陳 塵，高 健，胡立寶，郅 新

(北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044)

如何治療經(jīng)多周期、多藥物化學(xué)治療(簡稱化療)無效的局部晚期乳腺癌(locally advanced breast cancer， LABC)伴皮膚破潰患者是臨床面臨的棘手問題。乳腺癌持續(xù)增大導(dǎo)致皮膚破潰，引發(fā)大量滲出、感染及出血等，患處惡臭，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，外科手術(shù)和傳統(tǒng)化療均難以控制。本研究采用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞(transcatheter arterial embolization, TAE)治療10例化療無效的局部晚期乳腺癌伴皮膚破潰患者，觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月—2020年8月10例于北京大學(xué)人民醫(yī)院就診的局部晚期(ⅢB期～Ⅳ期)乳腺癌伴皮膚破潰患者，均為女性，年齡46～70歲，平均(55.3±8.0)歲；經(jīng)系統(tǒng)靶向治療及多周期多藥物化療無效，腫瘤持續(xù)增大且皮膚破潰，惡臭10例、局部嚴(yán)重滲液9例、出血及感染各1例，見表1；以緩解癥狀為目的，對其行乳腺癌供血動脈TAE。排除凝血功能障礙者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。以Seldinger法穿刺股動脈，以5F導(dǎo)管(美國麥瑞通公司)行鎖骨下動脈選擇性插管造影；明確乳腺癌供血動脈后，以2.6F微導(dǎo)管(日本朝日公司)行超選擇插管及造影，再以直徑3～4 mm Cook彈簧圈保護(hù)性栓塞遠(yuǎn)端正常分支，以100～300 μm Embosphere栓塞微球(美國麥瑞通公司)及PVA顆粒(直徑150～350 μm，杭州艾力康公司)進(jìn)行栓塞，栓塞終點(diǎn)為腫瘤供血動脈血流中斷，且復(fù)查鎖骨下動脈造影顯示原有腫瘤染色消失(圖1)。對術(shù)前感染、發(fā)熱患者先行對癥處理，癥狀改善后行TAE，術(shù)后予以抗生素；對其他患者TAE后不予抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察皮膚破潰恢復(fù)情況，以皮膚破潰處結(jié)痂，伴隨癥狀減輕視為臨床成功。術(shù)后隨訪，如皮膚破潰再次出現(xiàn)，則隨訪終止。

2 結(jié)果

10例均成功完成栓塞乳腺癌供血動脈，技術(shù)成功率100%；均未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥或栓塞相關(guān)皮膚壞死及神經(jīng)損傷。

術(shù)后7天內(nèi)10例癥狀均明顯改善，滲出減少、皮膚破潰處結(jié)痂，臨床成功率100%；1例出血患者出血停止，血紅蛋白由術(shù)前5.4 g/L回升至7.1 g/L；1例感染患者感染明顯控制、紅腫減輕、疼痛緩解，伴隨滲出及惡臭者均明顯減輕。術(shù)后20天1例皮膚破潰加重，再次行TAE。術(shù)后30天9例皮膚破損面積減??；術(shù)后2個月6例皮膚破損面積增大，并再次出現(xiàn)癥狀，對其中3例再次行TAE。術(shù)后3個月3例皮膚破損面積增大，對其中2例行TAE，1例發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而未予繼續(xù)栓塞。見表1、圖1。

表1 接受TAE治療的10例晚期乳腺癌患者資料

圖1 序號3患者，女性，46歲，右側(cè)乳腺癌 A.右側(cè)乳腺癌，大體圖示局部皮膚破潰伴嚴(yán)重感染； B.右側(cè)鎖骨下動脈造影見右側(cè)乳腺區(qū)內(nèi)團(tuán)片狀腫瘤染色(箭)，血供主要來自右側(cè)胸廓內(nèi)動脈、右側(cè)胸外側(cè)動脈及右側(cè)胸上動脈； C.超選擇性右側(cè)胸廓內(nèi)動脈造影圖示多發(fā)腫瘤血管及腫瘤染色，動脈遠(yuǎn)端向正常組織供血(箭)； D.栓塞右側(cè)胸廓內(nèi)動脈后即刻復(fù)查造影見血流中斷、腫瘤染色消失，箭示用于保護(hù)性栓塞動脈遠(yuǎn)端的彈簧圈； E.栓塞后即刻復(fù)查右側(cè)鎖骨下動脈造影，原有腫瘤染色基本消失； F.栓塞后第7天，右側(cè)乳腺紅腫明顯減輕，腫瘤組織壞死結(jié)痂

3 討論

乳腺癌是全世界范圍內(nèi)女性最常見惡性腫瘤，亦為女性癌癥死亡的主要原因[1-3]。乳腺癌對靶向治療及化療較為敏感[4-5]，但部分晚期乳腺癌經(jīng)靶向治療及多周期多藥物化療后對多種藥物耐藥，腫瘤持續(xù)增大導(dǎo)致皮膚破潰，引發(fā)大量滲出、感染、出血及惡臭等癥狀，伴嚴(yán)重貧血，即使頻繁更換破潰處敷料亦難以緩解滲出及惡臭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

TAE用于治療乳腺癌的主要目的是提高手術(shù)可切除性及延長患者生存期[6-10]；對于晚期甚至終末期患者、尤其嚴(yán)重出血患者，亦有采用TAE緩解其癥狀的報道[11-13]，此時控制腫瘤生長、延長生存時間極為困難甚至不可行，臨床治療的重點(diǎn)在于改善癥狀、提高生活質(zhì)量[14-15]。本研究采用TAE治療10例局部晚期(ⅢB期～Ⅳ期)乳腺癌伴皮膚破潰患者，短期改善癥狀效果較好。

乳腺癌血供來源較為復(fù)雜，主要來自胸廓內(nèi)動脈，部分來自腋動脈分支等[16-17]。本組病例造影可見腫瘤血管來自胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈、胸上動脈及肩胛下動脈等，供血動脈增粗，形成雜亂的腫瘤血管及團(tuán)片狀腫瘤染色。通過鎖骨下動脈造影可明確腫瘤供血動脈；進(jìn)一步對各支供血動脈超選擇性插管造影可區(qū)分腫瘤血供與正常組織血供。

在超選擇性插管的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量對腫瘤血管進(jìn)行永久性栓塞，故常選用不可吸收的栓塞劑，包括栓塞微球及PVA顆粒。栓塞微球形態(tài)規(guī)整，能進(jìn)入較細(xì)的毛細(xì)血管；而PVA顆粒形態(tài)不規(guī)整，易聚集成團(tuán)而堵塞較粗血管。為盡量避免異位栓塞導(dǎo)致皮膚壞死，本組在栓塞前使用微彈簧栓子保護(hù)性栓塞向正常組織供血的動脈分支，主要為胸廓內(nèi)動脈遠(yuǎn)端分支；之后先以微球栓塞毛細(xì)血管床，再以PVA顆粒栓塞腫瘤供血動脈主干。

既往研究[7-8,10,16]報道，對乳腺癌患者，以顆粒栓塞劑栓塞腫瘤血管床后，再使用彈簧圈栓塞腫瘤供血動脈主干，有助于實(shí)現(xiàn)完全栓塞，以盡可能縮小腫瘤，提高手術(shù)可切除性及延長生存期。本研究目的在于姑息性治療，故未以彈簧圈栓塞腫瘤供血動脈主干，以便于后續(xù)栓塞治療。

本組10例患者術(shù)后生活質(zhì)量均得到明顯改善，近期療效明顯。栓塞后7天內(nèi)滲出及每日換藥次數(shù)均明顯減少，臭味基本消失，患者及家屬表示滿意；即使上述癥狀在較短時間內(nèi)復(fù)發(fā)，患者及家屬仍能接受，且多數(shù)患者(6/10)選擇接受再次TAE。本組TAE后2個月內(nèi)7例癥狀復(fù)發(fā)、3個月內(nèi)10例癥狀均復(fù)發(fā)，為栓塞后殘存腫瘤組織生長所致；1例皮膚破潰出血引發(fā)重度貧血，栓塞后滲血明顯減少，血紅蛋白回升；1例皮膚破潰合并嚴(yán)重感染，術(shù)前局部紅腫熱痛明顯，術(shù)后感染控制，腫脹明顯減輕，疼痛緩解。

在超選擇性插管栓塞及以彈簧圈保護(hù)性栓塞正常血管的前提下，本組采用100～300 μm永久性栓塞劑進(jìn)行栓塞，未出現(xiàn)異位栓塞所致皮膚、神經(jīng)損傷及嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，TAE用于治療經(jīng)化療無效的伴皮膚破潰的局部晚期乳腺癌安全有效，能在短期內(nèi)改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量；但其中遠(yuǎn)期效果不佳。下一步計劃嘗試采用直徑更小的微球，如40～120 μm，以更好地阻斷腫瘤毛細(xì)血管，延緩殘存腫瘤生長，延長癥狀緩解時間；或配合局部放射治療或冷凍治療，以進(jìn)一步殺滅腫瘤組織，延長癥狀緩解時間。