林倩琳 許金森

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003；3.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院 福建福州 350003)

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中因膀胱及盆腔神經(jīng)叢受壓導(dǎo)致的以膀胱神經(jīng)叢功能障礙、膀胱肌麻痹為基礎(chǔ)病理，以全部或部分尿液不能順利排出為主要表現(xiàn)的產(chǎn)后并發(fā)癥。該病可影響產(chǎn)婦子宮收縮，也可誘發(fā)泌尿系統(tǒng)上行感染，亦不利于產(chǎn)后乳汁分泌，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量[1]。筆者在臨床上運(yùn)用針刺聯(lián)合雷火灸治療產(chǎn)后尿潴留驗(yàn)案一則介紹如下，以供臨床參考。

一、病例介紹

患者葉某，女，32歲，以“產(chǎn)后排尿困難3天”為主訴于2021年1月22日就診我科門(mén)診。患者3天前于我院足月順娩一男嬰，產(chǎn)后當(dāng)日即出現(xiàn)排尿不暢，伴下腹脹痛，且小便困難進(jìn)行性加重，無(wú)發(fā)熱、畏冷，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，未予重視及診治?；颊咴V因哺乳期，拒絕服用藥物治療，遂就診我科診治。辰下見(jiàn)：小便閉塞不通，伴小腹脹痛，無(wú)發(fā)熱、惡寒，納可，寐安，大便尚調(diào)。月經(jīng)史：15歲，5天/28-30天，LMP:2020-04-17。平素月經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)?；橛罚阂鸦?，育：1-0-0-1。足月順娩1子，配偶體健，1子健在。查體：神清，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。宮底恥骨聯(lián)合上5橫指可觸及。膀胱充盈，輪清晰，上界達(dá)恥骨聯(lián)合上2橫指，膀胱局部叩診呈濁音。雙下肢無(wú)浮腫。婦檢：外陰：已婚已產(chǎn)式，陰毛分布正常。陰道：暢，粘膜正常，內(nèi)壁見(jiàn)少許暗紅色血液；宮頸：光滑，宮頸舉痛（一），常大；宮體：前位，如孕4月余，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛；雙附件區(qū)：未扣及異常，無(wú)壓痛。輔助檢查：（2021年1月22日我院）殘余尿測(cè)定示膀胱內(nèi)殘余尿量約700ml。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：WBC：9.81*109/L↑，LY%：15.2%↓、GR＃：7.29*109/L↑，MO#：0.89*109/L↑，RBC：3.64*1012/L↓，MCV：102.9fL↑，CRP：43.57mg/L↑，余正常。全自動(dòng)液沉渣：潛血：2+*，白細(xì)胞：3+*，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：707.52個(gè)/u1↑，白細(xì)胞團(tuán)：6↑，細(xì)菌：186↑，余正常。診斷：“產(chǎn)后尿潴留”“尿路感染？”。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后小便不通（氣虛證）；西醫(yī)診斷：產(chǎn)后尿潴留。中醫(yī)治則：益氣升提，升清降濁，化氣利尿。

二、治療方法

（一）針刺治療

取穴：A.氣海，關(guān)元，中極，水道（雙側(cè)），歸來(lái)（雙側(cè)），足三里（雙側(cè)），下三皇穴（雙側(cè)）。

B.腎俞（雙側(cè)），次髎（雙側(cè)），秩邊（雙側(cè)），氣海俞（雙側(cè)），膀胱俞（雙側(cè)），太溪（雙側(cè)）。

操作：針刺A組時(shí)取仰臥位，針刺B組時(shí)取俯臥位，針刺前排空膀胱，穴位常規(guī)消毒后，取1.5寸毫針（針具選擇：以上諸穴均采用0.30mm×40mm毫針），用無(wú)菌棉球夾持針身，采用彈指進(jìn)針?lè)ǎ槾讨袠O穴時(shí)針尖垂直向下，使之針感傳至?xí)幉⒁鹦「咕o縮、抽動(dòng)為佳，忌針刺過(guò)深，以免傷及膀胱；諸穴直刺1-1.5寸，針刺得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。

（二）雷火灸

在針刺A組穴位時(shí)同時(shí)灸氣海、關(guān)元；針刺B組時(shí)同時(shí)灸腎俞、膀胱俞，予趙氏雷火灸每穴各灸5min，與皮膚的距離保持在3～5cm。以患者感局部皮膚溫?zé)?，無(wú)燒灼疼痛為宜，灸至皮膚潮紅、深部組織發(fā)熱為度。注意保持診室溫暖、避風(fēng)。操作者密切詢問(wèn)患者情況，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整雷火灸的高度，以防止?fàn)C傷、起皰，施灸后囑患者避風(fēng)寒。

（三）療程

每次治療均前后配穴，先針A方案，后針B方案。隔天治療，每次約30～40min，連續(xù)治療10次為1個(gè)療程。治療共持續(xù)2個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息3天。期間詢問(wèn)患者癥狀變化，必要時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、殘余尿測(cè)定。

三、治療效果

經(jīng)過(guò)2次針刺加雷火灸治療，患者訴排尿不暢感較前稍改善，下腹脹痛明顯緩解，排氣次數(shù)增多。予上方繼續(xù)治療10次后，追問(wèn)患者癥狀情況，患者訴排尿不暢已明顯改善，自覺(jué)尿不盡，無(wú)明顯下腹脹痛。2021年2月2日殘余尿測(cè)定示：膀胱內(nèi)殘余尿量約170ml。續(xù)予上方治療至第20次后，患者訴以無(wú)排尿不暢，偶仍有尿不盡感。2021年2月15日殘余尿測(cè)定示膀胱內(nèi)殘余尿量約56ml。鑒于患者系產(chǎn)后哺乳者，來(lái)院就診諸多不便，囑患者療程結(jié)束后自行觀察。囑半個(gè)月后門(mén)診隨診。

四、討論與體會(huì)

產(chǎn)后尿潴留指產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中由于子宮壓迫膀胱及盆腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致膀胱肌麻痹而出現(xiàn)小便不利、排尿困難的一種產(chǎn)后并發(fā)癥。年齡、身高及嬰兒體質(zhì)量等是產(chǎn)后尿潴留的危險(xiǎn)因素[2]。目前，臨床上常見(jiàn)的西醫(yī)治療一般采用局部熱敷、下腹部穴位點(diǎn)按、盆底肌功能訓(xùn)練、或心理干預(yù)等誘導(dǎo)法，如上述方法未能成功，多采取插導(dǎo)尿管排尿方法[3][4]。留置尿管雖能迅速解決癥狀，但部分患者在去除尿管后仍不能自主排尿，必要時(shí)需重置導(dǎo)尿管。故易造成尿道損傷，出現(xiàn)疼痛、泌尿系感染等副作用。中醫(yī)上治療產(chǎn)后小便不通已有很長(zhǎng)的歷史了，其中湯藥口服口感差，哺乳期產(chǎn)婦大都不愿意服藥，因此臨床上不受推廣。故需尋找一種安全、簡(jiǎn)便易行的治療方法，用以減輕產(chǎn)婦心理和生理痛苦。

產(chǎn)后尿潴留屬中醫(yī)“癃閉”“產(chǎn)后小便不通”范疇?！吨T病源候論·婦人產(chǎn)后病諸候下》中首次提出“產(chǎn)后小便不通”，其病因是“因產(chǎn)動(dòng)氣，氣沖于胞，胞轉(zhuǎn)屈辟，不得小便故也”，亦有“小腸本夾于熱，因產(chǎn)水血俱下，津液竭燥，胞內(nèi)熱結(jié)，則小便不通也”。其主要是膀胱氣化失約，與肺、腎密切相關(guān)。肺主一身之氣，通調(diào)水道，下輸于膀胱；腎司二便，與膀胱相表里。下焦之氣不化，當(dāng)責(zé)于腎?；颊弋a(chǎn)時(shí)耗氣傷腎，故升降失常，不能通調(diào)水道，膀胱氣化不利，而至小便不通。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該病的治療原則強(qiáng)調(diào)益氣健脾行水，兼以補(bǔ)腎固澀。采取針刺聯(lián)合雷火灸對(duì)該病進(jìn)行治療，頗有成效。通過(guò)針刺相關(guān)穴位，調(diào)節(jié)諸經(jīng)經(jīng)氣，也可以刺激膀胱叢神經(jīng)及第三骶椎神經(jīng)，達(dá)到改善膀胱氣化功能、治療尿潴留的目的。中極是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)募穴，主治膀胱氣化功能不足引起的小便不利；歸來(lái)可疏解肝郁、通利氣機(jī)；氣海穴、關(guān)元屬任脈，二者相互配合培補(bǔ)元腎，益腎固精，總調(diào)下焦氣機(jī)；水道、足三里屬足陽(yáng)明經(jīng)穴位，本經(jīng)多氣多血，故具化生氣血、補(bǔ)中益氣等作用。諸穴相配伍，增強(qiáng)產(chǎn)后氣虛導(dǎo)致運(yùn)行失常所致的產(chǎn)后小便不通。腎俞、秩邊、次髎、氣海俞、膀胱俞屬膀胱經(jīng)穴；本病病位在膀胱；膀胱俞與中極合用，二者屬俞募配穴，可調(diào)理膀胱氣化失司功能，通利小便。“合治內(nèi)腑”，故取膀胱之下合穴委中助調(diào)膀胱之開(kāi)合；產(chǎn)后腎氣不足，故取腎之原穴太溪配合氣海、關(guān)元大補(bǔ)元?dú)?，激發(fā)腎和膀胱之氣；本方采用腰腹兩面“陰陽(yáng)配穴”交替針刺，為治療臟腑病之通用治法，腎、膀胱同調(diào)共助膀胱氣化之功，疏調(diào)水液。另配以“董氏奇穴”之下三皇穴，達(dá)益腎填精之功。下三皇穴由天皇、地皇、人皇組成。“皇”主皇帝，為最高領(lǐng)袖，是指穴位的重要性、權(quán)威性；皇帝坐鎮(zhèn)北方，北方為水，水為腎，故此穴主治一切與腎臟相關(guān)疾病，常運(yùn)用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、女性婦科疾病等方面。天皇穴又名腎關(guān)穴，具有益氣健脾、脾腎雙補(bǔ)的功效，是董氏奇穴治療腎虛第一要穴；地皇穴、人皇穴分別對(duì)應(yīng)脾經(jīng)的漏谷穴、三陰交，三穴合用可通三焦、補(bǔ)脾腎、助運(yùn)化、利水濕之功[5]。

《名醫(yī)別錄》記載：“艾味苦，微溫，無(wú)毒，主灸百病[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“針?biāo)粸?，灸之所宜。”說(shuō)明艾灸能補(bǔ)陽(yáng)氣，提高免疫力，且說(shuō)明灸法的特殊之處，可彌補(bǔ)針?biāo)幹蛔?。產(chǎn)婦產(chǎn)后多氣血雙虧、虛中夾瘀的特點(diǎn)，通過(guò)艾灸而讓諸臟腑間的協(xié)調(diào)得到整體的調(diào)節(jié)。雷火灸是由多種藥物配制而成，利用其藥力峻猛、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn)，使藥物分子未被破壞，被迅速吸附在人體表面，通過(guò)一定時(shí)間施灸，在皮膚周?chē)纬筛邼馑巺^(qū)，通過(guò)循經(jīng)感傳滲透到腧穴內(nèi)。故針刺時(shí)配合施灸氣海、關(guān)元、腎俞、膀胱俞以起到振發(fā)陽(yáng)氣、溫通水道。

產(chǎn)后尿潴留在中醫(yī)屬“產(chǎn)后小便不通病”，亦屬“癃閉”，基本病理變化為膀胱氣化失司，且與肺、脾、腎、肝、三焦有密切關(guān)系。故臨床上，要辯清證候虛實(shí)，患者產(chǎn)后動(dòng)氣耗血，故屬氣虛證。西醫(yī)學(xué)是因?yàn)榘螂准芭枨簧窠?jīng)叢受壓導(dǎo)致的以膀胱神經(jīng)叢功能障礙、膀胱肌麻痹的一種病理表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究表明通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，刺激骶髓、陰部、盆腔排尿中樞神經(jīng)，使之興奮副交感神經(jīng)，促使膀胱逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌開(kāi)放，引起排尿。本文通過(guò)俞募配穴法、腰腹陰陽(yáng)配穴治療內(nèi)腑病效果更佳。

綜上所述，本文運(yùn)用針刺配合雷火灸治療產(chǎn)后尿潴留取得明確療效，不僅經(jīng)濟(jì)安全，操作簡(jiǎn)便，患者痛苦小，臨床上值得推廣。