孫毓，李沫，曹陽(yáng)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，遼寧 錦州 121000)

隨者高能量損傷的患者量逐年增多，臨床上肩胛骨骨折的發(fā)病率也在增高。肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)約占肩部骨折的3%～5%[1-3]，占全身骨折的0.5%～1%，以體部及盂頸部為主，占62%～98%[4-5]。以往大部分的肩胛骨骨折選用保守治療方案，但骨折端嚴(yán)重移位且關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的肩胛骨骨折，采用手術(shù)內(nèi)固定治療可以更好地利于傷后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，畢竟保守治療會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的慢性疼痛、活動(dòng)障礙及關(guān)節(jié)僵硬等骨折并發(fā)癥。

肩胛骨體部骨折手術(shù)治療常常選用重建鈦板進(jìn)行內(nèi)固定，它需要術(shù)中對(duì)鈦板進(jìn)行塑形，近年來(lái)，一種肩胛骨解剖型鎖定鈦板的問(wèn)世，我科將它更多的應(yīng)用于我院收治的肩胛骨體部骨折患者中。

1 病例資料和實(shí)驗(yàn)方案

1.1 實(shí)驗(yàn)方法

選取2018年5月至2020年5月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷病區(qū)行肩胛骨骨折手術(shù)治療的患者，再根據(jù)肩胛骨骨折Hardegger分型[6]及納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出35例肩胛骨體部骨折患者，其中解剖鈦板組19例，重建鈦板組16例。采用χ2檢驗(yàn)，P=0.337，對(duì)兩組的基線(xiàn)資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組基線(xiàn)資料均衡可比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整；(2)新鮮肩胛骨骨折，根據(jù)肩胛骨后前位X線(xiàn)及三維CT檢查可以明確診斷為Hardegger分型中的肩胛骨體部粉碎性骨折；(3)需要行粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，且能配合臨床醫(yī)生行術(shù)后患肢功能鍛煉及隨訪(fǎng)患者；(4)術(shù)前無(wú)患肢神經(jīng)血管損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后超過(guò)2 w的肩胛骨骨折；(2)根據(jù)肩胛骨后前位X線(xiàn)及三維CT檢查示Hardegger分型為肩胛盂、肩峰等其他分型的肩胛骨骨折患者；(3)影像學(xué)檢查結(jié)果示骨折斷端沒(méi)有明顯移位，可行保守治療的簡(jiǎn)單肩胛骨體部骨折；(4)血管神經(jīng)損傷。

1.3 病例資料

有19例患者納入解剖鈦板組中，有16例患者納入重建鈦板組中。解剖鈦板組中包含12例男患，女7例女患，年齡22～72歲，平均51.8歲。受傷原因：車(chē)禍傷13例，高處墜落傷6例；重建鈦板組中包含10例男患，6例女患，年齡24～69歲，平均年齡52.6歲。受傷原因：車(chē)禍傷11例，高處墜落傷5例。

1.4 手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)麻醉方式均采用全身麻醉，手術(shù)體位均采用健側(cè)臥位，手術(shù)入路均采用Judet入路，骨折斷端暴露方法相同。消毒患側(cè)上肢及肩部，活動(dòng)患肢標(biāo)記肩峰后緣、肩胛骨內(nèi)上角及肩胛骨下角，皮膚切口起自肩峰后緣沿肩胛岡下緣1 cm至肩胛骨內(nèi)上角，弧形轉(zhuǎn)向肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下延伸至肩胛骨下角，暴露肩胛岡下緣及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，游離皮下脂肪等筋膜后顯露皮緣周?chē)鷮录〖±w維，切開(kāi)岡下肌周緣皮瓣，沿肩胛岡下的骨面鈍性分離岡下肌，將其翻向外上方，充分顯露肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣及體部骨折，注意保護(hù)血管神經(jīng)。

解剖鈦板組：直視下復(fù)位肩胛骨體部骨折塊，選用合適長(zhǎng)度的解剖鈦板直接放置于骨折斷端的內(nèi)外側(cè)緣，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確保骨折斷端復(fù)位及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，應(yīng)用配套手術(shù)器械予以鎖定螺釘固定，再次C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，螺釘長(zhǎng)度合適且均未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)良好，充分沖洗，徹底止血，逐層縫合切口，見(jiàn)圖1。

重建鈦板組：直視下復(fù)位肩胛骨體部骨折塊，選用合適長(zhǎng)度的重建鈦板進(jìn)行預(yù)彎塑形后放置內(nèi)外側(cè)緣并臨時(shí)固定，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下檢查內(nèi)固定貼附是否滿(mǎn)意，若貼附不滿(mǎn)意則需要反復(fù)塑形至貼附滿(mǎn)意再應(yīng)用配套手術(shù)器械置入數(shù)枚螺釘，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確保螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)良好，充分沖洗，徹底止血，縫合切口，見(jiàn)圖2。

所有術(shù)后患者要求行患側(cè)上肢屈肘位懸吊于胸前4 w。手術(shù)1 w后行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣及被動(dòng)抬肩功能鍛煉，2 w后逐漸行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展、前屈及后伸功能鍛煉，3 w后逐漸行肩關(guān)節(jié)上舉功能鍛煉，6 w后逐漸行肩部肌肉強(qiáng)度和耐力訓(xùn)練。術(shù)后1.5個(gè)月，3、6、9及12個(gè)月無(wú)特殊情況常規(guī)復(fù)查患肢肩胛骨后前位X線(xiàn)片，觀察骨折愈合情況，并指導(dǎo)患肢行進(jìn)一步康復(fù)功能鍛煉。

左為術(shù)前X線(xiàn)片；右為術(shù)后X線(xiàn)片

左為術(shù)前X線(xiàn)片；右為術(shù)后X線(xiàn)片

1.5 觀察指標(biāo)

將解剖鈦板組和重建鈦板組中患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中X線(xiàn)投射次數(shù)進(jìn)行觀察并比較。術(shù)后定期隨訪(fǎng)所有患者的標(biāo)準(zhǔn)肩胛骨后前位X線(xiàn)片，Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥的情況，觀察并比較兩組患者的骨折愈合時(shí)間。其中Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]總分為100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，0～69分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/ 總數(shù)×100%?；颊唠S訪(fǎng)時(shí)隨時(shí)記錄出現(xiàn)術(shù)后血腫、內(nèi)固定失效、骨折延遲愈合與不愈合、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷及感染的骨折術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較

解剖鈦板組與重建鈦板組在術(shù)中X線(xiàn)投射次數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見(jiàn)表1。解剖鈦板組治療肩胛骨體部骨折的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)中X線(xiàn)投射次數(shù)更少。

表1 解剖鈦板組與重建鈦板組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間及Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組在骨折愈合時(shí)間及Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。解剖鈦板組優(yōu)良率為 84.2%(優(yōu)13例，良3例，可2例，差1例)，重建鈦板板組優(yōu)良率為 81.3%(優(yōu)9例，良4例，可1例，差1例)。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間及Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者都沒(méi)有出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。解剖鈦板組1例骨折延遲愈合，1例術(shù)后肩部疼痛，1例術(shù)后血腫重建鈦板組1例術(shù)后合并切口淺表感染，1例骨折延遲愈合，1例術(shù)后肩部疼痛，1例術(shù)后血腫。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.328，P>0.05)。

3 討 論

肩胛骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是肩部肌肉重要的附著點(diǎn)，同時(shí)肩胛胸關(guān)節(jié)對(duì)于維持肩部穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能也至關(guān)重要,包括外展、內(nèi)收、上提、下壓及放置活動(dòng)[7]。肩胛骨骨質(zhì)薄，解剖形態(tài)上有一些重要的突起，如喙突、肩峰及肩胛岡，這些結(jié)構(gòu)對(duì)于肩關(guān)節(jié)的功能十分重要。

一直以來(lái)，肩胛骨骨折大多采用保守治療，但是嚴(yán)重暴力導(dǎo)致的肩胛骨骨折常為粉碎性，造成骨折端嚴(yán)重移位、不穩(wěn)定、累及肩胛盂、肩袖各肌止點(diǎn)后發(fā)生重大變異及合并血管神經(jīng)損傷，因此越來(lái)越多的肩胛骨骨折采取手術(shù)治療[8]，另外對(duì)于移位明顯的喙突、肩峰骨折及漂浮肩中的肩胛骨骨折也同樣具有手術(shù)指征[9]。Goss[10]引入了肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體的概念來(lái)解釋復(fù)雜肩部損傷的生物力學(xué)機(jī)制，這使得肩胛骨骨折手術(shù)治療受到了骨科醫(yī)師越來(lái)越多的關(guān)注，通過(guò)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位可恢復(fù)肩胛骨的解剖形態(tài)及肩胛盂關(guān)節(jié)的平整性，以此克服肩胛骨表面附著肌肉工作長(zhǎng)度的縮短，肩胛骨-肱骨的撞擊、肩胛-胸壁滑動(dòng)障礙所帶來(lái)的弊端，使肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體穩(wěn)定，有效避免長(zhǎng)期并發(fā)癥[11]。

肩胛骨骨折的手術(shù)入路方式選擇較多，Judet入路是后方入路的主要方法之一[12]。本次研究中，兩組患者均采用了傳統(tǒng)的Judet入路，其中解剖鈦板組術(shù)后出現(xiàn)1例骨折延遲愈合、1例術(shù)后肩部疼痛、1例術(shù)后血腫并發(fā)癥，重建鈦板組術(shù)后出現(xiàn)1例術(shù)后合并切口淺表感染，1例骨折延遲愈合，1例術(shù)后肩部疼痛，1例術(shù)后血腫并發(fā)癥。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的原因主要是因?yàn)镴udet入路手術(shù)切口長(zhǎng)，軟組織剝離范圍廣以及組織損傷大，部分肩胛部脂肪組織豐富的患者容易出現(xiàn)脂肪液化，傷口愈合慢的同時(shí)容易合并淺表感染，此入路在手術(shù)過(guò)程中還有可能傷到肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)及肩胛血管，容易導(dǎo)致岡下肌缺血壞死，骨折斷端血運(yùn)不佳，肩袖損傷加重，血液回流受阻，從而導(dǎo)致兩組患者中均出現(xiàn)了術(shù)后肩部疼痛、骨折延遲愈合及肩胛部術(shù)后腫脹[13]并發(fā)癥，但是Judet入路在術(shù)中暴露術(shù)野開(kāi)闊,可以充分顯露肩胛骨體部、肩胛頸及肩胛盂后方[14]，減少術(shù)中骨折斷端復(fù)位時(shí)間和術(shù)中神經(jīng)血管的牽拉損傷[15]，這種入路大多用于復(fù)雜的粉碎性肩胛骨骨折[16]。

通常大部分的肩胛骨骨折手術(shù)治療不需要大范圍的剝離軟組織，僅需暴露肩胛盂的后緣，肩胛頸及肩胛骨的外側(cè)緣，改良的Judet入路可以通過(guò)岡下肌和小圓肌的肌間隙達(dá)肩胛骨和后方關(guān)節(jié)囊，不需要像傳統(tǒng)的Judet入路自肩胛岡剝離三角肌后從肩胛下肌的外側(cè)緣起點(diǎn)處將其完全剝離翻開(kāi)，改良后的入路可以通過(guò)外展上臂，抬高三角肌下緣，顯露近端關(guān)節(jié)囊[17]。術(shù)中要避免損傷穿過(guò)肩胛上切跡的肩胛上神經(jīng)及腋神經(jīng)，后者穿出小圓肌下方四邊孔并和旋肱后動(dòng)脈伴行。Costa[18]等在一項(xiàng)尸體研究者發(fā)現(xiàn)，從盂下結(jié)節(jié)到腋神經(jīng)的平均距離為23.8 mm，到肩胛上神經(jīng)的平均距離為33.2 mm。

本次研究結(jié)果證明，重建鈦板組在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量方面均優(yōu)于重建鈦板組。這主要是由于重建鈦板組的患者在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者會(huì)根據(jù)患者肩胛骨的形態(tài)對(duì)重建鈦板進(jìn)行多次預(yù)彎塑形，放置在骨折斷端后需要直視和C臂透視下重復(fù)對(duì)內(nèi)固定物貼附程度進(jìn)行檢查，以達(dá)到骨折端堅(jiān)強(qiáng)固定的目的，同時(shí)重建鈦板的多次折彎可能會(huì)造成固定強(qiáng)度下降、螺釘松動(dòng)或脫落，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能下降[19-20]，而且這種預(yù)彎后的鈦板可能由于進(jìn)釘方向錯(cuò)誤從而造成螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，但本次重建鈦板組中的患者未出現(xiàn)內(nèi)固定失效的術(shù)后并發(fā)癥。

肩胛骨解剖型鈦板是我院和納通醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院聯(lián)合，對(duì)肩胛骨的解剖形態(tài)進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量、打印造模、設(shè)計(jì)鈦板形態(tài)、設(shè)計(jì)螺釘角度、進(jìn)行數(shù)字化虛擬檢測(cè)、3D打印產(chǎn)品形態(tài)檢測(cè)以及實(shí)物體外檢測(cè)等最終研發(fā)出來(lái)的，見(jiàn)圖3、表3。該系列鈦板應(yīng)用范圍涵蓋了幾乎所有類(lèi)型的肩胛骨骨折形態(tài)，為臨床上肩胛骨骨折提供了整體的解決方案，同時(shí)嚴(yán)重的粉碎性肩胛骨骨折可以通過(guò)解剖鈦板的形態(tài)輔助骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，從而降低術(shù)中操作難度，同時(shí)鈦板交叉鎖釘可在骨端有限范圍內(nèi)提高內(nèi)固定強(qiáng)度，降低術(shù)后復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 肩胛骨三維CT相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)

本次研究比較應(yīng)用解剖鈦板與重建鈦板板治療肩胛骨體部粉碎性骨折的臨床療效，兩組在骨折愈合、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)中X線(xiàn)投射次數(shù)少方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但解剖鈦板組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)中X線(xiàn)投射次數(shù)少。今后，以上治療方案的長(zhǎng)期效果、解剖鈦板治療Hardegger其他分型的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥還需大樣本的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

左為解剖鈦板放置位置；右為鈦板螺釘方向