而久坐不動(dòng)而傷脾繼而傷肉則可能是后出現(xiàn)的、次要的途徑。

3 今之坐姿，亦不可久

3.1 久靜少動(dòng)可傷氣

今天的坐姿是垂足高坐，不再像古人跪坐、盤坐那樣具有屈曲的特征。但久坐依然是對(duì)健康有危害的?，F(xiàn)代研究表明，久坐可造成身體素質(zhì)下降。如一項(xiàng)針對(duì)高校久坐女研究生的研究指出，久坐者的體成分在身體質(zhì)量指數(shù)、脂肪、脂肪百分比、腰臀比、去脂體重等方面的指標(biāo)都要高于對(duì)照組，基礎(chǔ)代謝率、蛋白質(zhì)、肌肉、骨密度的指標(biāo)都低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)能力相對(duì)弱[16]。久坐又能影響心理，久坐時(shí)間6 h以及更長(zhǎng)時(shí)間，會(huì)發(fā)生心情沮喪、憂慮、積極性降低、精神萎靡等癥狀[17]。久坐還與慢病相關(guān)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。久坐行為總時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致心血管疾病死亡率升高，且對(duì)多個(gè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖代謝、肥胖、代謝綜合征、慢性炎癥狀態(tài)等都存在不利影響[19-20]。中國(guó)人群中，工作時(shí)間延長(zhǎng)及靜坐為主的職業(yè)都提高冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。無論平時(shí)鍛煉與否，長(zhǎng)時(shí)間靜坐的職業(yè)增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[21]。

需要注意的是，在目前針對(duì)久坐行為的研究中，有些“久坐”實(shí)際包含了臥位和半臥位在內(nèi)，不強(qiáng)調(diào)姿勢(shì)而更強(qiáng)調(diào)靜態(tài)。例如2017年，“久坐行為研究網(wǎng)絡(luò)（SBRN）術(shù)語共識(shí)項(xiàng)目”將久坐行為定義為以能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量（METs）為特征的任何醒著的行為，可處于坐姿、斜倚姿勢(shì)或躺臥姿勢(shì)[22]。所以這種“久坐”行為的危害，還需參考“久臥傷氣”。久臥之所以傷氣，原因之一就是過靜而氣懈怠不行，即《素問經(jīng)注節(jié)解·內(nèi)篇·二卷·宣明五氣篇》所說：“氣隨動(dòng)而運(yùn)，臥久則氣懈怠而不行[15]?！奔词箤⒕米袨橄薅ㄓ诮裉斓淖?，其久處于靜態(tài)的特征也會(huì)帶來傷氣的危害。

3.2 今之久坐傷腰脊

以今天垂足高坐的坐姿，久坐還有傷腰脊的危害。有研究以放松站立位、挺直站立位作為參考，對(duì)放松坐位、挺直坐位、放松伏案坐位、挺直伏案坐位等不同坐姿的腰部負(fù)荷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不同坐姿腰部負(fù)荷均大于站立位[23]。有學(xué)者[24]即提出“久坐傷肉亦傷脊”，因?yàn)檠蠹∈侨诵纬深i曲、腰曲的主要肌肉動(dòng)力來源，長(zhǎng)時(shí)間保持坐位（2 h以上）可導(dǎo)致其彈性、肌張力下降，逐漸不能恢復(fù)腰曲，進(jìn)而波及頸曲，從而患上脊椎的疾病。至于坐姿不正者，局部骨骼長(zhǎng)期承受壓力，就更易于受傷。對(duì)久坐人群脊柱機(jī)能及其脊柱姿勢(shì)、脊柱柔韌性、脊柱穩(wěn)定性等相關(guān)指標(biāo)的測(cè)試和分析研究表明，久坐人群的脊柱機(jī)能水平總體低于非久坐人群，相關(guān)指標(biāo)中脊柱姿勢(shì)不良狀況突出，其中男性脊柱姿勢(shì)和穩(wěn)定性較差居多，女性則以姿勢(shì)和柔韌性較差居多[25]。

3.3 避免久坐，靜外求動(dòng)

在久坐的生活方式難以避免的情況下，要減少久坐對(duì)健康的危害，有控制時(shí)長(zhǎng)、加以間斷、多運(yùn)動(dòng)幾種方式。久坐行為持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，危害健康的風(fēng)險(xiǎn)就越大，并具有劑量-效應(yīng)關(guān)系，以每天4～6 h為“閾劑量”[26]。即使每天進(jìn)行身體活動(dòng)，只要久坐時(shí)間過長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)依然會(huì)增加[18]。所以首要是盡量減少久坐時(shí)間，使其總持續(xù)時(shí)長(zhǎng)不“久”。

今之久坐以久靜為特征，久靜也是其危害健康的原因之一。打破久靜少動(dòng)的狀態(tài)，一方面可以通過對(duì)其加以間斷來實(shí)現(xiàn)，使其在每段時(shí)間內(nèi)不“久”，并進(jìn)行動(dòng)靜轉(zhuǎn)換?，F(xiàn)代研究也表明，這是改善靜坐少動(dòng)行為對(duì)健康不利影響的有效方式，建議在日常生活中有意識(shí)地通過一些輕體力活動(dòng)來打斷長(zhǎng)時(shí)間的靜坐少動(dòng)[19]。站坐轉(zhuǎn)換和全身伸展活動(dòng)較站立與行走能更加有效地間斷久坐行為[27]。間斷性靜坐時(shí)間一般在30 min以內(nèi)，每次間斷時(shí)間為2～3 min，這樣的間斷性靜坐少動(dòng)行為可以改善健康效益[26]。

另一方面，還可以增加運(yùn)動(dòng)。久坐人群中有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者的久坐人群脊柱機(jī)能水平尤其是脊柱姿勢(shì)水平優(yōu)于無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者[25]。體力活動(dòng)水平越高，對(duì)健康效益的改善作用越顯著，低強(qiáng)度體力活動(dòng)對(duì)特定人群也有顯著的促進(jìn)作用[26]。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)也同樣不可過度?！秲?nèi)經(jīng)》的“五勞所傷”告訴我們，久行、久立、久臥、久視也都會(huì)有危害。所以不但要避免“久坐”，更重要的是要平衡勞與逸、動(dòng)與靜、勞神與勞形的關(guān)系。

4 坐姿變遷，均求其正

在避免久坐之“久”外，坐時(shí)還需注意正確的坐姿。中醫(yī)有坐姿導(dǎo)引法、坐姿養(yǎng)生術(shù)用以療病與養(yǎng)生，坐姿雖有變遷，但對(duì)正確坐姿的論述有其共通之處。隋代的《諸病源候論》[28]中即載有坐姿的養(yǎng)生導(dǎo)引法，包括跪坐、踞坐、箕坐、盤坐（稱為“跏”）幾種姿勢(shì)[29-30]。在“風(fēng)冷候”[28]1068“腰痛候”[28]1094-1095“上氣候”[28]1103等處多次強(qiáng)調(diào)一種跪坐坐姿“正坐”，認(rèn)為“凡學(xué)將息人，先須正坐”，并注明其訓(xùn)練方法。“正坐”之“正”強(qiáng)調(diào)了脊柱的正中位置[29]，提示坐姿端正的重要性。明代高濂所作的《遵生八箋》[31]是一部集歷代養(yǎng)生學(xué)于一體的綜合性著作，書中載調(diào)身功法中坐式最多[32]。其中論述坐姿“正坐”“平坐”時(shí)，“陳希夷季春二氣導(dǎo)引坐功圖勢(shì)”[31]79等相應(yīng)圖中為盤坐。盤坐時(shí)盡量使膝關(guān)節(jié)下落，將腰背挺直，既能達(dá)到“拔背”的效果，又能使脊柱各節(jié)段受力均勻，使人體氣血流行通暢[32]。

迄今為止，中醫(yī)的坐姿養(yǎng)生術(shù)的靜坐坐姿也包括垂足而坐者[33]?，F(xiàn)代研究表明，脊柱前傾角度越大，腰部肌肉負(fù)荷越大；同一腰椎節(jié)段肌力矩因坐姿的變化而存在較大差異，其中放松位大于挺直位，伏案支撐位大于無支撐位，所以應(yīng)采取盡量使脊柱挺直的坐姿[23]。因此，從古今文獻(xiàn)來看，無論跪坐、盤坐還是垂足而坐，都需要注意保持坐姿端正，挺直腰背。此外，《諸病源候論·卷五腰背病諸候·腰痛候》還指出：“人汗次，勿企床懸腳，久成血痹，兩足重及腰痛[28]1094?！碧崾疚覀儾捎媒裉斓淖藭r(shí)需注意使腳踏地。

5 結(jié)語

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》提出“久坐傷肉”可能更側(cè)重于當(dāng)時(shí)跪坐坐姿造成氣血郁滯對(duì)肉造成的影響。時(shí)至今日，坐姿變遷，我們更需關(guān)注的是久坐導(dǎo)致久靜少動(dòng)對(duì)健康的危害，注意平衡勞逸、動(dòng)靜以及勞神與勞形的關(guān)系。在坐時(shí)也需注意端正坐姿，腰背挺直，使腳踏地。根據(jù)現(xiàn)代研究，建議端正坐姿的基礎(chǔ)上，每30 min即進(jìn)行站坐轉(zhuǎn)換、全身伸展活動(dòng)或其他輕體力活動(dòng)2～3 min；一日處于清醒安靜的坐姿、斜倚姿勢(shì)或躺臥時(shí)間總和不超過6 h。既要“坐”得好，又要避免“久”，從細(xì)節(jié)改善不良生活方式，減少其對(duì)健康的危害。