程 鵬 張繼玉

(重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院疼痛推拿科，重慶 400050)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)指坐姿不正、日常勞動(dòng)負(fù)重過(guò)多等誘因?qū)е伦甸g盤(pán)變性后，纖維環(huán)破裂，髓核組織向外突出壓迫或刺激脊髓、脊神經(jīng)根，引起一系列以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。LDH好發(fā)于成年人，具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)、遷延難愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。該病臨床治療方法包括手術(shù)治療和保守治療，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者接受度低；多數(shù)保守治療方法對(duì)人體無(wú)明顯損傷，80%～90%的患者經(jīng)保守治療后疼痛緩解甚至治愈[3-4]。中藥熏蒸、推拿、針刺、艾灸等保守中醫(yī)療法顯示了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-6]。2017年12月—2019年12月，我們應(yīng)用針刺腰夾脊穴治療LDH 60例，并與牽引治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療60例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)腰背伸肌群肌力、炎癥指標(biāo)、疼痛調(diào)節(jié)因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[7]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；病程≥6個(gè)月；處于緩解期[7]，符合保守治療指征，此前未接受手術(shù)治療；可接受針刺治療且依從性良好；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在骨折、椎管腫瘤、腰椎結(jié)核、椎管內(nèi)感染等腰部疾病；有急性外傷手術(shù)指征；存在非LDH引起的腰背疼痛、麻木疾??；肌肉癱瘓；重要臟器功能不全；有精神疾病史；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部120例均為我院疼痛推拿科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男34例，女26例；年齡34～60歲，平均(47.82±5.94)歲；病程6個(gè)月～8年，平均(3.62±0.88)年；病變部位：第3～4腰椎(L3～4)4例，L4～519例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)25例，L4～5和L5～S1同時(shí)突出12例；中醫(yī)辨證分型[8]：寒濕證19例，血瘀證26例，肝腎虧虛證15例。對(duì)照組60例，男32例，女28例；年齡36～62歲，平均(48.54±6.37)歲；病程8個(gè)月～6年，平均(3.38±0.86)年；病變部位：L3～43例，L4～518例，L5～S123例，L4～5和L5～S1同時(shí)突出16例；中醫(yī)辨證分型：寒濕證20例，血瘀證26例，肝腎虧虛證14例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予牽引治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括軀干整體穩(wěn)定性訓(xùn)練、功能穩(wěn)定性訓(xùn)練、整合訓(xùn)練。每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針刺腰夾脊穴治療。主穴為雙側(cè)腰夾脊穴(病變腰椎間盤(pán)對(duì)應(yīng)及其上下夾脊穴)，配穴根據(jù)患者中醫(yī)證型選擇，寒濕證取腰陽(yáng)關(guān)，血瘀證取雙側(cè)膈俞，肝腎虧虛證取雙側(cè)太溪。患者俯臥位，常規(guī)消毒諸穴，采用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)快速直刺穴位，進(jìn)針30～40 mm，進(jìn)針后采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療10次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①腰痛及腰椎功能：治療前后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法[9](VAS)評(píng)價(jià)患者腰痛程度，采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分[10]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[11]評(píng)價(jià)患者腰椎功能。VAS評(píng)分根據(jù)疼痛程度評(píng)分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。JOA下腰痛評(píng)分包括對(duì)患者自覺(jué)癥狀、臨床檢查、日常生活活動(dòng)能力及膀胱功能4個(gè)方面的評(píng)價(jià)，評(píng)分0～29分，評(píng)分越低功能障礙越明顯。ODI包括疼痛強(qiáng)度、干擾睡眠、提物、站立等10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，ODI=實(shí)際評(píng)分/量表可能的最高分×100%，ODI越大說(shuō)明功能障礙越明顯。②腰背伸肌群肌力：治療前后應(yīng)用脊柱功能測(cè)試評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)(德國(guó)Loima&Sinomast GmbH公司)評(píng)價(jià)患者腰背伸肌群肌力，檢查時(shí)患者取坐位，上身與大腿保持直角，進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練后進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈的相對(duì)肌力。③血清指標(biāo)：治療前后采集患者血液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-1β和疼痛調(diào)節(jié)因子β-內(nèi)啡肽(β-EP)、前列腺素E2(PGE2)水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腰腿疼痛痠麻癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)及屈髖伸膝試驗(yàn)陰性，可正常生活和工作；顯效：腰腿疼痛痠麻癥狀顯著改善，直腿抬高60°～70°，基本可正常生活和工作；有效：腰腿疼痛痠麻癥狀有所改善，直腿抬高50°～60°，日常生活和工作受到一定影響；無(wú)效：未達(dá)上述病情改善標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及ODI比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)， 2組治療后疼痛VAS、ODI均較本組治療前降低(P<0.05)，JOA下腰痛評(píng)分較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS、ODI低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA下腰痛評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及ODI比較

2.3 2組治療前后腰背伸肌群肌力比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后腰背伸肌群肌力比較

由表3可見(jiàn)，2組治療后前屈、后伸、左旋、右旋、左側(cè)屈、右側(cè)屈肌力均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后炎癥指標(biāo)、疼痛調(diào)節(jié)因子水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)、疼痛調(diào)節(jié)因子水平比較

由表4可見(jiàn)，2組治療后炎癥指標(biāo)CRP、IL-6、IL-1β及疼痛調(diào)節(jié)因子PEG2均較本組治療前降低(P<0.05)，β-EP較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后CRP、IL-6、IL-1β及PEG2均低于對(duì)照組(P<0.05)，β-EP高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

LDH多由腰椎間盤(pán)突出或退變刺激或壓迫脊髓、脊神經(jīng)根引起，發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，包括機(jī)械受壓學(xué)說(shuō)、化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)和自身免疫學(xué)說(shuō)3種主要觀點(diǎn)。LDH治療以保守療法為主，包括運(yùn)動(dòng)療法、牽引、物理治療等，臨床多采用綜合治療。牽引治療能利用機(jī)械牽拉力作用于腰椎及椎旁組織，減少突出的髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解腰部肌肉緊張、痙攣情況，達(dá)到治療目的[12]。運(yùn)動(dòng)療法主要以腰背核心肌群的腰背肌功能鍛煉為主，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉活動(dòng)的調(diào)節(jié)能力反饋機(jī)制，改善神經(jīng)肌肉間的協(xié)調(diào)及腰部組織代謝，改善軟組織的伸展性和腰部受力情況，促進(jìn)腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡的恢復(fù)和重建，一定程度上有利于緩解腰部局部刺激及致痛物質(zhì)堆積，從而改善患者腰椎功能和肌力，減輕疼痛[13]。大量臨床研究顯示，在牽引治療、運(yùn)動(dòng)療法治療LDH同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)療法可進(jìn)一步提高療效[14-16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，根據(jù)LDH臨床表現(xiàn)，可將其歸為腰痛、腰腿痛、痹證等范疇。腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，腎精耗損，腎氣不足，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈骨骼，不榮則痛。腎虛者易受外邪侵襲，外邪凝聚于骨，痹阻經(jīng)脈，加之負(fù)重閃挫，日積月累，氣滯血瘀，腰腿部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)或足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)氣循行不暢，不通則痛，導(dǎo)致LDH發(fā)病。故治療應(yīng)調(diào)和陰陽(yáng)，活血化瘀，舒筋通絡(luò)[17]。中醫(yī)針刺療法有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)作用，針刺相應(yīng)穴位可使氣至病所，通經(jīng)脈，調(diào)氣血，實(shí)現(xiàn)脈道通利，氣血通暢，通則不痛。針對(duì)LDH針刺的穴位選取，因督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于腰脊和下肢外后側(cè)，與LDH發(fā)病部位吻合，故大多取穴與二者相關(guān)[18]。腰夾脊穴處于督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重疊覆蓋處，聯(lián)絡(luò)溝通二脈，故針刺可調(diào)經(jīng)通氣，調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，有助于改善LDH患者腰椎功能，緩解疼痛，是針刺治療LDH的常用穴[19]。臨床常辨證配伍，寒濕證配伍腰陽(yáng)關(guān)祛寒除濕，舒筋活絡(luò)；膈俞是八脈交會(huì)穴之血會(huì)，血瘀證配伍膈俞有滋陰養(yǎng)血作用；太溪是足少陰腎經(jīng)原穴，是腎經(jīng)元?dú)馍罹鄣奈恢?，肝腎虧虛證配伍太溪有滋腎陰、補(bǔ)腎氣作用。

本研究中治療組應(yīng)用針刺腰夾脊穴輔助治療，其療效優(yōu)于常規(guī)進(jìn)行牽引及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的對(duì)照組(P<0.05)，患者疼痛VAS、ODI低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA下腰痛評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)LDH患者通過(guò)針刺腰夾脊穴進(jìn)行輔助治療可提高療效，有利于進(jìn)一步緩解疼痛，改善腰椎功能，與既往研究結(jié)果相符[20]。

此外，LDH發(fā)病與個(gè)體核心肌群長(zhǎng)期勞損后誘發(fā)肌力減退導(dǎo)致的脊柱穩(wěn)定性降低有關(guān)，盡量維持患者脊柱穩(wěn)定是治療關(guān)鍵[21]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后前屈、后伸、左旋、右旋、左側(cè)屈、右側(cè)屈肌力均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)，說(shuō)明針刺腰夾脊穴可有效改善肌肉功能，從而提高背伸肌群肌力，有助于增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。

LDH患者還存在無(wú)菌性炎性反應(yīng)及局部微循環(huán)障礙，神經(jīng)根炎性反應(yīng)是導(dǎo)致疼痛的主要原因，機(jī)體在炎癥刺激下產(chǎn)生疼痛的同時(shí)，也存在疼痛調(diào)節(jié)因子的異常變化，其中β-EP能抑制P物質(zhì)的合成與釋放，LDH患者機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，大量釋放P物質(zhì)，消耗β-EP，同時(shí)還大量釋放PGE2作用于神經(jīng)元，出現(xiàn)疼痛感[22]。因此，評(píng)價(jià)炎癥因子水平可了解患者神經(jīng)根炎癥狀況，評(píng)價(jià)疼痛調(diào)節(jié)因子水平能夠了解患者疼痛情況，也能間接反映炎癥狀況。本研究結(jié)果顯示，2組治療后炎癥指標(biāo)CRP、IL-6、IL-1β及疼痛調(diào)節(jié)因子PEG2均較本組治療前降低(P<0.05)，β-EP較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后CRP、IL-6、IL-1β及PEG2均低于對(duì)照組(P<0.05)，β-EP高于對(duì)照組(P<0.05)，提示針刺腰夾脊穴能促進(jìn)炎癥吸收，改善機(jī)體神經(jīng)根炎性狀況，控制機(jī)體疼痛調(diào)節(jié)因子水平，這與針刺腰夾脊穴有助于病變部位血液循環(huán)、加快病變部位有害產(chǎn)物代謝、抑制致炎細(xì)胞因子分泌、促進(jìn)炎癥吸收、有助于破損纖維環(huán)的修復(fù)有關(guān)。

綜上所述，在進(jìn)行牽引治療及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)針刺腰夾脊穴治療LDH，可提高療效，有效緩解疼痛，改善腰椎功能，提高腰背伸肌群肌力，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究觀察時(shí)間較短，未能隨訪患者復(fù)發(fā)情況、評(píng)價(jià)長(zhǎng)期療效，有待在后續(xù)研究中加以改進(jìn)。