蘭軻 周健 郭海華 倪云峰 楊帆

手術(shù)是肺癌綜合治療的重要手段，早期肺癌經(jīng)根治性切除后5年生存率可達(dá)80%以上[1,2]。手術(shù)在發(fā)揮治療性作用的同時(shí)，也增加了患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。肺癌術(shù)后并發(fā)癥是患者圍術(shù)期死亡的主要原因，約占死亡原因的84%，也是延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加二次住院率及住院費(fèi)用的重要因素[3,4]。

因而，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥成為肺癌外科的重要問(wèn)題之一。旨在有效降低術(shù)后并發(fā)癥的策略如：合理的術(shù)前心肺功能鍛煉、優(yōu)化的手術(shù)方式、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理監(jiān)測(cè)等，近年得到較為廣泛的認(rèn)可和推廣[5-7]。在并發(fā)癥的管理中，最有效的措施就是預(yù)防，通過(guò)術(shù)前檢查篩查高危人群，從而采取有效的預(yù)防措施降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而建立預(yù)測(cè)模型即是篩查及評(píng)估高危人群最為直接的工具。基于大樣本數(shù)據(jù)的胸外科并發(fā)癥模型主要來(lái)自于國(guó)外的多中心胸外科手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)。如基于美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（The Society of Thoracic Surgeons, STS）數(shù)據(jù)庫(kù)的27,844例[8]和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（European Society of Thoracic Surgeons, ESTS）數(shù)據(jù)庫(kù)47,960例[9]肺切除手術(shù)的并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型。但由于各研究并發(fā)癥采用的定義標(biāo)準(zhǔn)不一，降低了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)、結(jié)論的可比性以及分析結(jié)果的一致性和推廣性。

2008年由加拿大渥太華醫(yī)院胸外科制定的TM&M（Thoracic Mortality and Morbidity Classification）分級(jí)系統(tǒng)[10]，將Claviden-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[11]與常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE）4.0[12]結(jié)合，制定了專門用來(lái)評(píng)價(jià)胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)每個(gè)并發(fā)癥進(jìn)行了定義和分級(jí)。TM&M分級(jí)系統(tǒng)被多項(xiàng)研究[13,14]采用，顯示出良好的分級(jí)分類能力，增強(qiáng)了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)后并發(fā)癥研究的可比性。目前國(guó)內(nèi)研究缺乏采用該系統(tǒng)對(duì)我國(guó)胸腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行長(zhǎng)跨度的全面回顧?；诖?，本研究目的在于采用TM&M分級(jí)系統(tǒng)全面描繪胸腔鏡肺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，研究并發(fā)癥危險(xiǎn)因素并建立并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 患者資料 系統(tǒng)性回顧2007年1月-2018年12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科住院接受胸腔鏡肺主要手術(shù)的肺癌患者，肺主要手術(shù)包括：肺葉切除術(shù)，復(fù)合肺葉切除術(shù)，支氣管袖式切除術(shù)及全肺切除術(shù)。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理分期為I期-III期［第八版腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期］肺癌；③住院期間行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery, VATS）肺葉、復(fù)合肺葉、袖式及全肺+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理確認(rèn)切緣為R0切除；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中探查無(wú)法根治性切除轉(zhuǎn)為楔形切除者；②中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者；③IV期手術(shù)患者；④既往接受同側(cè)胸腔手術(shù)的患者。收集患者的一般臨床資料、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和病理等基線數(shù)據(jù)。采用TM&M并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)總結(jié)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及其等級(jí)，描繪全身各系統(tǒng)不同種類并發(fā)癥發(fā)生率及其等級(jí)，其中I級(jí)需要藥物干預(yù)，II級(jí)需藥物或簡(jiǎn)單操作干預(yù)，兩者為次要并發(fā)癥；III級(jí)需要手術(shù)干預(yù)，IV級(jí)需生命支持，兩者為主要并發(fā)癥，V級(jí)為死亡。其中TM&M對(duì)肺泡胸膜瘺定義為因臟層胸膜的撕裂或不連續(xù)導(dǎo)致的肺漏氣，且持續(xù)時(shí)間>5 d。支氣管胸膜瘺定義為是支氣管與胸膜間形成的異常通道。本研究納入經(jīng)支氣管鏡或手術(shù)明確的支氣管胸膜瘺。氣胸定義為氣體進(jìn)入胸膜腔造成的積氣狀態(tài)。其中I級(jí)不需要干預(yù)處理，II級(jí)需>5 d的胸腔閉式引流。

1.2 手術(shù)方法 本研究手術(shù)方式采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[15]進(jìn)行肺癌根治術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 預(yù)測(cè)模型建立的依據(jù) 預(yù)測(cè)模型的建立通過(guò)納入既往報(bào)道的危險(xiǎn)因素或有臨床可能性的變量來(lái)構(gòu)建多因素回歸分析。建立預(yù)測(cè)模型需要滿足以下3個(gè)條件：充足的樣本量、多因素回歸分析和模型的驗(yàn)證[16]。

進(jìn)行多因素回歸分析時(shí)，結(jié)局變量的樣本量至少應(yīng)為納入變量的10倍，如納入20個(gè)變量建立模型，則需要胸外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥至少200例，一般報(bào)道的胸外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在20%左右，需要的樣本量至少為1,000例。本研究經(jīng)PSM后納入1,268例患者，符合預(yù)測(cè)模型建立的基本條件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)于分類變量，采用頻率和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；對(duì)于數(shù)值變量，若服從正態(tài)分布，采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，若不服從正態(tài)分布，則使用中位數(shù)描述其集中趨勢(shì)，四分位數(shù)間距（Inter-Quartile Range, IQR）描述其離散趨勢(shì)。為增強(qiáng)我中心前后兩個(gè)時(shí)期（2007年-2012年和2013年-2018年）入院患者基線資料的可比性，減少混雜因素，本研究采用傾向評(píng)分匹配（propensity score match, PSM）進(jìn)行1:1匹配（卡鉗值取0.1），匹配后數(shù)據(jù)再次進(jìn)行χ2檢驗(yàn)比較并發(fā)癥發(fā)生率；匹配后數(shù)據(jù)使用二元Logistic回歸建立并發(fā)癥的多因素預(yù)測(cè)模型。采用R語(yǔ)言及rms程序包建立列線圖并驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度（Discrimination）和校準(zhǔn)度（Calibration）。校準(zhǔn)度可用校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（good of fit test）來(lái)評(píng)價(jià)。利用列線圖預(yù)測(cè)出每位研究對(duì)象的并發(fā)癥發(fā)生概率，并從低到高排成一個(gè)隊(duì)列，根據(jù)百分位數(shù)將隊(duì)列分為n組，然后分別計(jì)算每組研究對(duì)象預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生概率和相應(yīng)的實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生概率的均值，并將兩者結(jié)合起來(lái)作圖得到n個(gè)校準(zhǔn)點(diǎn)，最后將n個(gè)校準(zhǔn)點(diǎn)連接起來(lái)得到預(yù)測(cè)校準(zhǔn)曲線。預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度，常用C-指數(shù)來(lái)進(jìn)行衡量，C-指數(shù)在0.5-1之間波動(dòng)，其值越接近于1說(shuō)明列線圖的預(yù)測(cè)能力越準(zhǔn)確。本研究采用Bootstrap法進(jìn)行有放回的重復(fù)內(nèi)抽樣1,000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證來(lái)糾正模型的過(guò)度擬合（over fitting）。

采用SPSS 23.0軟件、R語(yǔ)言（3.6.3版本）及Excel 2017軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床病理特征 研究最終納入2,881例患者，平均年齡（61.0±10.1）歲，75歲以上老年患者261例（9.1%）。其中男性1,470例（51.0%），女性1,411例（49.0%），有吸煙史者1,046例（36.3%），患者一般臨床病理特征見(jiàn)表1。所有患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期死亡患者8例（0.3%），其中術(shù)后急性心肌梗死1例，急性肺動(dòng)脈栓塞4例，肺部感染2例，血胸1例。術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，死亡率為0.3%。不同級(jí)別并發(fā)癥發(fā)生情況為：I級(jí)71例（2.5%），II級(jí)372例（12.9%），III級(jí)178例（6.2%），IV級(jí)2例（0.1%），V級(jí)8例（0.3%）。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺泡胸膜瘺、心房顫動(dòng)、皮下氣腫以及其他肺部和胸膜并發(fā)癥（包括氣胸、胸腔積液、肺炎、乳糜胸等）。155例（5.4%）肺泡胸膜瘺（>5 d），多為次要并發(fā)癥。房顫139例（4.8%），其中II級(jí)發(fā)生率為4.7%。皮下氣腫105例（3.64%），IIIa級(jí)最常見(jiàn)（1.3%）。其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率均不超過(guò)5%（圖1）。

圖1 TM&M并發(fā)癥發(fā)生率及等級(jí)。A：肺部并發(fā)癥發(fā)生率及等級(jí)；B：胸膜腔并發(fā)癥發(fā)生率及等級(jí)；C：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及等級(jí)；D：其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及等級(jí)。Fig 1 The incidence rate and grade of complications classified by the TMM system. A: Pulmonary complications; B: Pleural complications; C: Cardiovascular system complications; D: Other system complications. TM&M: Thoracic Mortality and Morbidity.

表1 傾向評(píng)分匹配法匹配前及匹配后患者臨床病理信息Tab 1 Clinicopathological characteristics between two period before and after propensity-score matching

2.2 傾向評(píng)分匹配結(jié)果 最終經(jīng)PSM后有634對(duì)匹配成功，根據(jù)表3可以看出，在匹配前兩組有8項(xiàng)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)匹配后降為4個(gè)，兩組間數(shù)據(jù)平衡性較前明顯提高。根據(jù)匹配后數(shù)據(jù)比較的前后期并發(fā)癥存在差異（P<0.001）。

2.3 匹配后數(shù)據(jù)建立并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型 P（總并發(fā)癥發(fā)生率）=ex/（1+ex）

其中x=-(-1.851-0.473*后期+1.166*其他病理類型+0.039*年齡+0.001*出血量-0.125*清掃淋巴結(jié)站數(shù)+0.022*清掃淋巴結(jié)數(shù)目)

注：e為自然對(duì)數(shù)

將Logistic多因素回歸分析得出的危險(xiǎn)因素（表2）對(duì)應(yīng)的變量值納入預(yù)測(cè)模型中，經(jīng)R語(yǔ)言編程后制作出列線圖。如圖2所示，該列線圖包括年齡、病理類型、手術(shù)時(shí)期、出血量、清掃淋巴結(jié)站數(shù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)6個(gè)最終指示變量。其中階段1代表前期手術(shù)，0代表后期手術(shù)；病理類型1為鱗癌，2為腺癌，3為小細(xì)胞肺癌，4為其他病理類型。輸入患者上述6個(gè)變量值，對(duì)照第一行的得分值，計(jì)算出總分值，總分值對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)即為該患者預(yù)測(cè)的并發(fā)癥概率。該模型受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）顯示該模型的C-指數(shù)為0.699（95%CI: 0.670-0.727, P<0.001），列線圖總分為137時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率為20.1%，此時(shí)約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大，模型的靈敏度為60.1%，特異度72.4%，此節(jié)點(diǎn)為并發(fā)癥危險(xiǎn)度的截?cái)嘀担╟ut-off point）。

表2 并發(fā)癥的二元Logistic回歸分析Tab 2 Binary Logistic regression analysis of complications

圖2 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖Fig 2 Nomogram for risk prediction of complications

2.4 預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部驗(yàn)證 經(jīng)Bootstrap自抽樣1,000次對(duì)樣本人群進(jìn)行有放回的重復(fù)抽樣，抽樣樣本經(jīng)驗(yàn)證后，該模型預(yù)測(cè)并發(fā)癥的C-指數(shù)為0.680，顯示了較高的預(yù)測(cè)區(qū)分度（Discrimination），Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（P=0.755）顯示該模型擬合度良好。

2.5 預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度 圖4的校準(zhǔn)曲線顯示的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值高度吻合，平均絕對(duì)誤差為0.008，結(jié)合Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（P=0.755），綜合反映該預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度（Calibration）較高。

圖3 并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型ROC曲線（AUC：0.699）Fig 3 ROC curve of complication prediction model. AUC: 0.699; ROC:receiver operating characteristic curve; AUC: area under the curve.

圖4 并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線（n=1,268，平均絕對(duì)誤差=0.008），X軸為預(yù)測(cè)模型的并發(fā)癥概率，Y軸為實(shí)際的并發(fā)癥概率。Fig 4 Calibration curve of complication prediction model (n=1,268, mean absolute error=0.008). The X-axis is the complication probability of the prediction model, and the Y-axis is the actual complication probability.

3 討論

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的、客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)臨床醫(yī)生和患者均有極大的獲益。然而，由于并發(fā)癥的復(fù)雜性和多樣性使臨床上評(píng)估工作的實(shí)施面臨諸多困難。一個(gè)簡(jiǎn)單、合理、有效、重復(fù)性好的術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)有助于臨床醫(yī)生制定相應(yīng)的診療策略，并降低不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異引起的偏倚，最終指導(dǎo)患者臨床結(jié)局的改善。

自2008年TM&M分級(jí)系統(tǒng)提出以來(lái)，已有多項(xiàng)研究證明了其在胸外科應(yīng)用的可行性和可重復(fù)性。國(guó)內(nèi)研究[17,18]已有采用TM&M分級(jí)系統(tǒng)探討胸外科并發(fā)癥，證明其在我國(guó)并發(fā)癥研究中的可行性。本研究采用TM&M分級(jí)系統(tǒng)全面分析我中心12年2,881例患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，這種大樣本、長(zhǎng)跨度的針對(duì)肺癌胸腔鏡肺主要手術(shù)的并發(fā)癥分析，具有較好的樣本代表性。本研究中，為得到相對(duì)一致的樣本數(shù)據(jù)特性，我們排除了肺楔形、肺段及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)的患者，避免了不同手術(shù)操作引起的偏移。同時(shí)，我們對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行了準(zhǔn)確的分類分級(jí)，共分類了8個(gè)系統(tǒng)27種并發(fā)癥發(fā)生情況。另外，本研究納入的變量缺失值很少（0.46%），數(shù)據(jù)的完整性保證了統(tǒng)計(jì)分析的準(zhǔn)確性。

本研究采用傾向評(píng)分匹配法平衡我中心前后期患者的基線數(shù)據(jù)，主要依據(jù)有：①胸腔鏡手術(shù)技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步[19]；②患者的臨床特征不斷變化，包括年齡、病理、分期、并發(fā)癥、吸煙史等[20]，這些因素均為潛在的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。本研究利用匹配后的1,268例患者數(shù)據(jù)，經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、手術(shù)時(shí)期、病理類型、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目是胸腔鏡肺癌肺主要手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與既往研究[13,21,22]類似。

隨著人口老齡化的加劇及心腦血管疾病的高發(fā)，高齡肺癌患者往往伴有較多的合并癥，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，然而，目前高齡并非肺癌手術(shù)的絕對(duì)禁忌，Okada等[23]的研究認(rèn)為高齡（>75歲）肺癌患者行肺葉或亞肺葉切除有良好的生存獲益（5年生存率：肺葉為67.2%，亞肺葉為73.9%，P=0.94），術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.4%和5.1%，但兩者間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.16）。本研究中年齡作為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），隨著年齡的增加，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加（OR=1.04, 95%CI: 1.02-1.06）。

鱗癌多為靠近段支氣管以上的中央型肺癌，而腺癌多為周圍型肺癌，小細(xì)胞肺癌則更易伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而一般認(rèn)為小細(xì)胞肺癌、鱗癌的手術(shù)難度要大于腺癌；不同肺癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)的傾向不同，組織粘連也不盡相同，故而不同病理類型可能會(huì)導(dǎo)致不同的并發(fā)癥發(fā)生率。一項(xiàng)來(lái)自意大利的多中心前瞻性隊(duì)列研究[13]報(bào)道了病理類型在術(shù)后并發(fā)癥中的預(yù)測(cè)作用。通過(guò)納入意大利國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)49個(gè)胸外科單位的4,191例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者，經(jīng)多因素回歸分析，病理類型是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一（OR=1.73, 95%CI:1.24-2.41, P=0.001）。本研究中病理類型作為術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，與上述報(bào)道類似。進(jìn)一步對(duì)我中心不同病理類型的并發(fā)癥進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)腺癌（29.0%）、鱗癌（48.4%）、小細(xì)胞肺癌（52.3%）及其他病理類型肺癌（39.3%）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），但這種統(tǒng)計(jì)學(xué)差異也可能與小細(xì)胞肺癌及其他病理類型的手術(shù)量較少有關(guān)，這需要進(jìn)一步的大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

既往研究比較了不同手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)單位在并發(fā)癥發(fā)生率上的不同，其中有研究[13]指出年手術(shù)量大于200例的中心是術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素（OR=0.69, 95%CI:0.55-0.89, P<0.001）。我們的研究可以看作是自身前后對(duì)照，2007年-2011年我中心年胸腔鏡肺癌肺主要手術(shù)量均不足200例，2012年-2018年則從212例逐漸升高到515例。經(jīng)多因素分析，手術(shù)時(shí)期的后期是術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)因素（OR=0.62, 95%CI: 0.49-0.79, P<0.001），即手術(shù)時(shí)期的前期是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于開(kāi)展胸腔鏡肺癌根治術(shù)的單位，手術(shù)量的積累是保障手術(shù)質(zhì)量的必要步驟。

既往研究[8]表明，縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本研究提出的清掃淋巴結(jié)數(shù)目則進(jìn)一步細(xì)化了這一指標(biāo)，而既往研究均未涉及這一變量，故該變量可能是胸腔鏡肺癌肺主要手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生新的預(yù)測(cè)指標(biāo)，ROC曲線也驗(yàn)證了淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)能力。

列線圖作為一種簡(jiǎn)單實(shí)用的個(gè)體化預(yù)測(cè)工具，在腫瘤生存預(yù)后的預(yù)測(cè)研究中得到廣泛應(yīng)用[24,25]。本研究采用大樣本單中心1,268例肺癌患者基于TM&M系統(tǒng)建立預(yù)測(cè)模型，經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證和校準(zhǔn)曲線顯示較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，符合預(yù)測(cè)模型的基本條件，也是國(guó)內(nèi)報(bào)道的大宗基于TM&M系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)模型。本研究基于TM&M系統(tǒng)，建立的模型包含年齡、病理類型、出血量、手術(shù)時(shí)期、清掃淋巴結(jié)站數(shù)及清掃淋巴結(jié)數(shù)目等變量，模型的C-指數(shù)為0.699，相比于STS數(shù)據(jù)庫(kù)主要并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型（C=0.68）[8]，ESTS數(shù)據(jù)庫(kù)主要并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型（C=0.68）[9]，均略顯優(yōu)勢(shì)，該模型對(duì)肺癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理的臨床決策提供了基于國(guó)人數(shù)據(jù)的重要參考工具。列線圖在臨床應(yīng)用中方便實(shí)用，為醫(yī)患雙方的溝通提供了可視化的計(jì)算工具，提供危險(xiǎn)因素計(jì)算的手術(shù)并發(fā)癥概率，有利于增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的理解和預(yù)防措施實(shí)施的配合。

本研究還有以下不足之處。由于研究是對(duì)單中心的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回顧性分析，這些結(jié)果可能會(huì)受到選擇偏倚的影響，并限制結(jié)論的推廣。因此本研究后續(xù)將進(jìn)行多中心外部數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。其次，由于我們的分析時(shí)間跨度較大，患者的圍術(shù)期管理、相關(guān)的診治手段均在不斷發(fā)展，尤其是術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery, ERAS）[26]及醫(yī)療系統(tǒng)改革的實(shí)踐，因此并發(fā)癥的預(yù)測(cè)具有一定的時(shí)限性，在不同時(shí)期、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在異質(zhì)性。

綜上所述，本研究基于TM&M分級(jí)系統(tǒng)分析我中心12年間2,881例肺癌患者胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況并建立并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型，制作的列線圖在臨床上方便實(shí)用。未來(lái)，還需要更多區(qū)域中心的數(shù)據(jù)來(lái)增加該模型的外推性，從而構(gòu)建基于國(guó)人大數(shù)據(jù)的并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型。

Author contributions

Lan K, Zhou J and Yang F conceived and designed the study. Lan K, Zhou J, Guo HH and Ni YF analyzed the data.Guo HH and Ni YF contributed analysis tools. Lan K, Zhou J and Yang F provided critical inputs on design, analysis and interpretation of the study. All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.