徐 焱，李彩霞，時園園

(焦作市第二人民醫(yī)院磁共振室，河南 焦作 454001)

子宮內膜異位癥(endometriosis, EMT)是育齡婦女常見病，多見于卵巢，30～40歲多發(fā)，繼發(fā)痛經并隨月經周期加重，發(fā)生于腹壁者少見[1]。腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis, AWE)是剖宮產術后并發(fā)癥之一，屬于良性病變，但具有增生、浸潤、復發(fā)和轉移等類似惡性腫瘤的特點[2]。近年來，隨著剖宮產率增高，AWE發(fā)病率亦逐年上升。AWE病灶含有不同時期血液成分，其MRI表現(xiàn)具有一定特異性，故MRI逐步用于診斷AWE。本研究回顧性分析12例AWE患者的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月—2021年6月焦作市第二人民醫(yī)院收治的12例剖宮產術后AWE患者，年齡25～41歲，平均(33.4±5.0)歲，見表1；均于足月妊娠時接受子宮下段橫切口剖宮產術，術后發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊或結節(jié)并接受MR檢查，后經手術病理證實為AWE；11例有1次剖宮產史，1例(序號6)2次剖宮產史；均于剖宮產術后3～58個月發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊，中位發(fā)病時間26個月；11例有月經周期相關疼痛，1例(序號2)為持續(xù)性疼痛，且腹壁腫塊進行性擴大；11例腹壁腫塊有不同程度壓痛，1例(序號9)無明顯壓痛；7例合并盆腔積液，6例伴宮頸囊腫，4例附件囊腫，2例子宮腺肌癥。排除臨床資料不完整者。檢查前患者均簽署知情同意書。

表1 12例剖宮產術后AWE的MRI表現(xiàn)

1.2 儀器與方法 采用GE HDX 1.5T超導MR機，體表線圈，自恥骨聯(lián)合下緣掃描至子宮底部。采集軸位快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T1WI，TR 440 ms，TE 8.1 ms；軸位快速恢復(翻轉)FSE(fast recover FSE， FRFSE)T2WI，TR 3 640 ms，TE 136.4 ms；矢狀位FRFSE T2WI，TR 3 200 ms，TE 132.4 ms；冠狀位脂肪抑制FRFSE T2WI，TR 3 740 ms，TE 134.4 ms；矩陣512×512，層厚5 mm，層距0.5～1.0 mm。對6例行彌散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI)。經肘靜脈以流率2.5 ml/s注射Gd-DTPA 0.1 mmol/kg體質量后，行增強掃描。

1.3 圖像分析 由放射科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名分析MR圖像，觀察病灶部位、大小、邊界、信號特征和強化情況等。

2 結果

12例均見位于剖宮產手術橫切口附近的腹壁單發(fā)病灶，右側11例、左側1例；其中10例位于腹壁切口腹直肌肌層內，2例位于皮下脂肪層和腹直肌前鞘；8例位于切口后方，4例位于切口上方；病灶下緣距手術切口中位距離6 mm(0～34 mm)；11例形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊(圖1)，1例病灶呈類圓形、邊界清晰(圖2)。

圖1 序號4患者，32歲，AWE，1年前接受剖宮產術，發(fā)現(xiàn)腹壁腫物10月余 A.軸位脂肪抑制T2WI示右側腹直肌內21 mm×7 mm×16 mm類圓形小囊狀等/高信號； B、C.軸位(B)和矢狀位增強T1WI(C)示病灶囊性部分未見明顯強化，病灶周圍強化，范圍較平掃增大，邊緣不規(guī)則，與正常組織分界不清； D.病理圖(HE，×40)，鏡下見增生的纖維組織內有子宮內膜腺體，腺體旁見不均勻內膜間質 (箭示病灶)

圖2 序號1患者，25歲，AWE，1年前接受剖宮產術，發(fā)現(xiàn)腹部切口包塊6月余 A.軸位T1WI示腹部切口右側皮下脂肪內12 mm×18 mm×14 mm不規(guī)則囊狀稍高信號； B.DWI圖示病灶呈低信號； C.矢狀位脂肪抑制T2WI示病灶呈等/稍高信號，周邊見低信號環(huán)繞； D.病理圖(HE，×40)，鏡下見異位子宮內膜腺體，呈囊性擴張，腔內見粉染分泌物，周圍組織纖維化，見陳舊性出血及新鮮出血 (箭示病灶)

11例囊實性病變(圖1)T1WI呈不均勻等/低信號，脂肪抑制T2WI呈高低不等混雜信號，內見囊性T2WI信號，累及腹壁脂肪及肌肉，脂肪抑制T2WI可見彌漫性高信號，DWI為高低不等混雜信號，低信號多位于病灶中心。1例囊性病變(圖2)信號相對均勻，T1WI呈稍高信號，脂肪抑制T2WI為等/稍高信號；DWI呈低信號，病變范圍大于T1WI及T2WI所示。增強掃描中，囊實性病變的囊性成分及囊性病變均未見明顯強化，實性成分較明顯強化，病灶范圍較平掃增大，邊緣不光滑，與正常組織邊界不清晰。見表1。

3 討論

AWE屬于特殊部位EMT，文獻[3]報道其發(fā)生率為0.03%～0.47%；AWE組織中存在子宮內膜腺體細胞、子宮內膜基質細胞、含鐵血黃素巨噬細胞等，其病理特點符合異位子宮內膜的周期性出血及其周圍組織纖維化；且因病灶反復出血，內部存在不同時期的出血[4]。藥物等保守治療對AWE效果欠佳，手術徹底切除病灶是最佳治療方法[5]。MRI具有良好的軟組織分辨率，不同時期出血呈現(xiàn)不同MRI信號特征，用于診斷EMT時，在某些情況下超聲更具價值[6-8]；對診斷AWE更具重要應用價值，不僅可明確病變位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界及與周圍軟組織的關系，且對顯示周圍組織浸潤部位及深度有一定優(yōu)勢，可精確定位，全面顯示盆腔內可能合并存在的其他病變，有助于確定手術方案和徹底切除病灶，有效預防復發(fā)[9]。

本研究回顧性分析12例經病理證實的剖宮產術后AWE的MRI表現(xiàn)，結果表明多數(shù)AWE為囊實性病變，邊界不清，T1WI以等/低信號為主，T2WI主要表現(xiàn)為高低不等的混雜信號，DWI亦呈高低不等混雜信號，一般中心呈低信號，周邊呈高信號；增強后實性成分可見明顯強化，囊性成分無強化。結合既往病史、特征性腹部體征和臨床癥狀，多能明確診斷。

既往MRI研究[10]結果顯示，AWE可呈囊實性、實性和囊性，以囊實性和實性多見，囊性少見。本組12例AWE未見實性病灶而多呈囊實性(11/12，91.67%)，T1WI以等/低信號為主，脂肪抑制T2WI為高低不等的混雜信號，低信號多位于病灶中心，考慮為增生的纖維組織及含鐵血黃素沉積；DWI呈中心多發(fā)斑點狀低信號，為含鐵血黃素沉積表現(xiàn)，亦是特征性影像學表現(xiàn)，有助于準確診斷AWE；病灶周邊可見更高囊狀T2WI信號，DWI為高信號，類似子宮腺肌癥病灶內的斑點狀T2WI高信號，考慮為異位的內膜腺體分泌的液體信號。1例(1/12，8.33%)為信號相對均勻的囊性病變，T1WI呈稍高信號，脂肪抑制T2WI為等/稍高信號，DWI為低信號，病灶范圍大于T1WI、T2WI所示，提示存在出血，是較具特征性的表現(xiàn)。既往研究[11-12]報道，囊性AWE病灶體積相對小，考慮病灶早期出血成分較多，含鐵血黃素沉積及纖維組織增生較少；囊實性病變相對較大，與病程時間長所致含鐵血黃素沉積、周圍炎性改變和纖維化程度增加有一定關系。增強掃描AWE病變范圍大于平掃，考慮原因在于平掃時異位子宮內膜組織與腹壁組織信號無明顯差異，而增強后異位子宮內膜組織明顯強化，提示增強MR能更準確顯示AWE病變大小及位置。

綜上所述，剖宮產術后AWE的MRI表現(xiàn)較具特征性，有助于診斷。但本研究為回顧性分析，樣本量小，掃描序列有限，有待完善。