楊心怡，葛迅，陶鈞，李強(qiáng)，許克慶，崔海勇

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科，安徽 淮南 232001)

隨著中國人口老齡化加劇，社會對老年人的身心健康也越來越關(guān)注。骨質(zhì)疏松性骨折又稱脆性骨折，指因骨強(qiáng)度下降而患骨質(zhì)疏松者，在低創(chuàng)傷或非暴力情況下發(fā)生的骨折[1]，是老年人群的好發(fā)病，其中股骨頸骨折為常見的一類。人工股骨頭置換術(shù)是治療高齡股骨頸骨折的主要手段，但由于老年人機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，術(shù)后往往伴隨切口疼痛、康復(fù)進(jìn)程緩慢、住院時間長導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用較高、并發(fā)癥發(fā)病率高等問題。加速康復(fù)外科是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，在外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科的共同協(xié)作下，優(yōu)化圍手術(shù)期處理的臨床路徑，從而降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,加速患者康復(fù)[2]。對于ERAS在老年股骨頸骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用是否能切實(shí)有效的促進(jìn)患者康復(fù)，本研究將40例老年股骨頸骨折接受人工股骨頭置換術(shù)治療的患者分為兩組，進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2020年8月在安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者40例，按照隨機(jī)抽樣的方式分為兩組。ERAS組20例，其中男10例，女10例，平均年齡(83.4±4.8)歲；常規(guī)組組20例，其中男12例，女8例，平均年齡(84.1±3.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥78歲；(2)病情符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診[3-4]；(3)接受人工股骨頭置換術(shù)治療；(4)無凝血功能障礙；(5)精神狀態(tài)正常，無語言表達(dá)障礙；(6)自愿接受并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)多處骨折；(3)拒絕手術(shù)；(4)有既往髖部手術(shù)史；(5)合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病無法手術(shù)；(6)患有精神疾病。兩組患者的一般資料無比較差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方法：手術(shù)均由富有經(jīng)驗(yàn)的同一組骨科醫(yī)師完成。患者在椎管內(nèi)麻醉后取健側(cè)臥位，碘伏消毒、鋪巾后取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開皮膚、筋膜、肌層，打開髖關(guān)節(jié)囊。保留約1 cm股骨矩截骨，取出斷裂的股骨頭，測量其直徑。按由小到大順序髓腔銼股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，前傾15°角打入合適的生物型股骨假體柄，根據(jù)原股骨頭測量數(shù)據(jù)安裝假頭。術(shù)畢進(jìn)行關(guān)節(jié)活動性的檢查良好，沖洗切口，逐層關(guān)閉切口，敷料包扎。

1.2.2 常規(guī)組：患者行常規(guī)護(hù)理，完成各項(xiàng)檢查，進(jìn)行常規(guī)宣教。術(shù)晨禁食禁飲。術(shù)前行椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中采用自體血回輸，手術(shù)結(jié)束時置尿管和引流管。術(shù)后采用自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；合理飲食；使用低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓；遵醫(yī)囑在家屬看護(hù)下下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、預(yù)防褥瘡發(fā)生。出院后做好健康教育，合理運(yùn)動，按時復(fù)查。

1.2.3 ERAS組：在常規(guī)組處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用ERAS進(jìn)行如下干預(yù)：(1)術(shù)前處理：進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，告知患者及家屬加速康復(fù)應(yīng)用于股骨頭置換術(shù)的內(nèi)容及其意義，包括手術(shù)方法、麻醉方式、預(yù)期效果及術(shù)前、術(shù)后的飲食計(jì)劃在內(nèi)的骨外科股骨頭置換術(shù)開展情況，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、多模式疼痛管理、深靜脈血栓預(yù)防、功能恢復(fù)鍛煉等方案[5]；保證患者充足睡眠，緩解緊張、焦慮的情緒，必要時可采用藥物輔助；術(shù)前6 h禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)，4 h禁食碳水化合物，2 h禁飲含糖清涼液體；進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉，增加髖關(guān)節(jié)肌肉力量練習(xí),有利于手術(shù)順利進(jìn)行并加速術(shù)后康復(fù)；采取超前鎮(zhèn)痛；貧血患者進(jìn)行貧血治療；(2)術(shù)中處理：靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸；根據(jù)患者自身情況選擇單一或聯(lián)合麻醉方式；手術(shù)遵循微創(chuàng)操作理念，減少術(shù)中出血；術(shù)中配置“優(yōu)化雞尾酒”，配方如下：氨甲環(huán)酸氯化鈉溶液80 mL(800 mg氨甲環(huán)酸劑量)+羅哌卡因2支+腎上腺素半支，于關(guān)閉切口前浸泡切口及局部浸潤鎮(zhèn)痛用[6]；一般不放置引流管，以降低術(shù)后感染的風(fēng)險；(3)術(shù)后處理：常規(guī)抗凝，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生；不放置尿管和引流管，減少感染的發(fā)生；根據(jù)醫(yī)囑在家屬陪同下進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，盡早下床，減少褥瘡發(fā)生；進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染；麻醉后恢復(fù)飲食，增加蛋白質(zhì)攝入量，避免低蛋白血癥而導(dǎo)致切口愈合緩慢；進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，幫助患者更好進(jìn)行康復(fù)鍛煉；如出現(xiàn)術(shù)后貧血、低蛋白，采取輸血、白蛋白治療；(4)出院后管理：詳細(xì)告知患者出院事項(xiàng)，預(yù)留聯(lián)系方式，便于后續(xù)電話隨訪，給予患者更多幫助[7]；口服抗凝和鎮(zhèn)痛藥物；在家或康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉；定期復(fù)查。

1.3 評價指標(biāo)

(1)住院時間；(2)術(shù)后短期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率；(3)術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月的VAS評分、Harris評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時間對比

ERAS組較常規(guī)組患者住院時間更短。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者住院時間對比

2.2 兩組患者術(shù)后短期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率對比

兩組患者術(shù)后均無發(fā)生感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓的病例，僅常規(guī)組有1例術(shù)后心律不齊。

2.3 兩組患者VAS評分對比

ERAS組患者術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月的VAS評分均較低于常規(guī)組，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比(分,

2.4 兩組患者Harris評分對比

ERAS組患者術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月的Harris評分均較高于常規(guī)組，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者Harris評分對比(分,

3 討 論

由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的股骨頸骨折多發(fā)于老年人群，近年來中國人口老齡化不斷加劇，老年股骨頸骨折的發(fā)病率也隨之增加。人工股骨頭置換術(shù)成為老年股骨頸骨折的主要治療手段。但由于老年人群的特殊性，身體機(jī)能低下及代謝功能下降，導(dǎo)致患者術(shù)后更易因切口愈合緩慢、早期嚴(yán)重并發(fā)癥、持續(xù)性疼痛等因素，而出現(xiàn)康復(fù)進(jìn)程緩慢、住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重的問題。并且老年患者常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，而傳統(tǒng)護(hù)理模式內(nèi)容單一，實(shí)際措施與患者臨床情況匹配度較低，難以滿足現(xiàn)狀需求[8]。在上述情況的影響下，促使ERAS理念應(yīng)用于老年股骨頸骨折領(lǐng)域。

加速康復(fù)外科在直腸外科手術(shù)中ERAS治療方案的應(yīng)用是較為成功的典范之一，后來ERAS又在許多外科手術(shù)中成功應(yīng)用,骨科為其中之一[9]，但對其應(yīng)用于老年股骨頸骨折的相關(guān)研究還較為欠缺[10]。

ERAS的核心目的是安全有效地減輕圍術(shù)期應(yīng)激反映，保護(hù)機(jī)體免疫功能，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后機(jī)體器官、系統(tǒng)功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到患者盡早康復(fù)的效果[11-12]。本研究中將術(shù)前12 h禁食，4 h禁水縮短至術(shù)前6 h禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)，4 h禁食碳水化合物，2 h禁飲含糖清涼液體，為患者提供更多的營養(yǎng)支持，防止長時間禁食禁水導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防缺鉀和低蛋白血癥的發(fā)生，降低術(shù)中風(fēng)險，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前功能鍛煉有助于患者提升髖部肌肉力量，術(shù)后不置留尿管和引流管，可減少患者心理壓力，便于早期下床活動[13]，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，糾正步態(tài)，防止假體松動或移位。由于本研究中ERAS組和常規(guī)組患者均無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無法有效證明ERAS理念的應(yīng)用可以減少術(shù)后感染、褥瘡和深靜脈栓塞的發(fā)生。

髖部疼痛是引起患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，是增加患者術(shù)后康復(fù)鍛煉困難的重要因素[14]。ERAS理念指導(dǎo)下，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中“優(yōu)化雞尾酒”鎮(zhèn)痛及術(shù)后自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛3個時期鎮(zhèn)痛管理的變化作為較突出的改革，有效減輕了患者圍術(shù)期的疼痛程度。研究結(jié)構(gòu)顯示兩組患者術(shù)前VAS評分差距最大，表明ERAS管理的鎮(zhèn)痛效果在近手術(shù)期較為顯著，行術(shù)前無痛功能鍛煉，降低患者減少失眠癥發(fā)生率，保持良好的精神狀態(tài)，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，并為術(shù)后切口愈合與康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行打好基礎(chǔ)。

ERAS理念除了基礎(chǔ)護(hù)理外，增加了更多圍術(shù)期對患者的人文關(guān)懷，并把患者家屬納入到ERAS管理體系中，已有研究顯示將ERAS護(hù)理延續(xù)至患者家屬更有利于患者康復(fù)[15]。術(shù)前術(shù)后的詳細(xì)宣教、對患者在院時各個時期的關(guān)注及出院后的管理，加強(qiáng)醫(yī)患間信息交流，服從新時代以人為本的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，保證患者以健康良好的心理和生理狀態(tài)積極樂觀的面對疾病，配合各科醫(yī)務(wù)人員行術(shù)前后功能鍛煉和康復(fù)護(hù)理。研究結(jié)果顯示ERAS組患者較常規(guī)組住院時間有所縮短，且ERAS組術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月的Harris評分較常規(guī)組都有均勻的提升，說明該管理方式能有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4 結(jié) 論

在老年股骨頸骨折圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念，通過術(shù)前的健康宣教、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)前鍛煉，術(shù)中選擇合理麻醉方式、“優(yōu)化雞尾酒”鎮(zhèn)痛，術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛、早恢復(fù)飲食、術(shù)后鍛煉及出院后的藥物鎮(zhèn)痛等方法，實(shí)現(xiàn)了患者加速康復(fù)。

ERAS理念在股骨頸骨折圍術(shù)期的應(yīng)用有效促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程，提升患者康復(fù)質(zhì)量，并縮短住院時間，減少了圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，值得在臨床廣泛推廣和普遍應(yīng)用。