李 娜，王 昕，劉 瑩

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸一科，遼寧大連 116041

直腸癌是最為常見的胃腸道惡性腫瘤之一，好發(fā)于齒狀線和直腸乙狀結(jié)腸的交界處，其發(fā)病可能與飲食習(xí)慣、遺傳因素以及社會(huì)環(huán)境等因素有關(guān)，目前公認(rèn)的高危因素為蛋白質(zhì)和動(dòng)物脂肪的攝入量過(guò)高[1]。直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，該疾病的治療方案以外科手術(shù)為主，如腹部會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))等[2-4]。有研究報(bào)道，69.9%的低位結(jié)腸癌患者在術(shù)后存在睡眠障礙，超過(guò)75%的患者在化療期存在失眠癥狀；睡眠質(zhì)量與直腸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，可作為低位直腸癌患者生存的獨(dú)立影響因素[5]。對(duì)于低位直腸癌手術(shù)患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷面積過(guò)大，術(shù)后可能存在永久性造口且術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，部分患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重打擊患者對(duì)疾病康復(fù)的信心，使患者對(duì)生活失去希望，嚴(yán)重影響患者對(duì)治療的積極性，降低患者的希望水平[6]。

新興的分級(jí)管理模式是根據(jù)患者不同程度的心理壓力和焦慮抑郁情緒所采取不同等級(jí)的心理分級(jí)干預(yù)(可分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)心理護(hù)理)。分級(jí)護(hù)理干預(yù)目前已被廣泛應(yīng)用于高血壓、腦卒中、癌癥患者的康復(fù)治療中，可有效控制患者的病情進(jìn)展，但在低位直腸癌患者中的應(yīng)用研究較少[7]。動(dòng)機(jī)性訪談是通過(guò)與患者進(jìn)行合作性的溝通，引導(dǎo)對(duì)方發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而改變動(dòng)機(jī)的談話技巧，目前已被廣泛應(yīng)用于低位直腸癌患者的康復(fù)護(hù)理中，可在一定程度上改善患者術(shù)后的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[8]。研究發(fā)現(xiàn)，將行為、動(dòng)機(jī)等多種因素應(yīng)用在護(hù)理干預(yù)方案的制訂中，具有較好的實(shí)用性和臨床價(jià)值[9]。因此，本課題組在對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后護(hù)理中采用了分級(jí)管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談，旨在探討這種護(hù)理方式對(duì)患者術(shù)后狀態(tài)的影響，為低位直腸癌患者術(shù)后護(hù)理方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年9月至2020年12月本院收治的104例低位直腸癌患者納入研究。患者均進(jìn)行Miles術(shù)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組：男25例，女27例；年齡34～75歲，平均(51.22±6.87)歲；住院時(shí)間15～48 d，平均(32.57±5.12)d；已婚43例，未婚9例；受教育程度大專及以上25例，高中17例，高中以下10例；病理診斷為直腸腺癌43例，絨毛狀腺癌6例，乳頭狀腺癌3例。對(duì)照組：男28例，女24例；年齡31～77歲，平均(53.16±4.82)歲；住院時(shí)間13～49 d，平均(31.69±7.63)d；已婚46例，未婚6例；受教育程度大專及以上21例，高中19例，高中以下12例；病理診斷為直腸腺癌39例，絨毛狀腺癌8例，乳頭狀腺癌5例。兩組患者年齡、住院時(shí)間、婚姻狀況、受教育程度和病理診斷等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究方案均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)行Miles術(shù)的住院患者；(3)意識(shí)和思維清晰，能夠配合本研究中的護(hù)理方案；(4)患者無(wú)心、肝、腎等重要臟器的功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間<7 d；(2)患其他惡性腫瘤或出現(xiàn)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；(3)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)的疾?。?4)有精神疾病或溝通障礙，不能配合本研究中治療或護(hù)理方案。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理措施：提供舒適安靜的環(huán)境，囑咐家屬指導(dǎo)患者進(jìn)食粗纖維、高維生素的食物；給予住院患者言語(yǔ)性和非言語(yǔ)性的心理安慰，盡可能滿足患者的生理、心理和社會(huì)需要；引導(dǎo)患者控制排便習(xí)慣，定期清理結(jié)腸造口等。

1.2.2觀察組 術(shù)后護(hù)理采用分級(jí)管理模式和動(dòng)機(jī)性訪談。

分級(jí)管理模式：根據(jù)患者的心理狀態(tài)的不同，采用一、二或三級(jí)心理護(hù)理。采用視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分[10]和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[11]對(duì)入院患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果給予不同等級(jí)的護(hù)理措施：嚴(yán)重焦慮和抑郁患者給予一級(jí)護(hù)理；輕、中度焦慮和抑郁患者給予二級(jí)護(hù)理；無(wú)焦慮和抑郁癥狀患者給予三級(jí)護(hù)理。三級(jí)護(hù)理主要包括密切監(jiān)控患者病情和睡眠質(zhì)量，囑咐患者家屬全程陪伴患者，盡可能緩解患者的緊張和孤獨(dú)感，以集體心理輔導(dǎo)進(jìn)行心理干預(yù)。積極監(jiān)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，并按照醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。一級(jí)和二級(jí)護(hù)理在三級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給患者提供溫度和濕度適宜的住院環(huán)境，對(duì)患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，護(hù)理人員協(xié)助患者擺正體位，使患者對(duì)護(hù)理干預(yù)主動(dòng)配合；時(shí)刻關(guān)注患者的情緒變化，采用一對(duì)一的方式與患者進(jìn)行交談和心理輔導(dǎo)，耐心、仔細(xì)地傾聽患者內(nèi)心的顧慮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題并給予個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；為患者播放柔和音樂(lè)緩解患者的負(fù)面情緒，通過(guò)話題轉(zhuǎn)移的方式減弱患者的疼痛；將打鼾患者病房單獨(dú)隔開，并對(duì)每個(gè)患者的睡眠質(zhì)量詳細(xì)記錄。

動(dòng)機(jī)性訪談：采用與患者面對(duì)面和電話訪談相結(jié)合的方式，旨在激勵(lì)患者的積極性，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理能力。本研究的動(dòng)機(jī)性訪談主要分為4次，每次訪談時(shí)間為30 min左右。第1次訪談在患者術(shù)后2～4 d進(jìn)行，主要由造口護(hù)士在病床前與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流；詢問(wèn)患者在心理和身體上有無(wú)不適或擔(dān)憂的地方，并鼓勵(lì)患者積極傾訴；由造口護(hù)士向患者詳細(xì)講解腸造口方面的知識(shí)并加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)的教育。第2次訪談在出院前的2～4 d進(jìn)行，引導(dǎo)患者在社交能力、日常生活能力、功能訓(xùn)練及造口護(hù)理技能等方面的提高，幫助患者提高對(duì)疾病康復(fù)的信心；在溝通過(guò)程中要注意觀察患者的表情并認(rèn)真傾聽其內(nèi)心感受，并觀察患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和自我管理能力。第3次訪談在患者出院1個(gè)月后進(jìn)行，主要采用電話訪談和面對(duì)面訪談結(jié)合的方式進(jìn)行，就患者在自我護(hù)理過(guò)程中遇到的難點(diǎn)和疑點(diǎn)進(jìn)行溝通，及時(shí)幫助其解決問(wèn)題，肯定患者在日常護(hù)理中的行為方式，鞏固患者的自我管理能力。第4次訪談在患者出院3個(gè)月后進(jìn)行，采用電話訪談的方式進(jìn)行，主要就患者在疾病康復(fù)過(guò)程中取得的進(jìn)步進(jìn)行表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，在訪談結(jié)束后評(píng)估患者的自我管理能力；鼓勵(lì)患者積極到醫(yī)院定期復(fù)查，學(xué)習(xí)結(jié)腸造口護(hù)理方面的知識(shí)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1焦慮和抑郁評(píng)分 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)1周后，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[12]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[13]對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)量表均包含20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目的得分相加為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分×1.25后所得的整數(shù)，得分越高說(shuō)明患者的焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.3.2生活質(zhì)量 在兩組患者術(shù)后干預(yù)6個(gè)月后，采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36量表)[14]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表共有36個(gè)條目，分為精神健康、社會(huì)功能、生理功能和情感職能4個(gè)方面，每個(gè)方面分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3自我管理能力 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用本院自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括功能訓(xùn)練、社交能力、造口護(hù)理技能、日常生活能力4個(gè)方面，共32個(gè)條目，每個(gè)條目為1～5分，總分為160分，分值越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.4睡眠質(zhì)量 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)1周后，采用PSQI量表[15]評(píng)估患者在術(shù)后的睡眠質(zhì)量?？偡譃?1分，0分為患者無(wú)睡眠障礙，1～7分為患者存在輕度睡眠障礙，8～14分為患者存在中度睡眠障礙，15～21分為患者存在重度睡眠障礙。分?jǐn)?shù)越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。

1.3.5希望水平 在兩組患者術(shù)后干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，采用Herth希望量表(HHI)[14]評(píng)估患者的希望水平，內(nèi)容包括對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)的積極態(tài)度、與他人保持親密的關(guān)系和采取積極的行動(dòng)3個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目各4個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分為48分。其中0～23分為低等水平，24～35分為中等水平，36～48分為高等水平，總分越高表明患者的希望水平越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較 兩組術(shù)后護(hù)理干預(yù)前SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后護(hù)理干預(yù)1周后，兩組SAS和SDS評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組的SAS和SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較分)

2.2兩組護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量比較 術(shù)后干預(yù)6個(gè)月后，觀察組精神健康、社會(huì)功能、生理功能和情感職能4個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較分)

2.3兩組護(hù)理干預(yù)前后自我管理能力比較 術(shù)后護(hù)理干預(yù)前，兩組功能訓(xùn)練、社交能力、造口護(hù)理技能、日常生活能力4個(gè)方面的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組間4個(gè)方面的評(píng)分均較干預(yù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較分)

組別n造口護(hù)理技能干預(yù)前干預(yù)后日常生活能力干預(yù)前干預(yù)后總分干預(yù)前干預(yù)后觀察組5224.49±2.1335.02±1.65*19.26±1.5325.39±2.08*83.67±7.25116.58±8.62*對(duì)照組5225.08±3.5429.47±3.09*19.13±1.2422.43±1.37*83.80±6.19100.04±7.34*t1.03011.4560.47611.4650.09810.535P0.306<0.0010.635<0.0010.922<0.001

2.4兩組護(hù)理干預(yù)后睡眠質(zhì)量比較 術(shù)后護(hù)理干預(yù)前，兩組睡眠質(zhì)量總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后干預(yù)1周后，兩組睡眠質(zhì)量總評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后睡眠質(zhì)量比較分)

2.5兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 術(shù)后干預(yù)前，兩組患者希望水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的希望水平評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較分)

3 討 論

直腸癌的發(fā)病率年均上升3%～4%，主要以中老年患者為主，但近年來(lái)也有年輕化的趨勢(shì)。有50%的患者為低位直腸癌，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療[16]。低位直腸癌患者由于創(chuàng)傷面積大等因素，術(shù)后短期內(nèi)不能自主生活，繼而容易有焦慮和抑郁等消極情緒，甚至造成睡眠障礙，降低患者對(duì)生活的希望，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和希望水平[17-18]。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理手段僅側(cè)重于對(duì)臨床癥狀的護(hù)理并延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，卻忽略了患者的生活質(zhì)量，因此必須提高對(duì)低位直腸癌術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量。分級(jí)護(hù)理模式是根據(jù)患者的心理狀態(tài)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，研究已證實(shí)有利于危急重癥或慢性疾病患者病情的康復(fù)，但在低位直腸癌領(lǐng)域中的研究報(bào)道較少[7]。動(dòng)機(jī)性訪談是以患者為中心進(jìn)行的溝通訪談模式，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于低位直腸癌的預(yù)后研究[19]。因此，本研究主要探討分級(jí)管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后狀態(tài)的影響。

低位直腸癌患者在行Miles術(shù)后，由于手術(shù)改變患者原有的排便方式，加上預(yù)后的不確定性，患者容易產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁等[20]；因此本研究選擇SAS和SDS評(píng)分作為觀察指標(biāo)。在干預(yù)1周后，兩組SAS和SDS評(píng)分均明顯降低，且觀察組的SAS和SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明分級(jí)管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理可以從減少焦慮和抑郁情緒方面改善患者心理狀況，這與鮑菁等[21]的報(bào)道一致。分級(jí)護(hù)理模式依據(jù)患者不同的焦慮和抑郁程度分別進(jìn)行一、二或三級(jí)心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化和針對(duì)性的護(hù)理，進(jìn)而緩解患者不良的精神狀況。動(dòng)機(jī)性訪談：通過(guò)與低位直腸癌患者溝通，讓患者能夠客觀對(duì)待疾病，減輕內(nèi)心的擔(dān)憂和壓力，從而調(diào)節(jié)術(shù)后的心理狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)疾病康復(fù)的信心。因此，二者聯(lián)合能夠進(jìn)一步改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者身心健康。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌患者術(shù)后的自我管理能力處于低等或中等水平可能與患者護(hù)理知識(shí)和疾病認(rèn)知的匱乏、居家環(huán)境與住院環(huán)境的差異有關(guān)[22]。本研究顯示，在護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者自我管理能力評(píng)分中的功能訓(xùn)練、社交能力、造口護(hù)理技能、日常生活能力評(píng)分均明顯提高，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分中的精神健康、社會(huì)功能、生理功能和情感職能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示分級(jí)管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談可提高低位直腸癌患者術(shù)后的自我管理能力和生活質(zhì)量。原因可能是相較于傳統(tǒng)單一、煩瑣且流程重復(fù)的常規(guī)護(hù)理模式，分級(jí)管理模式配合動(dòng)機(jī)性訪談更有針對(duì)性和階段性，能夠在患者的不同階段給予必要的身心護(hù)理，使患者獲得系統(tǒng)的健康知識(shí)和良好的生活品質(zhì)。分級(jí)管理模式給予不同患者相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理干預(yù)，注重患者的心理疏導(dǎo)、住院環(huán)境和生活指導(dǎo)，為患者樹立起積極樂(lè)觀的生活態(tài)度，從而全面提升生活質(zhì)量；動(dòng)機(jī)性訪談始終貫穿激勵(lì)機(jī)制的思想，通過(guò)定期面對(duì)面和電話訪談激勵(lì)患者戰(zhàn)勝困難，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)患者在社交能力、日常生活能力、功能訓(xùn)練及造口護(hù)理技能等方面提高自我管理能力，有助于幫助患者提高自信心，并努力學(xué)習(xí)健康護(hù)理知識(shí)；因此，將分級(jí)管理模式聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談可以顯著提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。

本研究還顯示：術(shù)后干預(yù)1周后，兩組患者的睡眠質(zhì)量總評(píng)分均顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的希望水平總評(píng)分均明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；證實(shí)分級(jí)管理模式聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談可改善低位直腸癌患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量和希望水平。原因在于低位直腸癌患者在術(shù)后出現(xiàn)負(fù)面情緒，若出現(xiàn)生活無(wú)法自我管理的狀況會(huì)嚴(yán)重打擊患者的自信心，進(jìn)而影響患者的睡眠質(zhì)量以及對(duì)治療的信心。分級(jí)管理模式下，會(huì)根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)給予針對(duì)性的護(hù)理措施，包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的睡眠質(zhì)量，將打鼾患者與易失眠患者分離，并采用鎮(zhèn)痛藥物或音樂(lè)、話題轉(zhuǎn)移等方式緩解患者疼痛和負(fù)面情緒，從而改善其睡眠質(zhì)量。動(dòng)機(jī)性訪談鼓勵(lì)患者積極傾訴，并在不同階段激勵(lì)和肯定患者的日常行為，提高患者希望水平。因此，分級(jí)管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談能夠顯著提高患者的睡眠質(zhì)量和希望水平。

綜上所述，在低位直腸癌患者術(shù)后采用分級(jí)管理模式結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談，能夠有效緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量和自我管理能力，改善睡眠質(zhì)量和希望水平。