李 珊

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科,河南鄭州 450018

早產(chǎn)兒由于各器官發(fā)育不完善，需要行靜脈營養(yǎng)支持及藥物治療，而外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持及靜脈輸注的渠道[1]。盡管目前PICC技術(shù)已經(jīng)很成熟，但PICC作為侵入性操作，患兒需要承受較普通穿刺更持久的疼痛刺激[2]。研究指出，早產(chǎn)兒由于皮膚、血管脆弱，置管難度大，容易發(fā)生機(jī)械性損傷及靜脈炎，且早產(chǎn)兒對疼痛感受較年長患兒更敏感，會導(dǎo)致患兒哭鬧劇烈，不僅影響患兒入睡及進(jìn)食，甚至導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸肌痙攣，影響患兒預(yù)后[3]。研究認(rèn)為，撫觸有助于患兒情緒穩(wěn)定及心智發(fā)育，音樂下?lián)嵊|可減輕新生兒對陌生環(huán)境的恐懼感，減輕新生兒哭鬧和不安情緒，使新生兒心理上獲得安全感及放松感，有利于新生兒身心發(fā)育[4]。非營養(yǎng)性吸吮是在患兒口中放置安撫奶嘴，以增加患兒安全感[5]。因此，本研究將音樂下?lián)嵊|聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮應(yīng)用于早產(chǎn)兒穿刺疼痛管理中，旨在減輕患兒穿刺時的疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)，提高患兒穿刺依從性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年1月至2020年6月本院收治的150例早產(chǎn)兒納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒出生時胎齡<36周；(2)為單胎活產(chǎn)兒，出生時阿氏評分4～7分；(3)患兒家屬均自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生時合并先天性疾病或先天發(fā)育不良；(2)合并唐氏綜合征；(3)出生時有嚴(yán)重感染、黃疸、產(chǎn)傷。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將納入研究的患兒分為觀察組(n=75)和對照組(n=75)。觀察組：男40例，女35例；胎齡30～<36周，平均(32.2±1.8)周；日齡2～7 d，平均(3.8±0.5)d；體重1 250～1 850 g，平均(1 550±150)g；順產(chǎn)38例，剖宮產(chǎn)37例。對照組：男38例，女37例；胎齡30～<36周，平均(32.8±1.7)周；日齡2～7 d，平均(3.8±0.9)d；體重1 198～1 845 g，平均(1 545±135)g；順產(chǎn)40例，剖宮產(chǎn)35例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患兒于穿刺操作前2 min將已消毒好的安撫奶嘴置于患兒口中并妥善固定，待其出現(xiàn)吸吮反射后由專人按常規(guī)操作流程進(jìn)行靜脈穿刺。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行音樂下?lián)嵊|干預(yù)，由經(jīng)培訓(xùn)且考核合格的新生兒科護(hù)士進(jìn)行操作。新生兒在撫觸開始前為其播放搖籃曲類舒緩音樂，音量為40～60 dR，邊播放音樂邊為患者進(jìn)行撫觸，撫觸于新生兒出生24 h內(nèi)喂奶后進(jìn)行，對于臍痂未脫落者撫觸時應(yīng)盡量輕柔，室溫調(diào)節(jié)為30～34 ℃，濕度為55%～60%。撫觸前撫觸者用潤膚油潤滑雙手，撫觸時新生兒全身裸露，護(hù)士不斷與嬰兒進(jìn)行交流，并采用溫柔、友愛的語氣對新生兒說“寶寶，我愛你”。撫觸順序按頭部、胸部、腹部、四肢、手掌、足底、背部進(jìn)行操作，采用的手法有搓揉、橫推、豎推，力度盡量輕柔，每個部位重復(fù)10次，撫觸過程中應(yīng)密切留意新生兒表情，對于異常表現(xiàn)或哭鬧的患兒應(yīng)停止操作。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患兒疼痛評分、一次性穿刺依從率、血管機(jī)械性損傷、靜脈炎、血氧飽和度(SpO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血漿皮質(zhì)醇水平等。患兒疼痛評分：采用新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(2020版)推薦的新生兒急性疼痛評估量表(NIAPAS)[6]評估患兒穿刺前、穿刺時及穿刺后疼痛情況，該量表從5個行為指標(biāo)(包括警覺性、哭鬧、面部表情、肌張力及對操作反應(yīng))、3個生理指標(biāo)(呼吸、心率及血氧飽和度)和年齡指標(biāo)進(jìn)行評價，總評分0～18分，分值越高提示患兒疼痛感越明顯。一次性穿刺依從是指護(hù)士一針見血，一次性完成操作。記錄兩組穿刺前、穿刺時及穿刺后SpO2、PaO2、PaCO2、血漿皮質(zhì)醇水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組間穿刺前、穿刺時及穿刺后疼痛評分比較 兩組間穿刺前疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒穿刺時、穿刺后疼痛評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒穿刺前、穿刺時及穿刺后疼痛評分比較分)

2.2兩組間一次性穿刺依從率及血管機(jī)械性損傷、靜脈炎發(fā)生率比較 觀察組患兒血管機(jī)械性損傷及靜脈炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而一次性穿刺依從率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間一次性穿刺依從率及血管機(jī)械性損傷及靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.3兩組間穿刺前、穿刺時及穿刺后各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較 觀察組穿刺時、穿刺后SpO2、PaO2均高于對照組(P<0.05)，而PaCO2、血漿皮質(zhì)醇水平均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒穿刺前、穿刺時及穿刺后各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較

續(xù)表3 兩組患兒穿刺前、穿刺時及穿刺后各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較

3 討 論

PICC是為早產(chǎn)兒提供腸外營養(yǎng)支持及進(jìn)行藥物輸注的重要途徑，是救治早產(chǎn)兒的重要技術(shù)[7]。然而PICC置管屬于侵入性操作，早產(chǎn)兒疼痛神經(jīng)元功能在孕24周左右已經(jīng)發(fā)育成熟，患兒血管脆弱、皮膚嬌嫩，因此對患兒進(jìn)行PICC穿刺時會引起患兒強(qiáng)烈的疼痛感，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸、心率加快，血壓升高、SpO2降低、體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇水平升高等[8]。同時疼痛會導(dǎo)致患兒哭鬧，導(dǎo)致其呼吸頻率加快及通氣過度，導(dǎo)致患兒呼吸困難[9]。研究指出，早產(chǎn)兒頻繁的疼痛刺激會影響患兒體格發(fā)育及神經(jīng)、行為發(fā)育，不利于患兒遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。因此對早產(chǎn)兒行PICC刺穿時應(yīng)采取積極的措施緩解患兒疼痛感，以減輕疼痛刺激對患兒造成的不良影響。

非營養(yǎng)性吸吮能有效安撫患兒情緒，減輕穿刺對患兒造成的應(yīng)激反應(yīng)。同時，非營養(yǎng)性吸吮可刺激患兒口腔觸覺受體，提高患兒疼痛閾值，促進(jìn)5-羥色胺釋放從而起到鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究指出，新生兒采用非營養(yǎng)性吸吮可減少患兒活動，降低患兒心率，改善患兒胃腸及呼吸功能，從而提高患兒SpO2，減輕穿刺操作對患兒產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[11]。音樂能促進(jìn)身心健康，音樂干預(yù)在患者護(hù)理中的作用越來越受到重視。有研究指出，音樂情緒干預(yù)是從心理學(xué)的角度對患兒進(jìn)行干預(yù)，音樂可讓個體產(chǎn)生愉悅的情緒感知，并促使大腦神經(jīng)釋放一定量組胺類物質(zhì)，從而讓個體產(chǎn)生愉悅、輕快的感覺[12]。在撫觸的過程中配合音樂干預(yù)能有效穩(wěn)定新生兒情緒，使新生兒能更好地配合撫觸，提高撫觸效果。本研究對早產(chǎn)兒在穿刺期間采用音樂下?lián)嵊|聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮來進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患兒穿刺時、穿刺后疼痛評分、血管機(jī)械性損傷及靜脈炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，而一次性穿刺依從率高于對照組(P<0.05)，研究結(jié)果與鄧妙芹等[13]對新生兒采用音樂下?lián)嵊|獲得的結(jié)果相似，說明音樂下?lián)嵊|聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮可減輕早產(chǎn)兒穿刺時疼痛感，提高患兒穿刺時的依從性，避免反復(fù)穿刺而導(dǎo)致血管損傷。

穿刺會引起患兒哭鬧，導(dǎo)致患兒呼吸加深、加快，且劇烈的疼痛感會導(dǎo)致早產(chǎn)兒通氣過度，導(dǎo)致患兒呼吸困難，增加患兒通氣量，影響患兒血?dú)庵笜?biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺時、穿刺后SpO2、PaO2明顯高于對照組(P<0.05)，而PaCO2、血漿皮質(zhì)醇水平明顯低于對照組(P<0.05)，表明音樂下?lián)嵊|聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮可減輕患兒穿刺時應(yīng)激反應(yīng)。這是由于音樂背景下進(jìn)行撫觸有助于降低新生兒副交感神經(jīng)興奮性，使神經(jīng)系統(tǒng)趨于平靜，減少新生兒哭鬧次數(shù)，從而減少患兒通氣量，有助于減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)。另外，吸吮能調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制5-羥色胺釋放，激活人體內(nèi)源性阿片類途徑而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。同時配合音樂下?lián)嵊|能有效安撫患兒情緒，減輕患兒穿刺時哭鬧及應(yīng)激反應(yīng)[15]。

綜上所述，音樂下?lián)嵊|聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮可減輕早產(chǎn)兒穿刺時疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)，提高患兒穿刺依從性，降低穿刺引起的不良反應(yīng)。