張 磊，陳 娜，王 穎，翦 凡，張?jiān)趶?qiáng)，潘 華

多發(fā)性肌炎以累及近端肌肉較為常見，但針極肌電圖檢查近端較大肌肉時(shí)不夠敏感，尤其是股四頭肌[1]。髂腰肌是維持人體姿勢(shì)和穩(wěn)定的重要下肢近端肌肉，在髖關(guān)節(jié)中是主要的屈肌，同時(shí)承擔(dān)一部分外旋功能[2]。文獻(xiàn)[3]表明，在肌肉病中，髂腰肌肌電圖的損傷可能在疾病早期尚無臨床癥狀時(shí)即出現(xiàn)，因而可能作為肌肉病的早期診斷手段之一。髂腰肌由腰大肌和髂肌構(gòu)成。髂肌較為淺表，肌電圖檢測(cè)相對(duì)容易[4]。然而，臨床查髂腰肌肌電圖并不常用，因?yàn)槠鋫鹘y(tǒng)的進(jìn)針方式可能容易觸及縫匠肌，影響髂腰肌肌電圖記錄。有學(xué)者改良了髂腰肌肌電圖進(jìn)針方式，可通過調(diào)整體位擺放方式避開縫匠肌，直接進(jìn)針至髂腰肌[5]。因而，本研究采用該改良的髂腰肌肌電圖記錄法，探索髂腰肌肌電圖是否可以為多發(fā)性肌炎患者提供更敏感的肌源性損害的證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018-01至2019-02于我院門診就診的多發(fā)性肌炎患者28例作為多發(fā)性肌炎組。多發(fā)性肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)多發(fā)性肌炎診治共識(shí)[6]。主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、血清肌酸激酶(creatine kinase, CK) 和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的改變、臨床神經(jīng)電生理檢測(cè)(electromyography, EMG)結(jié)果及肌肉病理。

多發(fā)性肌炎組男17例，女11例，年齡18～76歲，平均(45±19)歲；主要臨床表現(xiàn)為肌肉酸痛，抬臂及蹲起困難。無皮損，發(fā)病前無劇烈運(yùn)動(dòng)、無他汀類藥物用藥史。甲狀腺功能正常。血清學(xué)檢測(cè)平均肌酸激酶(CK)為(4269±2942)U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)為(149.5±155.4)U/L。肌電圖檢測(cè)提示肌源性損害。對(duì)照組為年齡與性別相匹配的健康志愿者20名，其中男12名，女8名，年齡為23～74歲，平均(48±17)歲。對(duì)照組性別、年齡與多發(fā)性肌炎組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 肌電圖檢測(cè) 應(yīng)用Nicolet EDX肌電圖誘發(fā)電位儀(Natus公司，美國(guó))進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)室溫在24～32 ℃，受試者體表溫度保持在32 ℃及以上，仰臥位，同心圓針對(duì)三角肌、股四頭肌、髂腰肌分別進(jìn)行9個(gè)位點(diǎn)檢測(cè)。觀察靜息狀態(tài)時(shí)的自發(fā)電位，包括纖顫電位和正銳波，根據(jù)Kimura標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)其進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)，以及小力收縮運(yùn)動(dòng)單位電位(motor unit action potential, MUAP)。

本文參照Katsavrias等[5]的改良方法，如圖1所示，髂腰肌的針極肌電圖檢測(cè)方法如下：患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)外旋外展并處于輕度屈曲位，同時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲，將縫匠肌清晰暴露，將一只手于縫匠肌內(nèi)側(cè)1 cm處輔助明確進(jìn)針部位，另一只手在腹股溝韌帶下約1橫指寬處垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度為1.5～3.0 cm。調(diào)整髖關(guān)節(jié)屈曲的水平即可獲得小力收縮MUAP。一般上升期為500 ms，但如果出現(xiàn)波形較為尖銳且伴有清脆聲音的波形時(shí)，上升期一般較長(zhǎng)，也為本研究所接受[7]。每位患者一共采集20個(gè)符合條件的MUAP波形。

圖1 髂腰肌的針極肌電圖檢測(cè)

2 結(jié) 果

2.1 自發(fā)電位的陽(yáng)性率 對(duì)照組所檢肌肉靜息時(shí)均未檢測(cè)到自發(fā)電位，多發(fā)肌炎組髂腰肌自發(fā)電位(圖2A)陽(yáng)性率為57.14%(16/28)，顯著高于對(duì)照組(χ2=17.14，P<0.001)；多發(fā)肌炎組股四頭肌和三角肌的陽(yáng)性率分別為35.71%(10/28)和25.00%(7/28)，髂腰肌自發(fā)電位陽(yáng)性率顯著高于三角肌(χ2= 5.976，P=0.0145)，而與股四頭肌自發(fā)電位陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.585，P=0.1079)。

2.2 髂腰肌小力收縮肌電圖 多發(fā)性肌炎組中有7例患者(14塊肌肉)完成了髂腰肌小力收縮肌電圖檢查(圖2B)；對(duì)照組受試者中有10名(20塊肌肉)完成了髂腰肌小力收縮肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎組MUAP波幅顯著低于對(duì)照組[(424.20±82.41)μVvs.(593.93±65.49 )μV，P<0.001]，時(shí)限也較對(duì)照組顯著縮短[(9.73±2.05)vs.(11.26±0.42)ms，P<0.01]。

圖2 多發(fā)性肌炎患者髂腰肌EMG自發(fā)電位及MUAPA. 靜息時(shí)可見纖顫電位及正銳波；B. MUAP波幅低、時(shí)限短

3 討 論

多發(fā)性肌炎臨床診斷需結(jié)合血清肌酶譜、EMG和肌肉病理。特別是病變?cè)缙诨蚧顒?dòng)期 ，CK的異常升高和 EMG肌源性損害可達(dá)90%，而病理改變與取材部位有關(guān)[8-10]。

本研究中多發(fā)性肌炎患者髂腰肌自發(fā)電位的陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，同時(shí)小力收縮肌電圖MUAP的波幅和時(shí)限也顯著低于對(duì)照組，支持了髂腰肌肌電圖在多發(fā)性肌炎診斷中的價(jià)值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，在多發(fā)性肌炎患者中，髂腰肌自發(fā)電位的陽(yáng)性率顯著高于三角肌，提示髂腰肌自發(fā)電位可能比三角肌的自發(fā)電位對(duì)于診斷多發(fā)性肌炎更加敏感。本研究表明，髂腰肌肌電圖為多發(fā)性肌炎的診斷提供了新的支持。

在大部分多發(fā)性肌炎中，受累及的主要為近端肌肉，而髂腰肌是重要的下肢近端肌肉，通常在肌病的早期即可累及，而且其損傷的嚴(yán)重程度通常超過分布在遠(yuǎn)端的肌肉[3]，因而髂腰肌肌電圖檢查對(duì)于早期診斷多發(fā)性肌炎有很重要的意義。但在我國(guó)，髂腰肌肌電圖在肌肉病診斷中并不普及，其原因可能在于傳統(tǒng)髂腰肌針極肌電圖操作存在一定的困難和局限性。髂腰肌由髂肌和腰大肌組成，一般肌電圖選擇髂肌進(jìn)針。Delagi等[11]描述的傳統(tǒng)髂腰肌針極肌電圖操作手法中，進(jìn)針部位在腹股溝區(qū)，進(jìn)針區(qū)域的可操作范圍較小，邊界受到腹股溝韌帶、縫匠肌以及股內(nèi)側(cè)區(qū)血管神經(jīng)束的限制，導(dǎo)致容易進(jìn)針至縫匠肌或者它的一些肌束，造成檢測(cè)結(jié)果的不穩(wěn)定，限制其應(yīng)用。本研究采用的是經(jīng)Katsavrias等[5]改良過的方法，讓患者在受檢時(shí)保持髖關(guān)節(jié)處大腿輕微屈曲，將縫匠肌充分暴露，因而進(jìn)針時(shí)可避免誤入縫匠肌中。本研究在使用改良進(jìn)針方法時(shí)，穿刺部位較容易暴露，所有患者均耐受良好，配合度較高。

目前，研究報(bào)道髂腰肌MUAP波幅和時(shí)限的文獻(xiàn)甚少，對(duì)于其正常范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Barkhaus等[12]檢測(cè)了31名健康志愿者(男女比19∶12)髂腰肌MUAP，年齡范圍16～80歲，平均48.1歲，平均MUAP波幅為(419±71.5)mV，,平均時(shí)限為(11.5±1.35)ms，與本研究中健康志愿者數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍需更多的中國(guó)人群研究確立國(guó)人髂腰肌MUAP波幅和時(shí)限的正常參照值。且本研究所記錄多發(fā)性肌炎患者髂腰肌小力收縮MUAP的波幅和時(shí)限明顯低于對(duì)照組。

相較小力收縮MUAP，自發(fā)電位在肌肉病診斷中也有很重要的價(jià)值[13,14]。本研究中，多發(fā)性肌炎組檢測(cè)的正銳波和纖顫電位發(fā)放增多，提示肌膜的易激惹狀態(tài)或膜的不穩(wěn)定性，與肌膜的炎性反應(yīng)相關(guān)[13]。本研究中，髂腰肌自發(fā)電位陽(yáng)性率較高，且與三角肌有顯著差異，提示下肢近端肌肉自發(fā)電位在檢測(cè)多發(fā)性肌炎中的價(jià)值。髂腰肌自發(fā)電位陽(yáng)性率較股四頭肌有升高趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能和本研究樣本量相對(duì)較小有關(guān)，可行進(jìn)一步研究。本研究提示髂腰肌針極肌電圖對(duì)多發(fā)性肌炎早期檢測(cè)更有幫助。

綜上，相比對(duì)照組，多發(fā)性肌炎患者髂腰肌的自發(fā)電位顯著增多，針極肌電圖MUAP波幅和時(shí)限明顯降低；且自發(fā)電位的陽(yáng)性率顯著高于三角肌。這些結(jié)果提示了髂腰肌肌電圖在多發(fā)性肌炎早期診斷中的價(jià)值。