趙 倜

河南省南陽張仲景醫(yī)院，河南南陽 473000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見心血管危重癥，具有起病急驟、發(fā)展迅速的特點，且預后較差、病死率高，嚴重威脅患者生命安全[1]。盡早、持續(xù)疏通梗死血管是治療STEMI的關鍵，能減小梗死范圍、降低病死率，改善預后[2]。靜脈溶栓治療具有簡便快速的優(yōu)勢，療效肯定。瑞替普酶是常見溶栓藥物，能快速疏通梗死血管，減輕心肌損傷，但部分患者療效仍不佳，心功能恢復不理想[3]。尼可地爾屬于新型鉀離子通道開放劑，具有硝酸酯類藥物的作用，能擴張冠狀動脈血管，改善血液循環(huán)，從而保護缺血心肌，能有效縮小梗死面積[4]。本研究將本院103例STEMI患者納入研究，旨在探討口服尼可地爾聯(lián)合瑞替普酶溶栓的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年6月至2020年6月本院收治的103例STEMI患者納入研究。根據(jù)患者及家屬意愿，按治療方法分為單一組(n=47)、聯(lián)合組(n=56)。單一組：男23例，女24例；年齡49～75歲，平均(61.25±6.08)歲；發(fā)病至治療時間2～6 h，平均(4.10±0.87)h。聯(lián)合組：男29例，女27例；年齡50～76歲，平均(62.10±5.92)歲；發(fā)病至治療時間1～6 h，平均(3.97±0.91)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 (1)納入標準：符合《ST段抬高型心肌梗死基層診療指南(2019年)》中的相關診斷標準[5]；伴有胸骨后、心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)時間>10 min，且向頸部、下頜、肩部、左上臂、背部等放射；心電圖檢查顯示ST段相鄰2個導聯(lián)J點新出現(xiàn)ST段抬高；發(fā)病至入院時間<6 h；首次發(fā)病；臨床資料完整。(2)排除標準：既往接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)或冠狀動脈旁路移植術；合并心室肥大、室內(nèi)傳導阻滯、非竇性心律失常、先天性心臟病、左右束支傳導阻滯、心臟瓣膜病等其他心臟疾病；有溶栓治療禁忌證；對本研究中使用的藥物過敏。

1.3方法 兩組均給予兩種藥物聯(lián)合抗血小板(簡稱“雙抗”)治療：口服300 mg阿司匹林(拜耳公司，批準文號H20130339)+300 mg氯吡格雷(賽諾菲公司，國藥準字J20150111)。單一組采用瑞替普酶[愛德藥業(yè)(北京)有限公司，國藥準字S20030095，規(guī)格：5.0 MU/支]溶栓治療，瑞替普酶+10 mL注射用水均勻混合后靜脈推注，時間≥2 min，30 min后重復給藥1次；治療期間同時給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類、β受體阻滯劑等藥物治療。聯(lián)合組在單一組基礎上采用尼可地爾(江西海爾思藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H36022313，規(guī)格：5 mg/片)治療，確診后立刻口服20 mg，然后劑量調(diào)整為5 mg/次，3次/d，連續(xù)治療7 d。

1.4觀察指標

1.4.1療效 評估標準：胸痛癥狀明顯改善，ST段回落>50%為顯效；胸痛癥狀有所改善，ST段回落20%～50%為有效；未達到上述標準為無效。顯效和有效例數(shù)均計入總有效例數(shù)。

1.4.2心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級 溶栓前、溶栓后7 d兩組均行冠狀動脈造影檢查，其中閉塞血管遠端無前向血流灌注為0級；有前向血流灌注但無法充盈遠端血管床為1級；>3個心動周期后可完全充盈病變遠端血管為2級；≤3個心動周期內(nèi)可完全充盈病變遠端血管為3級。

1.4.3心功能指標 于溶栓前、溶栓后7 d對兩組心功能[左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室壁運動積分指數(shù)(WMSI)]進行檢測。LVEF、LVEDD采用超聲心動圖測定；WMSI采用室壁運動記分法測定，總分0～5分，分數(shù)越高室壁運動越差。

1.4.4血清心肌酶 溶栓前、溶栓后7 d對兩組血清心肌酶水平[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)]進行檢測。采集納入研究者3 mL空腹靜脈血，以3 500 r/min離心5 min，分離得到血清標本，采用全自動生化分析儀(成都恩普生醫(yī)療科技有限公司)檢測。

1.4.5心臟不良事件(MACE)發(fā)生率 計算兩組6個月內(nèi)MACE發(fā)生率，MACE包括再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭。

2 結(jié) 果

2.1兩組間療效比較 聯(lián)合組總有效率高于單一組,差異有統(tǒng)計學意義(94.64%vs.80.85%,P<0.05),見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組間TIMI血流分級比較 溶栓后7 d聯(lián)合組TIMI血流分級優(yōu)于單一組(P<0.05),見表2。

表2 TIMI血流分級[n(%)]

2.3兩組間心功能指標比較 溶栓后7 d：兩組LVEF均大于溶栓前，LVEDD、WMSI均小于溶栓前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合組LVEF大于單一組，LVEDD、WMSI小于單一組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組間心功能指標比較

2.4兩組間血清心肌酶水平比較 溶栓后7 d：兩組AST、CK-MB、LDH均低于溶栓前(P<0.05)，而且聯(lián)合組上述指標水平均低于單一組(P<0.05)，見表4。

表4 血清心肌酶水平

2.5兩組間MACE發(fā)生率比較 聯(lián)合組：2例再發(fā)心肌梗死、1例惡性心律失常，單一組：4例再發(fā)心肌梗死、3例惡性心律失常、2例心力衰竭。聯(lián)合組MACE發(fā)生率[5.36%(3/56)]低于單一組[19.15%(9/47)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.722，P<0.05)。

3 討 論

STEMI發(fā)病機制為冠狀動脈粥樣硬化形成動脈血栓，導致心肌缺氧缺血性損傷壞死，伴有強烈胸骨疼痛，治療不及時會誘發(fā)心律失常、心力衰竭等MACE的發(fā)生[6]。臨床應積極采取措施疏通閉塞冠狀動脈血管，恢復心肌血流灌注。

現(xiàn)階段，我國普遍采用溶栓治療心肌梗死，瑞替普酶是常用溶栓藥物之一，能溶解血栓，保證血管再通，部分或全部恢復缺血心肌血流灌注，最大程度減輕心肌壞死，減輕臨床癥狀，改善預后[7]。但溶栓治療僅能再通部分血管，且MACE發(fā)生率較高，仍有心肌缺血癥狀，無法保護全部心肌細胞。孟海云等[8]的研究表明，對接受溶栓治療的STEMI患者配合擴血管藥物尼可地爾能發(fā)揮保護心功能作用，緩解心肌缺血癥狀。基于此，本研究采用尼可地爾聯(lián)合瑞替普酶治療，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率高于單一組，溶栓后7 d聯(lián)合組TIMI血流分級優(yōu)于單一組，LVEF大于單一組，LVEDD、WMSI小于單一組(P<0.05)。分析其原因：(1)尼可地爾具有開放細胞內(nèi)線粒體與血管平滑肌中鉀離子通道作用，能引發(fā)細胞膜超極化，抑制鈣離子通道開放，從而擴張冠狀動脈，減小血管阻力[9]；(2)尼可地爾中的硝酸酯與煙酰胺結(jié)構能激活血管平滑肌細胞的鳥苷酸環(huán)化酶，對冠狀動脈具有強效擴張作用；(3)尼可地爾還能擴張血管容量，降低心臟負荷與耗氧量，共同增加冠狀動脈血流[10]。因此，尼可地爾聯(lián)合瑞替普酶能改善TIMI血流分級及心功能，療效顯著。另外，本研究還顯示，溶栓后7 d聯(lián)合組AST、CK-MB、LDH低于單一組(P<0.05)。AST多分布于心肌，心肌損傷48 h內(nèi)其水平會達到高峰；CK-MB、LDH同為早期心肌損傷敏感性指標，心肌細胞破壞時會促進CK-MB的釋放[11]。溶栓后給予尼可地爾能充分發(fā)揮保護心肌作用，顯著減輕心肌損傷，降低心肌酶水平，進一步改善心肌灌注情況[12]。張小芬[13]指出，STEMI患者心力衰竭等MACE的發(fā)生與LVEF、LVEDD密切相關；本研究中聯(lián)合治療對心功能具有改善作用，因此聯(lián)合組MACE發(fā)生率會明顯低于單一組。

綜上所述，尼可地爾口服聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療STEMI療效顯著，能改善TIMI血流分級及心功能，降低血清心肌酶水平，減少MACE的發(fā)生。