楊勇 趙良虎 黃金 陳超前 羅建軍

隨著保膝理念越來越受到骨科醫(yī)師的關(guān)注，脛骨高位截骨術(shù) （ high tibial osteotomy，HTO ） 在延緩內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 （ knee osteoarthritis，KOA ）進(jìn)展、避免過早發(fā)展為終末期的療效也日益受到認(rèn)可[1-3]。脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨可以有效通過截骨將力線轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，減輕內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力，達(dá)到延緩KOA 進(jìn)程、緩解患者癥狀的療效[4]。加速康復(fù)外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS ） 目前在心胸外科、胃腸外科、腫瘤切除等外科手術(shù)應(yīng)用較廣，其可在圍術(shù)期間用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的措施進(jìn)行干預(yù)，減少圍術(shù)期過程中患者生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)[5-7]。然目前關(guān)于 ERAS 在 HTO 治療內(nèi)側(cè)間室 KOA 圍術(shù)期應(yīng)用療效觀察報(bào)道較少。本研究選取 2017 年 1 月至 2019年 6 月于我院行 HTO 治療內(nèi)側(cè)間室 KOA 患者 120例進(jìn)行觀察，評(píng)價(jià) ERAS 在 HTO 治療內(nèi)側(cè)間室 KOA圍術(shù)期中應(yīng)用的臨床療效及其對(duì)血清中炎癥因子表達(dá)的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 患者癥狀、術(shù)前體征、影像學(xué)資料確認(rèn)為內(nèi)側(cè)間室 KOA；（ 2 ） 年齡 ＞ 18 歲且 ＜60 歲；（ 3 ） 髕股關(guān)節(jié)無明顯退變，外側(cè)間室完整；（ 4 ） 無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無外傷史，局部軟組織條件可；（ 5 ） 簽署知情同意書，配合康復(fù)及隨訪者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形 ＞ 30°；（ 2 ） 伴有多發(fā)韌帶損傷、骨折、髕骨脫位者；（ 3 ） 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等可能累及膝關(guān)節(jié)的疾??；（ 4 ） 不能耐受手術(shù)者；（ 5 ） 患有精神疾病、不能配合康復(fù)及隨訪者。

二、一般資料

本組共納入 120 例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組 60 例。其中治療組中男 17 例，女 43 例，平均年齡 （ 52.5±6.3 ） 歲；對(duì)照組男 14例，女 46 例，平均年齡 （ 50.9±7.6 ） 歲。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ） （ 表 1 ）。治療組在圍術(shù)期使用 ERAS 治療，對(duì)照組使用傳統(tǒng)康復(fù)治療。

表1 兩組患者一般資料比較 ()Tab.1 Comparison of general information of the two groups ( )

表1 兩組患者一般資料比較 ()Tab.1 Comparison of general information of the two groups ( )

項(xiàng)目 治療組 （ n = 60 ） 對(duì)照組 （ n = 60 ） t / χ2 值 P 值性別 （ 男 / 女，例 ） 17 / 43 14 / 46 3.336 0.285年齡 （ 歲 ） 52.50±6.30 50.90±7.60 0.579 0.627 BMI 25.40±3.90 24.80±4.10 2.248 0.449病程 （ 年 ） 3.47±1.26 2.85±1.39 2.019 0.573吸煙史 （ 例 ） 18 16 1.442 0.884酗酒史 （ 例 ） 13 12 1.831 0.736

三、手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成。術(shù)前攝雙下肢全長(zhǎng)位 X 線片，明確患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度并計(jì)算術(shù)中擬定矯正角度。根據(jù)患者身體狀況及意愿選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。驅(qū)血后于脛骨近端內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約 8 cm 的短弧形切口，顯露髕腱及脛骨結(jié)節(jié)髕腱止點(diǎn)區(qū)，于內(nèi)側(cè)副韌帶處進(jìn)行松解，顯露脛骨后緣。由內(nèi)向外打入 2 枚克氏針，克氏針遠(yuǎn)端離脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面約1 cm 處，C 型臂機(jī)透視位置滿意后測(cè)量導(dǎo)針深度，擺鋸緊貼克氏針進(jìn)行截骨，注意保留外側(cè)皮質(zhì)作為合頁。使用撐開器逐漸撐開至術(shù)前擬定矯正角度，C 型臂機(jī)再次透視確認(rèn)力線滿意后使用鎖定板固定。松開撐開器，常規(guī)沖洗傷口，對(duì)于撐開角度 ＞10° 者于撐開處放入同種異體骨或自體骨，避免骨不連，＜ 10° 者可不予以植骨。放置引流管，逐層縫合關(guān)閉傷口。彈性繃帶加壓包扎。

四、圍術(shù)期處理

對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)康復(fù)治療，術(shù)后予以靜脈泵鎮(zhèn)痛，禁食禁水 6 h 后予以流質(zhì)飲食；術(shù)后視患者疼痛情況予以非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后第 2 天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)、等張收縮以及踝泵訓(xùn)練；拔除引流管后可行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；術(shù)后 2 周可拄拐非負(fù)重下床活動(dòng)，術(shù)后 8 周視骨折愈合情況開始負(fù)重訓(xùn)練。治療組患者在圍術(shù)期使用 ERAS 指導(dǎo)康復(fù)，康復(fù)方案由骨科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師以及康復(fù)科醫(yī)師共同擬定。治療組術(shù)前即予以口服非甾體消炎藥超前鎮(zhèn)痛，將患者疼痛視覺模擬評(píng)分 （ visual analogue scale，VAS ） 控制在 3 分以下；告知患者術(shù)后功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)，讓患者提前適應(yīng)，避免術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中縫合時(shí)予以局部外用氨甲環(huán)酸止血；術(shù)后 3 h 后可予以少量飲水及流質(zhì)飲食，予以冰敷、口服非甾體藥物、靜脈泵三重鎮(zhèn)痛，視患者疼痛情況予以地佐辛注射，同時(shí)口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓；患者麻醉蘇醒后即告知患者行踝泵鍛煉，術(shù)后 24 h 開始股四頭肌肌力訓(xùn)練；拔除引流管后在家屬配合下可逐步離床非負(fù)重活動(dòng)以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；術(shù)后 2 周開始髕骨推移訓(xùn)練，并每日?qǐng)?jiān)持膝關(guān)節(jié)過伸 30 min；術(shù)后 6 周視骨折愈合情況開始逐步負(fù)重活動(dòng)。兩組患者在 VAS 評(píng)分低于 3 分、傷口無紅腫熱痛、紅細(xì)胞沉降率及 C 反應(yīng)蛋白正常、熟練掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)后予以出院。

五、觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率；觀察患者術(shù)前 12 h、術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h、1 周、2 周血清中白介素-6（ interleukin-6，IL-6 ）、IL-1β 的表達(dá)變化；觀察術(shù)前、術(shù)后 12 h、24 h、48 h、72 h 的 VAS 評(píng)分變化以及術(shù)前、術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及 12 個(gè)月WOMAC 功能評(píng)分變化并進(jìn)行對(duì)比。

六、炎癥因子檢測(cè)

收集患者術(shù)前 12 h、術(shù)后 24 h、48 h、72 h 和2 周空腹血 5 ml，常溫靜置 30 min，高速離心機(jī) 1800轉(zhuǎn)離心 15 min，取上清液，-20 ℃ 冰箱凍存?zhèn)錂z。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （ enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA ） 檢測(cè)血清中 IL-6、IL-1β 的表達(dá)變化。IL-6、IL-1β 檢測(cè)試劑盒購(gòu)買于中國(guó)江蘇酶標(biāo)生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照說明書操作。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間

術(shù)后所有患者傷口均愈合良好，未有傷口紅腫、感染及延遲愈合等不良事件發(fā)生。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 14～36 個(gè)月，平均 19.2 個(gè)月。治療組平均手術(shù)時(shí)間為 （ 69.6±12.5 ） min，對(duì)照組為 （ 72.3±14.8 ） min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05 ）；治療組患者術(shù)后住院時(shí)間 （ 6.8±2.4 ） 天，顯著低于對(duì)照組 （ 10.5±3.2 ） 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01 ）。

二、血清炎癥因子表達(dá)變化

兩組患者術(shù)前 12 h 血清中 IL-6、IL-1β 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ）；術(shù)后 24 h、48 h 及 72 h 兩組血清中 IL-6、IL-1β 均顯著升高，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ）；而在術(shù)后 1 周、2 周，治療組血清中 IL-6、IL-1β 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05 ） （ 表 2 ）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清炎癥因子表達(dá)變化 （ pg / ml， ）Tab.2 Changes of serum inflammatory factor expression before and after surgery in the two groups ( pg / ml， )

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清炎癥因子表達(dá)變化 （ pg / ml， ）Tab.2 Changes of serum inflammatory factor expression before and after surgery in the two groups ( pg / ml， )

項(xiàng)目 分組 術(shù)前 12 h 術(shù)后 24 h 術(shù)后 48 h 術(shù)后 72 h 術(shù)后 1 周 術(shù)后 2 周IL-6 治療組 3.08±1.97 58.22±27.61 59.17±26.92 43.17±26.92 16.17±9.93 7.18±4.33對(duì)照組 2.96±2.01 65.17±33.12 67.87±30.09 53.04±19.68 36.55±17.07 12.45±9.71 t 值 - 6.329 8.972 10.008 14.067 22.918 16.651 P 值 - 0.0649 0.0448 0.0402 0.0389 0.0126 0.0035 IL-1β 治療組 6.33±3.49 89.64±54.37 99.74±34.25 75.66±23.15 28.15±16.54 11.38±8.52對(duì)照組 5.74±3.21 97.51±48.03 95.26±41.37 82.95±29.34 49.26±23.74 23.46±12.37 t 值 - 6.118 9.557 10.889 12.064 13.447 9.832 P 值 - 0.0766 0.0452 0.0379 0.0324 0.0062 0.0254

三、VAS 評(píng)分比較

隨著時(shí)間推移兩組患者術(shù)后 VAS 評(píng)分均逐漸降低。對(duì)照組患者在術(shù)前及術(shù)后 12 h、24 h、48 h 及72 h VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05 ） （ 表 3 ），提示治療組可以有效降低術(shù)后疼痛，早期進(jìn)行康復(fù)及功能訓(xùn)練。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后 VAS 評(píng)分比較 ( n = 60，)Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS between the two groups ( n = 60, )

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后 VAS 評(píng)分比較 ( n = 60，)Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS between the two groups ( n = 60, )

組別 術(shù)前 術(shù)后 12 h 術(shù)后 24 h 術(shù)后 48 h 術(shù)后 72 h治療組 2.2±0.67 4.3±1.71 3.6±1.24 2.7±0.82 2.1±0.65對(duì)照組 4.5±1.31 6.4±1.28 5.7±1.33 4.2±0.98 3.6±0.71 t 值 25.081 18.449 16.537 13.268 11.994 P 值 0.0039 0.0183 0.0019 0.0103 0.0094

四、WOMAC 評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者在 WOMAC 評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后 1 個(gè)月和 3 個(gè)月時(shí)，治療組患者WOMAC 評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05 ），而在術(shù)后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)，兩組患者WOMAC 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ） （ 表 4 ）。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后 WOMAC 評(píng)分變化 ( n = 60，)Tab.4 Changes of WOMAC scores before and after surgery between the two groups ( n = 60, )

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后 WOMAC 評(píng)分變化 ( n = 60，)Tab.4 Changes of WOMAC scores before and after surgery between the two groups ( n = 60, )

組別 術(shù)前 術(shù)后 1 個(gè)月 術(shù)后 3 個(gè)月 術(shù)后 6 個(gè)月 術(shù)后 12 個(gè)月治療組 54.28±9.3438.65±8.2430.68±6.2522.47±5.93 17.14±4.92對(duì)照組 53.41±8.9647.69±6.5935.22±5.7424.52±6.27 18.56±4.57 t 值 2.018 8.546 12.391 2.459 0.938 P 值 0.742 0.0135 0.0264 0.0749 0.542

五、并發(fā)癥比較

兩組患者在隨訪期間均無傷口感染、血管損傷、內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。治療組出現(xiàn) 2 例局部神經(jīng)感覺異常，予以甲鈷銨治療后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓 1 例，術(shù)后僵硬3 例，血腫 1 例，予以抗凝、功能斷裂以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。治療組并發(fā)癥率 （ 3.33% ）顯著低于對(duì)照組 （ 8.33% ）。

討 論

KOA 是一類骨科常見的退行性病變，主要癥狀有疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹以及跛行等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-9]。流行病學(xué)顯示 KOA 是導(dǎo)致下肢殘疾的十大病因之一[10]。內(nèi)側(cè)間室是 KOA 最主要累及的間室，研究顯示單純內(nèi)側(cè)間室受累的患者可占 KOA 患者 25%，而外側(cè)只有 5%[1]。全膝關(guān)節(jié)置換 （ total knee arthroplasty，TKA ） 被認(rèn)為是治療 KOA終末期的金標(biāo)準(zhǔn)，然而 TKA 依然存在嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如二次翻修、感染、功能不滿意等[11-12]，尤其是對(duì)于年輕患者[3]。Bayliss 等[13]研究結(jié)果顯示50～54 歲患者行 TKA 術(shù)后 20 年翻修率高達(dá) 35%。因此如何延緩患者 KOA 進(jìn)程，避免早期發(fā)展成為終末期 KOA，這一直是骨科醫(yī)師的研究重點(diǎn)與難點(diǎn)。脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)是 1987 年由 Hernigou 等[14]提出，對(duì) 53 例內(nèi)側(cè)間室 KOA 行脛骨近端內(nèi)側(cè)撐開楔形截骨，發(fā)現(xiàn)其 10 年隨訪優(yōu)良率可達(dá) 81%。Haviv等[15]對(duì) 22 例脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨治療內(nèi)側(cè)間室 KOA進(jìn)行了中期隨訪，發(fā)現(xiàn)有 20 例 （ 91% ） 患者后期沒有行 TKA，進(jìn)一步提示脛骨高位截骨可以延緩患者KOA 進(jìn)程，避免患者早期行 TKA 治療。然脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨仍存在一些并發(fā)癥，如血腫、血栓、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)感覺異常等[16]，影響其療效。

ERAS 今年在外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，其可有效促進(jìn)患者早期康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的療效均有文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]，然筆者發(fā)現(xiàn)在 HTO 治療內(nèi)側(cè)間室 KOA 方面，目前報(bào)道文章較少，且均為回顧性單臂研究[19-20]。炎癥因子在 KOA 進(jìn)展上起著級(jí)聯(lián)放大的作用，尤其是白介素家族。IL-6 以及 IL-1β 是白介素家族中最常見的兩個(gè)炎癥因子，其可誘導(dǎo)一氧化氮合酶合成，刺激一氧化氮 （ nitric oxide，NO ）、前列腺素 E2 （ prostaglandin E2，PGE2 ） 等致痛因子產(chǎn)生，進(jìn)而刺激基質(zhì)金屬蛋白酶 （ matrix metalloproteinases，MMPs ） 等降解軟骨基質(zhì)的酶生成，加快軟骨損傷[21-22]。目前已有研究報(bào)道 IL-6、IL-1β 可以作為檢測(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染的指標(biāo)[23-24]。但目前尚未有觀察 ERAS 聯(lián)合 HTO 對(duì)于患者圍術(shù)期血清中炎癥因子影響的研究報(bào)道。

筆者使用 ERAS 對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨治療內(nèi)側(cè)間室 KOA 圍術(shù)前進(jìn)行指導(dǎo)，設(shè)立傳統(tǒng)康復(fù)治療為對(duì)照組，觀察 ERAS 療效。ERAS 康復(fù)指導(dǎo)小組由骨科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師以及康復(fù)科醫(yī)師構(gòu)成，查閱文獻(xiàn)后共同擬訂康復(fù)計(jì)劃。在術(shù)前即予以口服非甾體藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，同時(shí)告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，降低患者生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，為更快適應(yīng)手術(shù)后環(huán)境做好準(zhǔn)備[25-26]。術(shù)中予以局部外用氨甲環(huán)酸以減少患者術(shù)中出血量[27]，避免術(shù)后血腫發(fā)生；術(shù)后早期予以少量飲水及流質(zhì)飲食，減少術(shù)后口渴、饑餓等癥狀，增加患者腸道蠕動(dòng)，減少便秘發(fā)生[7]。術(shù)后同時(shí)予以冰敷、口服非甾體藥物、靜脈泵三重鎮(zhèn)痛，同時(shí)冰敷也可以減少局部出血，促進(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)?；颊咝g(shù)后蘇醒后既可以告知患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)前告知患者術(shù)后鍛煉方式可以讓患者術(shù)后更快地進(jìn)行功能鍛煉，避免血栓形成。拔除引流管后可以逐步離床非負(fù)重活動(dòng)，增加患者心肺功能，同時(shí)予以髕骨推移訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)過伸訓(xùn)練，避免膝關(guān)節(jié)僵硬，增加患者活動(dòng)度。

本研究結(jié)果顯示治療組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上無明顯差異 （P＞ 0.05 ），治療組在術(shù)后 1、2 周時(shí)可以更早地降低血清中 IL-6、IL-1β 的表達(dá)水平 （P＜0.05 ）；且治療組患者術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后 12 h、24 h、48 h 及 72 h VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05 ）；在術(shù)后膝關(guān)節(jié) WOAMC 評(píng)分上，治療組在術(shù)后 1 個(gè)月和 3 個(gè)月時(shí)優(yōu)于對(duì)照組 （P＜ 0.05 ）；但在術(shù)后 6 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)兩者無明顯差異 （P＞ 0.05 ）；治療組并發(fā)癥率 （ 3.3% ） 也顯著低于對(duì)照組 （ 10% ）。

綜上所述，ERAS 在脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室 KOA 圍術(shù)期應(yīng)用可以有效縮短患者住院時(shí)間，降低患者術(shù)后疼痛，早期降低患者血清炎癥因子，促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能康復(fù)，恢復(fù)患膝功能。