朱 晴，唐文偉，田忠甫，顧海磊，程 暉，王莉莉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬產(chǎn)科醫(yī)院 南京市婦幼保健院放射科，江蘇 南京 211103)

卵巢漿液性交界性腫瘤(serous borderline ovarian tumor, SBOT)占卵巢上皮腫瘤的5%～10%，是交界性腫瘤最常見的組織學(xué)亞型[1-2]，存在輕至中度不典型上皮增生和細(xì)胞異型性，但無間質(zhì)浸潤(rùn)，具有潛在低度惡性，約6.8%可發(fā)展為低級(jí)別漿液性癌，可種植轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[3-5]；其MRI表現(xiàn)與漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma, SC)存在重疊，尤其腫瘤體積較小局限于卵巢內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，如未能仔細(xì)觀察腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，易誤診為SC或漏診。本研究觀察MRI鑒別診斷SBOT與SC的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月—2021年4月于南京市婦幼保健院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的30例SBOT和40例SC患者，術(shù)前均接受盆腔MR平掃+增強(qiáng)、腫瘤標(biāo)志物檢查。SBOT患者年齡19～71歲，平均(39.3±13.0)歲，自覺下腹脹10例、下腹疼痛9例，無癥狀經(jīng)體檢B超發(fā)現(xiàn)11例；SC患者年齡15～79歲，平均(41.1±16.6)歲，自覺下腹脹13例、下腹疼痛7例，無自覺癥狀經(jīng)體檢B超發(fā)現(xiàn)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②于術(shù)前1周內(nèi)接受MR、腫瘤標(biāo)志物檢查；③術(shù)后病理檢查結(jié)果明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②病灶最大徑<1.0 cm，難以準(zhǔn)確勾畫ROI；③圖像模糊而影響觀察及測(cè)量。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achiva 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，腹部8通道相控陣線圈，掃描范圍自髂血管分叉處至恥骨聯(lián)合下緣，或以完全包括病灶為準(zhǔn)，采集軸位T1WI(TR 400 ms，TE 10 ms)、T2WI(TR 3 046 ms，TE 90 ms)、脂肪抑制T2WI(TR 4 006 ms，TE 75 ms)；行彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)(TR 3 000 ms，TE 63.5 ms，b=0、800 s/mm2)、矢狀位T2WI(TR 4 006 ms，TE75 ms) ，冠狀位脂肪抑制T2WI(TR 4 006 ms，TE75 ms)； 層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm～38 cm×38 cm。經(jīng)肘靜脈以流率2.5 ml/s團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺后行6個(gè)時(shí)相的軸位T1W動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TR 6.98 ms，TE 3.43 ms，F(xiàn)A 10°。

1.3 圖像分析 由放射科主治及副主任醫(yī)師各1名共同閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀察腫瘤位置、大小、信號(hào)，分房數(shù)目、囊壁或分隔厚度，壁結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、最大增強(qiáng)幅度(maximum relative enhancement， MRE)、最大增強(qiáng)斜率(maximum slope of increase， MaxSlope)及時(shí)間-信號(hào)曲線類型。以最大徑表示腫瘤大小、壁結(jié)節(jié)大小，于囊壁或分隔最厚處測(cè)量其厚度。重建ADC圖，于病灶最大層面勾畫ROI，測(cè)量ADC值3次，取平均值。將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像傳輸至星云工作站9.0，測(cè)量MRE及MaxSlope，測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，分別行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究SBOT與SC患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、人附睪分泌蛋白4(human epididymis secretory protein 4， HE4)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，糖類抗原199(carbohydrate antigen， CA199)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 SBOT與SC患者一般資料比較

2.1 MRI表現(xiàn) 30例SBOT共39個(gè)病灶，21例單側(cè)卵巢受累(左側(cè)11例、右側(cè)10例)，9例雙側(cè)均受累。T1WI中25個(gè)病灶呈低信號(hào)、9個(gè)呈稍高信號(hào)、5個(gè)呈混雜信號(hào)；T2WI均呈高信號(hào)(圖1)。4例的7個(gè)病灶為實(shí)性，呈疏松分支乳頭狀，內(nèi)見細(xì)枝狀T2WI低信號(hào)，外生性包繞卵巢生長(zhǎng)。

圖1 患者女，45歲，雙側(cè)SBOT A.T1WI示卵巢病灶呈混雜信號(hào)(箭)； B.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)； C.增強(qiáng)T1WI示病灶(白箭)內(nèi)見多枚壁結(jié)節(jié)(黑箭)，部分相互融合，呈中度強(qiáng)化

40例SC共43個(gè)病灶，37例單側(cè)卵巢受累(左側(cè)21例、右側(cè)16例)，3例雙側(cè)均受累。T1WI中37個(gè)病灶呈低信號(hào)、6個(gè)呈稍高信號(hào)；T2WI均呈高信號(hào)(圖2)。

圖2 患者女，37歲，右側(cè)SC A.T1WI示右側(cè)卵巢病灶呈低信號(hào)，信號(hào)均勻一致(箭)； B.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)，多房樣改變，分隔纖細(xì)、均勻； C.增強(qiáng)T1WI示囊壁(箭)及分隔(箭)輕度強(qiáng)化

SBOT與SC病灶側(cè)別分布、分房數(shù)目、囊壁或分隔厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而病灶最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 SBOT與SC的MRI表現(xiàn)比較

2.2 壁結(jié)節(jié)MRI特征比較 39個(gè)SBOT病灶中，31個(gè)可見囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后輕-中度強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)曲線呈上升型或平臺(tái)型。43個(gè)SC病灶中，11個(gè)可見囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)曲線呈上升型。SBOT與SC壁結(jié)節(jié)最大徑、ADC、MRE、MaxSlope差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，壁結(jié)節(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 SBOT與SC壁結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)比較

3 討論

目前SBOT發(fā)病率逐年上升，尤其在育齡期女性[6]。外科手術(shù)為治療SBOT、SC的有效方法，但對(duì)于二者的手術(shù)方式不同：對(duì)良性SC僅需行腫瘤剝除術(shù)或患側(cè)卵巢摘除術(shù)，對(duì)有生育要求的SBOT患者可行保守手術(shù)(保留子宮和卵巢腫瘤剔除術(shù)或單側(cè)附件切除術(shù))[7-8]，此外則需行全面分期根治術(shù)[9]。手術(shù)方式主要取決于術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果，但受冰凍切片取材范圍及厚度影響，存在術(shù)中診斷不足或診斷過度問題[10]。

MRI具有軟組織分辨率高、可多序列多方位成像等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)SBOT與SC的MRI表現(xiàn)存在一定差異性，可為臨床診斷及治療方案選擇提供影像學(xué)依據(jù)。本組SBOT與SC患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前血清CA125、HE4水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與漆玖玲等[11]的結(jié)果相符；而二者累及側(cè)別、分房數(shù)目、囊壁或分隔厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究[12]報(bào)道，SBOT雙側(cè)發(fā)生率為45%，高于本研究結(jié)果，可能與選擇樣本不同有關(guān)。SC多為單房或雙房病灶，MRI信號(hào)單一；而41.03%(16/39)的SBOT為多房病灶，MRI信號(hào)較為混雜，可能為交界性腫瘤細(xì)胞增生活躍，腺體和囊腔數(shù)目較多，囊腔內(nèi)液體蛋白含量高或伴有出血所致。SBOT囊壁或分隔厚度大于SC，且部分分隔厚薄不均，可能與交界性腫瘤上皮細(xì)胞及間質(zhì)成分增殖旺盛、生長(zhǎng)欠均衡有關(guān)。本組4例SBOT的7個(gè)病灶表現(xiàn)為實(shí)性腫塊包繞卵巢向外生長(zhǎng)，呈分葉狀稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，鏡下腫瘤細(xì)胞彌漫增生呈細(xì)微乳頭狀，內(nèi)見纖細(xì)分支狀纖維軸心，外周較少或無間質(zhì)支持，此類型腫瘤浸潤(rùn)性種植及復(fù)發(fā)率較高[13]；本組4例中，1例伴浸潤(rùn)性種植、1例術(shù)后復(fù)發(fā)。

漿液性腫瘤壁結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為囊壁和/或分隔處乳頭狀贅生物。本組SBOT與SC腫瘤壁結(jié)節(jié)最大徑、ADC值、MRE及MaxSlope差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比SC，SBOT壁結(jié)節(jié)數(shù)目更多、體積更大，部分形態(tài)欠規(guī)則并相互融合，強(qiáng)化程度亦高于SC壁結(jié)節(jié)，這是由于ADC值與細(xì)胞密度、惡性程度呈負(fù)相關(guān)，SBOT腫瘤細(xì)胞增殖活躍，細(xì)胞排列密集，細(xì)胞外間隙小，均限制腫瘤細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散[14]，使SBOT壁結(jié)節(jié)ADC值低于SC。MRE、MaxSlope反映腫瘤組織血流灌注和血管壁通透性[15]，SBOT腫瘤新生毛細(xì)血管迅速增多且內(nèi)皮組織發(fā)育不成熟，血管通透性增加，對(duì)比劑滲入組織間隙的速率和量均增加，導(dǎo)致SBOT壁結(jié)節(jié)MRE及MaxSlope高于SC。

綜上所述，SBOT與SC的MRI表現(xiàn)存在差異，根據(jù)MRI特征和定量參數(shù)，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物，可鑒別SBOT與SC。但本研究為回顧性小樣本量分析，可能存在數(shù)據(jù)偏倚，有待積累病例進(jìn)一步觀察。