徐 蕓 駱小娟 居詩(shī)如 潘忠益 姚 瑤

(湖北省武漢市第三醫(yī)院疼痛康復(fù)科，湖北 武漢 430062)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹患者皮損痊愈后遺留神經(jīng)痛超過1個(gè)月，癥狀較嚴(yán)重，遷延不愈[1]。PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，多見于老年和免疫低下的群體，其發(fā)病率隨年齡上升而增加，疼痛癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重干擾正常生活?？焖佟⒂行p輕疼痛成為PHN治療的主要目標(biāo)。PHN西醫(yī)治療包括口服及外用藥物、神經(jīng)阻滯等,但效果不甚理想。近年來越來越多的文獻(xiàn)表明,中醫(yī)在PHN治療上有一定優(yōu)勢(shì),尤其是針刺療法,具有鎮(zhèn)痛迅速、療程短、治療安全等優(yōu)點(diǎn)[2]。PHN屬中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“纏腰火丹”范疇，病機(jī)為肝膽濕熱，邪毒蘊(yùn)結(jié)，氣血不通。中醫(yī)針刺治療PHN主要起到疏經(jīng)通脈、調(diào)理氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)的功效，治療方法較多，如體針、溫針灸、梅花針叩刺、火針等，辨證施治，已經(jīng)逐步在臨床上得到應(yīng)用[3]。而既往文獻(xiàn)有關(guān)電針對(duì)PHN治療的報(bào)道較零散，以回顧性總結(jié)為主，對(duì)臨床療效有重要指導(dǎo)意義的電針參數(shù)如頻率鮮有提及[4]。2018年1月—2020年1月，我們采用低頻電針治療PHN患者30例，并與高頻電針治療30例對(duì)照，觀察療效及對(duì)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分、疼痛閾值(PPT)和血清白細(xì)胞介素10(IL-10)、CXC趨化因子配體10(CXCL10)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為湖北省武漢市第三醫(yī)院疼痛康復(fù)科門診PHN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。低頻組30例，男14例，女16例；年齡38～72歲，平均(54.09±7.12)歲；病程1～3個(gè)月，平均(1.87±0.38)個(gè)月。高頻組30例，男12例，女18例；年齡39～74歲，平均(53.86±7.80)歲；病程1～3個(gè)月，平均(1.84±0.34)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《皮膚性病學(xué)》[5]： ①帶狀皰疹急性期臨床治愈后疼痛持續(xù)超過1個(gè)月；②有明顯按神經(jīng)支配區(qū)域分布的痛覺、觸覺異常，局部可有色素沉著；③疼痛的性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛；④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：①皰疹消退后留下色素沉著或瘢痕，疼痛持續(xù)存在，陣發(fā)性刺痛或竄痛，入夜加重，夜寐不安，或舌黯，苔白，脈弦。②或兼有神倦氣短，納差便溏，舌淡，苔白，脈澀緩；或灼熱隱痛，口燥咽干，五心煩熱，失眠盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或口苦困倦，頭重脘痞，心煩尿赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病處為腰背部；②年齡≥18歲；③1周內(nèi)未接受針對(duì)該病的其他治療；④認(rèn)知功能正常，同意并配合治療；⑤患者對(duì)本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；②妊娠期及哺乳期女性；③對(duì)所用藥物過敏者；④病情危重，難以對(duì)治療的有效性和安全性作出確切評(píng)價(jià)者；⑤1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者。

1.3 治療方法 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療，卡馬西平片(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022279)0.2 g，每日3次口服；維生素B1片(廣東恒健制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020620)20 mg，每日3次口服；維生素B12片(云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023321)10 mg，每日3次口服。

1.3.1 低頻組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予低頻電針治療。取穴：阿是穴、病變皮損處、夾脊穴(與皮損部位相對(duì)應(yīng)的夾脊穴，即病變相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段及上下各一節(jié)段)。選用規(guī)格為0.30 mm×(25～50 mm)華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。選擇LH202H型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(北京華運(yùn)安特科技有限責(zé)任公司)。皮損局部沿皮下圍刺，皮損邊緣以15°～30°進(jìn)針，針尖指向疼痛中心，每針距25～50 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后兩兩相對(duì)的針上連接電針儀。阿是穴、夾脊穴針刺方向與皮膚呈45°，深度約20 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后連接電針儀。電針刺激參數(shù)：采用直流電，疏密波，頻率2 Hz，波寬0.6 ms。每日1次，每次30 min。

1.3.2 高頻組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予高頻電針治療。取穴、針刺手法及治療器械同1.3.1，電針刺激參數(shù)：采用直流電，疏密波，頻率100 Hz，波寬0.2 ms。每日1次，每次30 min。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后疼痛VAS、PSQI評(píng)分、PPT及血清IL-10、CXCL10水平。①疼痛VAS[7]：準(zhǔn)備一條10 cm長(zhǎng)的直尺，兩端分別標(biāo)上數(shù)字0和10，0表示無痛，10表示想象中的最劇烈疼痛，患者根據(jù)自覺癥狀嚴(yán)重程度打分。②PSQI[8]：包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)等7項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分0～3分，得分越高睡眠質(zhì)量越差。③PPT：通過壓力測(cè)痛儀(上海瑞獅生物科技有限公司)對(duì)疼痛部位的激痛點(diǎn)進(jìn)行PPT測(cè)量[9]。④血清IL-10、CXCL10：2組治療前后均清晨空腹抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。療效指數(shù)=(治療前疼痛VAS-治療后疼痛VAS)/治療前疼痛VAS×100%。臨床痊愈：疼痛消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：疼痛明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：疼痛好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：疼痛無明顯改善，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后疼痛VAS、PSQI評(píng)分、PPT比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS、PSQI評(píng)分、PPT比較

由表1可見，治療后2組疼痛VAS、PSQI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，PPT均升高(P<0.05)，且治療后低頻組疼痛VAS、PSQI評(píng)分均低于高頻組(P<0.05)，PPT高于高頻組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血清IL-10、CXCL10水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清IL-10、CXCL10水平比較

由表2可見，治療后2組血清IL-10、CXCL10水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后低頻組低于高頻組(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

與高頻組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低頻組療效優(yōu)于高頻組。

3 討論

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒侵襲人體，擴(kuò)散至脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)等部位，潛伏于感覺神經(jīng)，當(dāng)免疫功能降低、應(yīng)激時(shí)被激活，病毒復(fù)制加快，侵犯周圍神經(jīng)，造成局部炎癥或出現(xiàn)神經(jīng)壞死，引發(fā)皮損及疼痛[10]。即使經(jīng)過抗病毒等針對(duì)性治療后，部分帶狀皰疹患者仍會(huì)遺留神經(jīng)痛，即PHN，對(duì)患者生活、工作造成極大困擾。目前，西醫(yī)治療以抗神經(jīng)性疼痛藥物治療為主，配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，本研究常規(guī)治療以卡馬西平鎮(zhèn)痛，聯(lián)合維生素B1、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，但見效較慢，且藥物有一定的副作用[11]。

中醫(yī)學(xué)將帶狀皰疹命名為“蛇串瘡”，屬“纏腰火丹”范疇，其病機(jī)為情志、飲食不調(diào)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，加之外感火、毒、濕、熱等邪結(jié)于肌膚經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛。因此中醫(yī)應(yīng)以利濕疏肝、活血化瘀、通絡(luò)止痛、清解余毒等為治療原則[12]。針刺是PHN較為常用的中醫(yī)治療手段，其有疏經(jīng)通脈、調(diào)氣理血、補(bǔ)虛瀉實(shí)之功，也對(duì)局部血供具有調(diào)節(jié)作用，減輕局部炎癥水腫，發(fā)揮修復(fù)損傷、鎮(zhèn)痛的治療效果。電針治療PHN是建立在傳統(tǒng)針刺治療的基礎(chǔ)之上,并結(jié)合“閘門控制理論”研制出的針刺手段。該理論認(rèn)為，與疼痛有關(guān)的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)由脊髓灰質(zhì)這一“閘門”機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，而電流刺激對(duì)脊髓閘門控制系統(tǒng)以及較高突觸傳遞具有抑制作用,也被稱為“超刺激鎮(zhèn)痛”[13]。本研究2組均給予電針治療，用以改善神經(jīng)痛癥狀，提升睡眠質(zhì)量。電針選穴為阿是穴及相應(yīng)夾脊穴，施針阿是穴能夠“引氣至病所”，起到“通則不痛”作用，緩解神經(jīng)痛癥狀;夾脊穴靠近背俞穴，針刺夾脊穴能對(duì)臟腑氣機(jī)發(fā)揮協(xié)同調(diào)理作用，夾脊穴下方深層分布交感神經(jīng)干，針刺能夠釋放兒茶酚胺，對(duì)交感神經(jīng)興奮具有抑制作用，也能緩解神經(jīng)痛癥狀[14]。另外，電針不同于一般針刺，通過施加電流影響外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與大腦之間的疼痛信號(hào)傳遞，還能促進(jìn)釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[15]。

不同頻率電針治療雖然均具有鎮(zhèn)痛效應(yīng),但鎮(zhèn)痛效果及作用機(jī)制具有差異。關(guān)于不同頻率電針治療PHN的療效差異，有研究表明,2 Hz低頻電針刺激時(shí)能夠抑制神經(jīng)性疼痛患者過度釋放的脊髓背角興奮性氨基酸,對(duì)由鈣離子介導(dǎo)的初級(jí)疼痛中樞向高級(jí)中樞傳遞的過度興奮電信號(hào)具有抑制作用,從而減輕中樞敏化；在反復(fù)的低頻刺激后,上述抑制現(xiàn)象會(huì)出現(xiàn)疊加效應(yīng),出現(xiàn)“長(zhǎng)時(shí)程抑制”,進(jìn)而抑制痛覺過敏甚至超敏現(xiàn)象[16]。100 Hz高頻電刺激時(shí)高頻電流不易出現(xiàn)疊加效應(yīng)，表現(xiàn)為“長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)”效應(yīng)。此外,有學(xué)者證實(shí),不同頻率電針刺激產(chǎn)生的內(nèi)源性嗎啡樣神經(jīng)介質(zhì)種類有所差異，2 Hz低頻電針刺激中樞神經(jīng)主要釋放內(nèi)嗎啡肽、內(nèi)啡肽以及腦啡肽3種介質(zhì),與相應(yīng)受體結(jié)合后能夠產(chǎn)生持續(xù)、緩慢的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而100 Hz高頻電針刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要釋放強(qiáng)啡肽,即時(shí)鎮(zhèn)痛效果更佳,但中樞強(qiáng)啡肽水平較低,易耐受,故長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果較差，因此出現(xiàn)了不同頻率電針治療PHN的療效差異[17]。本研究結(jié)果顯示，低頻組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后低頻組疼痛VAS、PSQI評(píng)分均低于高頻組(P<0.05)，低頻組PPT高于高頻組(P<0.05)。提示低頻電針治療PHN效果更佳，能有效緩解疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，提高PPT。

IL-10是IL家族中重要的組成部分，具有多種生物學(xué)性能，是重要的免疫調(diào)節(jié)因子，IL-10表達(dá)水平升高提示細(xì)胞免疫功能受到抑制，與PHN的發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)聯(lián)；CXCL10是重要的趨化淋巴細(xì)胞，對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)細(xì)胞免疫起到調(diào)控作用，CXCL10與其受體結(jié)合發(fā)揮趨化功效，參與疼痛誘發(fā)及進(jìn)展[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清IL-10、CXCL10水平均降低(P<0.05)，且治療后低頻組均低于高頻組(P<0.05)。提示不同頻率電針治療PHN的療效差異可能與其調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)，但相關(guān)機(jī)制還有待進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，電針治療PHN具有良好的輔助治療效果，但低頻電針較高頻電針臨床療效更優(yōu)，能改善睡眠質(zhì)量，提升PPT，降低血清IL-10、CXCL10水平，免疫調(diào)節(jié)能力更佳。