劉岳鵬（徐州市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，江蘇 徐州 006；徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 009）

搔抓是人試圖減輕癢覺并去除引起癢覺刺激的一種反應(yīng)，主要施于皮膚，也可能存在于其他黏膜部位，比如咳嗽可能是另一種形式的“搔抓”[1]，持續(xù)癢會引起持續(xù)搔抓，兩者之間會形成“癢-搔抓循環(huán)”。研究表明，搔抓在進(jìn)化中具有保守性，除了發(fā)生在人之外，豬、狗、嚙齒類，甚至魚類都有搔抓的行為[2]。目前認(rèn)為，人之所以搔抓是因為搔抓可以產(chǎn)生三個效應(yīng)：①暫時性減輕癢覺，搔抓被認(rèn)為是一種傷害的刺激，可以引起痛覺并轉(zhuǎn)而抑制癢覺；②去除導(dǎo)致癢的因素，搔抓抑制癢覺的同時還可以完成驅(qū)趕蚊蟲等導(dǎo)致瘙癢的原因；③搔抓會產(chǎn)生一定的舒適感，這種舒適感被認(rèn)為有兩種成分——直接產(chǎn)生的舒適感和減輕癢覺的舒適感[2]。對于急性瘙癢，搔抓可以解決癢的問題，而對于慢性瘙癢（長于6周以上的瘙癢），搔抓對于癢覺的抑制程度有限，卻會產(chǎn)生加劇瘙癢、破壞皮膚屏障、引起痛覺等副作用，所以打破“癢-搔抓循環(huán)”而避免搔抓的副作用成為慢性瘙癢中需要解決的問題[2]。搔抓之所以引起研究者的關(guān)注，因為搔抓在一定程度上可以抑制急性癢覺，研究者希望通過理解搔抓止癢的原理來理解癢覺發(fā)生的機制，又因為搔抓在慢性瘙癢患者會引起一些危害，研究者希望闡明搔抓的機制而打破“癢-搔抓循環(huán)”。

1 搔抓止癢源自痛覺的思辨

迄今為止，關(guān)于搔抓止癢有一個基本的認(rèn)識就是，搔抓產(chǎn)生的是傷害性刺激——痛覺，而搔抓引起的痛覺抑制了癢覺[3]。這個觀點是如此的根深蒂固以至于這個觀點影響了后續(xù)的許多研究的前提和結(jié)論。關(guān)于癢覺和痛覺之間的關(guān)系，目前的研究表明兩者在神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)上相互獨立又有許多的相似性，而在功能上相互聯(lián)系，且部分研究支持痛覺可以抑制癢覺[3]。傳導(dǎo)癢覺的外周神經(jīng)通路獨立于痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，由不同的神經(jīng)元所介導(dǎo)，比如MrgprA3+神經(jīng)元被認(rèn)為特異性傳導(dǎo)癢覺的神經(jīng)元[4]，也發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)癢覺的神經(jīng)元上也表達(dá)許多與痛覺相關(guān)的分子通道，例如，瞬時受體電位香草酸亞型1[5]。條件性敲除傷害性感受器上的囊泡谷氨酸轉(zhuǎn)運體蛋白2會消除疼痛，卻會增強癢覺的反應(yīng)[6]，提示痛覺與癢覺之間存在一定的聯(lián)系。閘門控制學(xué)說（gate-control theory）最常被借鑒用來解釋痛覺抑制癢覺的原理。閘門控制學(xué)說起初用來解釋觸覺對痛覺的緩解作用：傳遞觸覺的有髓鞘的Aβ神經(jīng)纖維，可以活化抑制性脊髓中間神經(jīng)元（閘門）來調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)的脊髓神經(jīng)元的活動，后來該學(xué)說也被借鑒用來解釋疼痛抑制癢覺的現(xiàn)象，例如，疼痛激活BHLHB5+的中間神經(jīng)元并釋放kappa 阿片肽進(jìn)而抑制癢覺神經(jīng)信號[7]。此外，其他種類的中間神經(jīng)元也可能參與到疼痛止癢的過程中[3]。

與此同時，學(xué)界對于搔抓通過引起疼痛來抑制癢覺這個觀點也存在一定的質(zhì)疑，因為存在以下兩個理論不可解釋的現(xiàn)象。首先，在某些情況下痛覺和癢覺可以并存。研究表明在牛皮癬患者和某些真菌感染的患者，在相同的部位痛覺和癢覺是并存的[8]。為了解釋這種痛覺與癢覺并存的現(xiàn)象，有學(xué)者特別提出了“l(fā)eaky gate”學(xué)說[9]，認(rèn)為輕微的疼痛和癢覺會并存，而強烈的疼痛才會完全抑制癢覺。其次，眾所周知，搔抓可以產(chǎn)生舒適感，可以激活腦內(nèi)的獎賞神經(jīng)環(huán)路，成為維持“癢-搔抓循環(huán)”存在的驅(qū)動力[2]。不合理的是，如果搔抓產(chǎn)生的是一種傷害型刺激，那么人體為何會對一種傷害性刺激產(chǎn)生舒適感?

2 搔抓止癢可能是源于觸覺

蚊蟲叮咬是引起癢覺并誘發(fā)搔抓的最常見的因素，這時候如果不去搔抓而以手指或者其他物品輕輕（不施加任何的壓力）接觸瘙癢的部位或者其附近的部位，就可以緩解癢覺，并且緩解的程度較大，而當(dāng)手指離開皮膚，癢覺重新出現(xiàn)。受到這個體驗的啟發(fā)，我們隨后進(jìn)行了一項問卷調(diào)查來驗證這個體驗。我們通過網(wǎng)絡(luò)匿名發(fā)放調(diào)查問卷，采用自身對照的試驗設(shè)計，詢問被調(diào)查者年齡、性別、癢覺的類型（急性癢覺還是慢性癢覺）、癢覺的嚴(yán)重程度等，然后請被調(diào)查者在瘙癢部位或者其附近2 cm處兩個部位施加無壓力的輕觸或者進(jìn)行搔抓，最后在施加輕觸或者搔抓之前和過程中兩次使用癢覺模擬評分量表[0（無）～10（最嚴(yán)重）]評價瘙癢的程度。返回的問卷全部關(guān)于急性癢覺（7例蚊蟲叮咬，1例腳氣），無慢性瘙癢數(shù)據(jù)，其中男性2人，女性6人。以自身配對的t檢驗分別分析輕觸瘙癢部位、輕觸癢覺部位2 cm處和搔抓過程中癢覺水平與之前癢覺水平之間的差異，分析結(jié)果顯示均表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P值分別為0.041，0.022，0.000 4），說明輕觸癢覺部位和其附近部位皆可抑制急性癢覺，而以獨立t檢驗分析觸覺止癢（輕觸癢覺部位2 cm組）和搔抓止癢的程度差異,結(jié)果未顯示明顯差異（P值為0.64），說明輕觸止癢與搔抓止癢的程度相近。

另一方面，當(dāng)我們審視搔抓止癢的過程，發(fā)現(xiàn)搔抓中有觸覺的成分，且癢覺的抑制和觸覺是同時出現(xiàn)的。搔抓的基本過程是指甲接觸皮膚并產(chǎn)生位移，完成一次搔抓后，指甲從皮膚上移開，開始下一次搔抓，如此循環(huán)。指甲接觸皮膚的瞬間就會引起觸覺，指甲位移過程中會持續(xù)引起觸覺，隨后的反復(fù)較長時間或較大力度的搔抓才會引起痛覺，雖然已經(jīng)引起了痛覺，但是觸覺還是存在的。搔抓過程中癢覺的緩解和觸覺的出現(xiàn)在時間上有強相關(guān)性，癢覺在指甲接觸皮膚后立刻被抑制，指甲移開皮膚后，癢覺會立刻重新出現(xiàn)。

以上證據(jù)顯示，觸覺可以緩解急性癢覺且其程度與搔抓相似，而搔抓可以引起觸覺，并且癢覺的緩解與搔抓中觸覺的出現(xiàn)是同時發(fā)生的，所以，我們推論搔抓之所以抑制癢覺是因為搔抓過程中引起了非傷害性的觸覺而不是傷害性的痛覺。

3 觸覺止癢的可能機制

有研究表明，搔抓引起觸覺抑制癢覺的機制很可能與脊髓部位甘氨酸能中間神經(jīng)元（GLYT2+神經(jīng)元）有關(guān)，F(xiàn)oster等[10]在2015年發(fā)表的文章中闡述了該類神經(jīng)元主要分布在脊髓背角III層和更深的層上，并且激活這類神經(jīng)元可以抑制氯喹和組胺引起的癢覺。鑒于甘氨酸能神經(jīng)元主要接受背根神經(jīng)節(jié)有髓鞘神經(jīng)纖維的傳入，而有髓鞘神經(jīng)纖維主要傳遞的是觸覺，所以Dong等[3]在其綜述中評論該項研究的時候直接提出了“觸覺抑制癢覺”的判斷。值得一提的是，F(xiàn)oster等[10]的研究中同時提到了激活GLYT2+神經(jīng)元可以抑制痛覺，所以，觸覺很可能通過相似的機制抑制癢覺和痛覺。

4 搔抓引起的舒適感可能也源自搔抓引起的觸覺

新的假設(shè)是否能夠解釋另外一個關(guān)于搔抓的問題——搔抓如何產(chǎn)生舒適感？基于我們的假設(shè)，我們認(rèn)為搔抓引起的舒適感實際上是觸覺引發(fā)的。觸覺可以引起舒適感在學(xué)界已是定論[11]。觸覺與舒適感的關(guān)系是如此強烈，以至于其可以在心理上建立安全感[12]，減輕負(fù)面情緒[13]等；在生理上減輕疼痛[14]，影響少兒腦發(fā)育[15]，所以，搔抓通過引起觸覺而引起舒適感是合理的。另外，研究表明觸覺引發(fā)舒適感是因為觸覺活化了C類纖維相關(guān)的神經(jīng)信號通路[16]，而不是活化了Aβ類纖維相關(guān)的神經(jīng)信號通路（這類神經(jīng)信號通路抑制痛、癢覺），表明觸覺（或搔抓）通過不同的神經(jīng)通路來抑制痛、癢覺，以及產(chǎn)生舒適感。

5 慢性瘙癢與觸覺止癢

觸覺可以完全抑制急性癢覺，并且接觸瘙癢局部或瘙癢的周邊都可以產(chǎn)生同樣的效果，這提示或許可以通過細(xì)軟的布料來引起更強烈的觸覺來更有效地緩解瘙癢，而且不必確切接觸瘙癢部位即可止癢的現(xiàn)象也給抑制急性癢覺帶來了便利。觸覺對于其他原因引起的瘙癢，特別是慢性瘙癢是否有效，目前沒有實驗驗證。慢性瘙癢分為皮膚性的、神經(jīng)性的、全身性的、精神性的，常見的有濕疹、牛皮癬、過敏性皮膚炎等。慢性瘙癢患者往往持續(xù)不斷地進(jìn)行搔抓，表明搔抓對于慢性瘙癢的抑制效果并不好[2]，也提示引起觸覺可能對慢性瘙癢的作用有限。然而，一旦證明抑制癢覺的是搔抓引起的觸覺，而不是整個搔抓動作，就可以用引起觸覺來代替搔抓進(jìn)行止癢;如果引起觸覺不能緩解慢性瘙癢，那么搔抓也是不必要的。在慢性瘙癢治療的臨床實踐過程中認(rèn)知行為療法被證明有助于改善患者的生活質(zhì)量[17]。如果在認(rèn)知行為療法中向患者強調(diào)“抑制癢覺的是觸覺，而不是搔抓”的認(rèn)知，讓患者認(rèn)識到搔抓并不能緩解瘙癢，就可能會降低搔抓的行為習(xí)慣，從而避免搔抓造成的副作用并改善患者的生活質(zhì)量。

6 結(jié)語

在此，我們顛覆了原有的對于搔抓止癢的基本認(rèn)識：搔抓抑制癢覺的原因不是搔抓引起了傷害性的痛覺而是其引起了非傷害性的觸覺。由此，建立在先前基本認(rèn)識上的對搔抓止癢的機制的認(rèn)識需要被重新審視，研究者只關(guān)注痛覺和癢覺的關(guān)系，然而更應(yīng)該關(guān)注的是觸覺與癢覺之間的關(guān)系；在緩解癢的手段上，傷害性的刺激才能夠止癢的觀點限制了止癢技術(shù)的發(fā)展。根據(jù)新的理論，施加非傷害性的刺激才是緩解瘙癢的有效方法，由此產(chǎn)生出新的抑制癢覺的方法，避免瘙癢患者陷于“不是癢，就是痛”的兩難境地；改變以往理論中觸覺抑制痛覺、痛覺抑制癢覺的關(guān)系，新的假設(shè)認(rèn)為觸覺可以抑制痛覺和癢覺，而癢覺和痛覺相似卻相互獨立?？傊?，本假設(shè)改變了關(guān)于搔抓的基本認(rèn)識，間接影響到對搔抓止癢機制的認(rèn)識，搔抓產(chǎn)生舒適感的認(rèn)識，以及痛覺、觸覺和癢覺三者之間的關(guān)系的認(rèn)識，也影響到止癢技術(shù)的發(fā)展。