于芷晗 劉蒙 王穎 張紅暢 張晨

耳部是瘢痕疙瘩的高發(fā)部位，多發(fā)生在穿耳孔以后，發(fā)病率為2.5%[1]。既往瘢痕疙瘩多發(fā)在耳垂，近年來隨著穿耳孔部位的不斷增加，耳輪及耳輪前腳部位的瘢痕疙瘩也不少見。發(fā)病早期為穿孔部位不通暢，瘙癢，進而形成小的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可累及耳前或耳后，此后瘢痕疙瘩逐漸增大，并同時累及前后面，進一步發(fā)展可致耳前后的瘢痕疙瘩融為一體，擠壓鄰近結(jié)構(gòu)致變形。瘢痕疙瘩的治療方法包括壓迫療法、手術(shù)、注射、激光、冷凍、放療或聯(lián)合治療等，但復(fù)發(fā)率仍高達45%～100%[2-3]。針對耳部瘢痕疙瘩，我們在其發(fā)展的不同時期采取不同的治療策略，取得良好的臨床效果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年至2017年，共治療耳部瘢痕疙瘩患者53例(59側(cè))。本組患者均為女性，年齡16～65歲，平均24.5歲；初次就診者7例，均為單側(cè)；46例有手術(shù)治療史(其中4次手術(shù)治療者2例，3次手術(shù)治療者5例，1次手術(shù)治療者32例)，距前次手術(shù)時間為6～48個月，平均13.7個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①耳部瘢痕疙瘩患者；②臨床資料完整；③規(guī)律完成整個療程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未進行規(guī)律治療及失隨訪患者。

1.2 分型方法

我們根據(jù)馬繼光等[4]對瘢痕疙瘩的分類方法進行了改進，按病灶厚度及大小分為輕、中、重三種。輕度：小面積薄型(圖1A)，寬度較窄、厚度<5 mm，給予藥物注射治療；中度：小面積厚型(圖1B)，寬度較窄、厚度>5 mm，采用一次手術(shù)能夠切除的病變；重度(圖1C)：大面積型，病灶較寬，切除后需要采用皮瓣轉(zhuǎn)移或去核治療。

圖1 耳部瘢痕疙瘩分類對照圖Fig. 1 Classification and comparison chart of ear keloid

1.3 治療方法

根據(jù)分類程度采取不同的治療方法，輕度患者選擇單純藥物治療；中度患者進行瘢痕切除，缺損原位縫合，原位縫合局部變形者可保留少量瘢痕殘緣進行縫合，術(shù)后3個月開始進行藥物注射治療，藥物注射療程為12～14個月；重度患者進行瘢痕切除，利用瘢痕瓣修補缺損，術(shù)后3個月開始進行藥物注射治療，藥物注射療程為14個月。

1.3.1 藥物注射治療

藥物配比：A溶液，25 mg/mL 5-氟尿嘧啶1 mL+2%利多卡因4 mL；B溶液，曲安奈德10 mg/mL。取1 mL A溶液+1 mL B溶液混合后注射。

前2個月每2周注射1次，第3～6個月每月注射1次，第7～14個月每2個月注射1次，共14個月12次治療。

1.3.2 手術(shù)治療

手術(shù)遵循無張力縫合原則，在病灶完整切除的前提下，盡量避免局部繼發(fā)畸形，保持良好的耳郭外觀形態(tài)。中度患者可以在無張力下直接拉攏縫合；重度患者在瘢痕疙瘩表面設(shè)計切口線，沿切口線銳性剝離瘢痕疙瘩，行瘢痕疙瘩內(nèi)核切除，保留部分瘢痕表皮，按創(chuàng)面缺損大小修剪形成合適的瘢痕皮瓣，無張力縫合修復(fù)缺損。術(shù)后予熱塑版塑形，適度加壓包扎，7 d后拆線。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考Darzi的瘢痕疙瘩療效原則，根據(jù)瘢痕厚度、自覺癥狀改善程度，分為：①治愈，痛癢癥狀消失，皮損全部變平，隨訪1年無復(fù)發(fā)；②顯效，痛癢癥狀消失或基本消失，皮損60%～70%變軟、變平，隨訪1年無復(fù)發(fā)；③無效，痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達到有效標(biāo)準(zhǔn)，但1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

53例患者(共59側(cè))經(jīng)18個月規(guī)律治療后，耳部形態(tài)恢復(fù)正常，治療后12～48個月內(nèi)未見復(fù)發(fā)。根據(jù)Darzi的瘢痕疙瘩療效原則，治愈48側(cè)，顯效11側(cè)，有效率為100%?；颊邼M意率100%。本組中5例患者在藥物治療3次(6周)后出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，均為月經(jīng)周期延長，治療停止1～2個月后恢復(fù)正常。

3 典型病例

患者，女性，28歲。因耳部瘢痕疙瘩曾于外院行手術(shù)治療，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，并逐漸增大。首次手術(shù)后1年，在我科行瘢痕疙瘩切除手術(shù)，術(shù)中保留部分瘢痕組織瓣，無張力下關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后第3個月開始給予藥物注射治療。規(guī)律治療停止后，隨訪2年，患者耳部瘢痕疙瘩無復(fù)發(fā)，耳部外形良好。

A、B：瘢痕疙瘩外觀；C：瘢痕疙瘩去核切除，保留部分瘢痕瓣修復(fù)；D：術(shù)后采用熱塑板進行包扎；E：術(shù)后2年隨訪外形滿意無復(fù)發(fā)。A, B: Appearance of keloid; C: The keloid was enucleated, and some scar flaps were reserved for repair; D: Bandage with thermoplastic board after operation; E: 2 years follow-up showed satisfactory appearance and no recurrence.圖2 典型病例Fig. 2 Typical case

4 討論

耳部瘢痕疙瘩常見于耳垂、耳輪等部位，其發(fā)病與創(chuàng)傷、感染等有關(guān)，最常見于穿耳孔[5]。耳部瘢痕疙瘩質(zhì)地堅硬、充血明顯，大部分呈球形，基底寬窄不一，自發(fā)浸潤式生長甚至侵蝕軟骨，且無自行萎縮趨勢，耳部的瘢痕疙瘩常伴有瘙癢、疼痛，有礙容貌，嚴重影響患者身心健康。

目前，有多種評估量表用于瘢痕疙瘩的臨床分級，常用的有溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)、Sawada(1990)瘢痕評估量表、患者與觀察者瘢痕評估量表(Patient and observerscar assessment scale，POSAS)、視覺模擬量表(Visual analog scale，VAS)[6-8]等，這些量表大部分客觀全面同時兼顧患者主觀感受，但是這些分類方法難以指導(dǎo)耳部瘢痕疙瘩治療方法的選擇。馬繼光等[4]提出的分類方法較適合指導(dǎo)耳部瘢痕疙瘩的治療，但該分類方法沒有將患者主觀感受作為評分因素，而是根據(jù)瘢痕疙瘩的薄厚以及面積進行分類。本研究中，我們據(jù)此略加改進，以使其更符合臨床治療的需要。

耳部瘢痕疙瘩的治療包括壓迫療法、手術(shù)、注射、激光、冷凍、放療或聯(lián)合治療等[9]。常見的治療方式主要為藥物注射和手術(shù)治療。皮下注射的藥物有多種，包括糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶(5-FU)、平陽霉素、絲裂霉素、干擾素等，臨床上常用的注射藥物為糖皮質(zhì)激素和5-FU。糖皮質(zhì)激素治療瘢痕的主要機制是通過抑制2-M球蛋白來抑制膠原纖維的合成，促進膠原的降解；通過抑制VEGF來抑制成纖維細胞的增殖；降低創(chuàng)面細胞中TGF-β的合成和釋放。因此，多次注射糖皮質(zhì)激素可使瘢痕中纖維組織降解，瘢痕逐漸縮小[10]。5-FU作為一種抗代謝藥物，皮下注射可抑制成纖維細胞的生長和分泌，從而達到抑制瘢痕的目的[11]。對于增生程度輕微、體積不大、外形改變不明顯的耳部瘢痕疙瘩，單純采用藥物注射治療，經(jīng)濟有效，患者痛苦小，我們的分類里輕度患者即采用曲安奈德聯(lián)合5-FU進行治療。手術(shù)治療主要應(yīng)處理“瘢痕切除”與“耳部形態(tài)恢復(fù)”之間的平衡，手術(shù)方案的選擇主要有核心切除及完整切除兩類。完整切除瘢痕疙瘩當(dāng)然是最理想的，但考慮到完全切除可能嚴重影響耳郭形態(tài)，尤其是一些較大或位置特殊的瘢痕疙瘩，完全切除會引起耳郭的明顯畸形。因此，我們更多采用瘢痕疙瘩的核心切除方式，保留瘢痕組織瓣或瘢痕皮膚來維持耳郭正常形態(tài)，輔以放射或藥物注射治療方案抑制瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。本組患者僅在術(shù)后給予藥物注射治療，未進行放射治療，亦取得了良好的治療效果。

在本組患者的治療中，我們遵循《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[12]推薦的低劑量原則，將5-FU和曲安奈德濃度控制在5 mg/mL以下。其原因如下：①最大限度減少激素及化療藥物帶來的副反應(yīng)；②通過低濃度多頻率注射可以動態(tài)觀察患者瘢痕變化情況，并及時調(diào)整治療方案；③我們前期的一些治療發(fā)現(xiàn)，高濃度注射會導(dǎo)致瘢痕及瘢痕下方正常組織的萎縮，嚴重影響患者外觀，而低濃度治療時未出現(xiàn)此種現(xiàn)象。

本組患者中，針對手術(shù)患者，均將熱塑板應(yīng)用于耳部術(shù)后的加壓包扎，避免術(shù)后出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，影響愈合。一般根據(jù)具體情況僅壓迫3～7 d。因為這種加壓包扎的壓力并不足以作為壓迫療法預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，故拆線后并沒有繼續(xù)使用。所有手術(shù)患者，均在術(shù)后3個月開始進行藥物注射治療。一般術(shù)后3個月時，切口瘢痕會出現(xiàn)輕度增生。開始劑量選擇為曲安奈德藥物濃度5 mg/mL，5-FU藥物濃度為2.5 mg/mL，治療的前2個月每2周注射1次，第3～6個月每月注射1次，第7～14個月每2個月注射1次，術(shù)后的藥物維持治療時間為14個月，未出現(xiàn)并發(fā)癥增加或加重情況。術(shù)后藥物注射治療遵循低濃度、濃度和劑量隨時間遞減原則。

5 結(jié)論

耳部瘢痕疙瘩發(fā)展的不同時期應(yīng)采取不同的治療策略。對于手術(shù)患者，術(shù)后12個月以上的維持治療和后續(xù)跟蹤隨訪應(yīng)該作為治療的重要環(huán)節(jié)。我們根據(jù)患者各個時期不同的臨床表現(xiàn)，對耳部瘢痕疙瘩進行分型，結(jié)合分型采取不同的治療方案，最終取得了良好的治療結(jié)果，證明手術(shù)及藥物注射對瘢痕疙瘩的治療效果確切可靠，臨床應(yīng)用方便，易掌握。本治療方案為缺乏放射治療條件的地區(qū)、醫(yī)院，或在患者拒絕接受放射治療的情況下，提供了一種確切可靠的選擇。