季智勇 焦翔宇 溫美林 姜 婷

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 201306；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，重慶 400042；3.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080）

精益管理（Lean management）作為現(xiàn)代企業(yè)的管理思想之一，是一種消除浪費(fèi)、關(guān)注流程速度與效率的管理工具，通過不斷降低個(gè)體組織的運(yùn)營(yíng)成本，縮短周期以提高產(chǎn)品（服務(wù)），確保質(zhì)量、安全等目標(biāo)。近年來，逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)裝備管理領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)裝備管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化中發(fā)揮積極作用。

高值醫(yī)用耗材具備如臨床使用專業(yè)性強(qiáng)、臨床使用個(gè)體化差異大、品規(guī)眾多，產(chǎn)品更新較快等，使得目前醫(yī)用高值耗材在新增準(zhǔn)入、定價(jià)、使用、流通中存在諸多管理難題。2019年12月，上海市與重慶市分別啟動(dòng)醫(yī)療器械零差率，并在部分醫(yī)院進(jìn)行DRGs單病種付費(fèi)試點(diǎn)。醫(yī)用耗材零差率銷售以后，成為醫(yī)院費(fèi)用支持中的純成本項(xiàng)目，2020年上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《上海市深化醫(yī)改重點(diǎn)行動(dòng)計(jì)劃（2020-2022年）》的通知［滬衛(wèi)醫(yī)改（2020）003號(hào)］，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)部署對(duì)高值衛(wèi)生耗材采購(gòu)及監(jiān)控方面的管理。因此，需要在醫(yī)用耗材管理中，實(shí)施精細(xì)化管理，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院成本控制。

1 對(duì)象與方法

依據(jù)醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)，選擇使用特色明顯、臨床路徑清晰、臨床耗材使用選擇分類和規(guī)格較明確的病種，同時(shí)結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理等理念，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，探索某類相關(guān)病種高值耗材臨床應(yīng)用規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理化使用。

1.1 資料來源

本研究為回顧性橫斷面研究，數(shù)據(jù)來源醫(yī)院HIS及收費(fèi)系統(tǒng)，通過醫(yī)院醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行加工，根據(jù)證據(jù)對(duì)耗材占比較高情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，找出監(jiān)管重點(diǎn)類別和項(xiàng)目，形成初步監(jiān)管方案，經(jīng)專家委員會(huì)論證同意并進(jìn)行實(shí)施。選取2020年1月至2021年5月全部關(guān)節(jié)置換術(shù)450例患者的耗材使用情況作為研究資料。

1.2 研究方法

建立了醫(yī)用耗材應(yīng)用管理系統(tǒng)，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)及收費(fèi)系統(tǒng)、耗材管理系統(tǒng)等后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中，收集患者基礎(chǔ)信息、費(fèi)用信息、耗材使用等的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行治理和整合，引入CCHI材料管理中醫(yī)用材料、人員消耗和技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)典型要素明細(xì)，通過追蹤醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用情況、費(fèi)用結(jié)算等信息，通過多個(gè)維度對(duì)醫(yī)用耗材的流轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行分析，動(dòng)態(tài)展現(xiàn)醫(yī)用耗材使用情況、實(shí)時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析等。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

在研究收集的450例全髖關(guān)節(jié)置換患者中，平均住院日為7.23天，平均年齡為61.54歲，其中61～70歲年齡段例數(shù)最多為125例（27.78%）；男女性別比為0.74：1，女性患者較多為259例（57.56%）。

在研究收集連續(xù)17個(gè)月450例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，整體均次耗材費(fèi)用為6.32萬元，整體均次高值耗材費(fèi)用為5.93萬元，平均耗占比為75.75%；從各類別序列來看，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者性別之間男性均次材料費(fèi)用（6.54）略高于女性；年齡別之間21-30歲均次材料費(fèi)最高（8.69），并隨年齡的增長(zhǎng)均次材料費(fèi)呈遞減趨勢(shì)；具體各類別耗材費(fèi)用情況見表1。

表1 各類別耗材費(fèi)用情況（ˉX，萬元）

2.2 按品規(guī)分類耗材使用情況

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，按入院首次手術(shù)或翻修來看，以首次手術(shù)為主，是翻修手術(shù)人數(shù)的的7.04倍。常規(guī)手術(shù)類耗材品規(guī)較多共有5個(gè)品規(guī)，且價(jià)格差異較大，A品規(guī)常規(guī)手術(shù)所使用耗材價(jià)格最高，人均達(dá)7.76萬元，價(jià)格最低的為D品規(guī)常規(guī)手術(shù)使用耗材，人均為5.2萬元，相比較便宜近32.98%。

表2 各品規(guī)類別耗材使用情況

2.3 合理使用方案

經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門、運(yùn)營(yíng)管理部門及醫(yī)用耗材管理部門針對(duì)上述梳理情況進(jìn)行了討論，同時(shí)委派?？七\(yùn)營(yíng)助理根據(jù)科室實(shí)際情況，深入科室，對(duì)以往數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)標(biāo)目標(biāo)，查找原因，以上海同類手術(shù)醫(yī)用耗材均次費(fèi)用的中位數(shù)5.8萬元為實(shí)施目標(biāo)，要求科室優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)，逐步減少翻修手術(shù)患者收治，在患者年齡及疾病診斷結(jié)構(gòu)上進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)對(duì)價(jià)格最高的A、C品規(guī)常規(guī)手術(shù)材料進(jìn)行限量使用，保證一部分特殊患者的使用需求，同時(shí)也對(duì)該類產(chǎn)品進(jìn)行重新議價(jià)。

經(jīng)過5個(gè)月的不斷努力，關(guān)節(jié)置換均次費(fèi)用現(xiàn)已穩(wěn)定在5.56萬元，精益管理效益顯著。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是國(guó)家及市重點(diǎn)關(guān)注病種，也是衛(wèi)生材料資源消耗較大的病種，在探索建設(shè)醫(yī)院醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)以及采用單病種均次費(fèi)用控制的方式來適應(yīng)“耗材零加成”方式的轉(zhuǎn)變。本文通過了解2020年1月至2021年5月的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)耗材使用情況及耗占比較高的影響因素，討論各因素之間的相互作用，并為合理控費(fèi)提供依據(jù)。

結(jié)果顯示，對(duì)17個(gè)月內(nèi)450例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的耗材費(fèi)用中，高值耗材費(fèi)是患者住院費(fèi)用中的最大支付項(xiàng)目；患者的耗材費(fèi)用主要受年齡因素影響，年齡在21～30歲均次材料費(fèi)最高，并隨年齡的增長(zhǎng)，均次材料費(fèi)呈遞減趨勢(shì)。為使患者的住院費(fèi)用穩(wěn)定在合理水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在疾病治療中，應(yīng)該繼續(xù)嚴(yán)格控制耗材使用，同時(shí)通過建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院診療行為。