李 通,陸廣旭，王均強，楊澤宇，董茂州，劉天盛

成人手指末節(jié)遠端離斷是手外科急診中常見的損傷類型，因該部位血管過于細小，吻合難度極大。臨床中常通過殘端修整縫合或V-Y皮瓣等方法進行治療[1-3]，雖然方法簡單，但縮短了患指長度，手指的部分功能喪失。有學者主張行不吻合血管的原位再植術，但成功率較低[4]。相關部位斷指再植術是近年來在臨床開始應用的一種新術式，因其可獲得接近正常的手指外觀及功能[5]，易被患者接受。2013-04至2019-04武警特色醫(yī)學中心骨科對41例(62指)手指末節(jié)遠端離斷患者行再植術，20倍手術顯微鏡對血管進行吻合，取得滿意臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 41例(62指)手指末節(jié)遠端離斷患者，其中男29例，女12例，年齡18～55歲，平均(35.07±10.77)歲。其中拇指8例，示指17例，中指19例，環(huán)指11例，小指7例。切割傷27例，電鋸傷14例。受傷至再植手術時間2～6 h，平均(3.80±1.26)h。

1.2 手術設備及器械 采用LZL-6A手術顯微鏡(鎮(zhèn)江中天光學儀器有限責任公司)；顯微手術器械(寧波成和顯微器械廠)包括：顯微鑷15 cm×0.15 mm、15cm×3 mm，顯微剪14 cm，顯微持針鉗14 cm，平頭沖洗針4#；5-0 PROLENE縫合線(強生公司)，11-0 NYLON縫合線(RESORBA公司)。

1.3 手術方法 患者入院后立即將斷指放入4 ℃冰箱低溫保存，取仰臥位，患肢外展于置臂架，消毒、鋪單后采用指神經(jīng)阻滯麻醉，指根扎橡皮條止血帶止血，修整骨折端并用克氏針固定，拔甲，修剪甲床，用5-0 PROLENE縫線縫合甲床。5倍顯微鏡下清創(chuàng)，20倍顯微鏡下尋找一至兩條可供吻合的動脈，肝素鹽水沖洗管腔后，用11-0 NYLON縫線吻合動脈，條件好時在指腹皮下尋找可供吻合的靜脈，并用11-0 NYLON縫線吻合(不做常規(guī)吻合)，各吻合口吻合4針。如圖1所示，血管橫斷面縫合點位為3、6、9、12點位，第一針縫合兩端6點位，在B端6點位由外向管腔內(nèi)反手入針，然后在A端6點位由管腔內(nèi)向外出針，打結(jié)固定。第二針縫合兩端12點位，在B端12點位由外向管腔內(nèi)入針，然后在A端12點位由管腔內(nèi)向外出針，打結(jié)。第三、四針縫合A端9點位與B端3點位及A端3點位與B端9點位，兩針的縫合順序按術者習慣而定，均由B端管腔外側(cè)入針，A端管腔外側(cè)出針。松止血帶，用溫生理鹽水沖洗，觀察指端顏色以確保吻合成功，最后用5-0 PROLENE縫線間斷縫合皮膚，無菌敷料包扎。

圖1 血管吻合示意圖

1.4 術后處理 術后嚴格臥床休息，絕對禁煙，給予止痛、抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物，烤燈照射，密切觀察末梢血運狀況，2～3 d換藥1次。 術后2周拆線， 1個月去除克氏針并逐步加強手指屈伸功能鍛煉。

1.5 觀察指標 依據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準進行評分[6]，滿分100分。包括6個部分：運動功能(20分)、日常生活活動(20分)、感覺恢復(20分)、血液循環(huán)狀態(tài)(10分)、外觀(20分)、恢復工作情況(10分)。判定標準：(1)80～100分為優(yōu)；(2)60～79分為良；(3)40～59分為一般；(4)<40分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)×100%。

1.6 結(jié)果 本組41例(62指)均順利完成手術，術后均進行1年隨訪。62指壞死9指，成功率為85.5%，其中3例發(fā)生血管危象，經(jīng)側(cè)方切口放血、應用肝素等對癥處理后存活?；贾竿庑物枬M，感覺基本恢復正常，指腹兩點辨別覺3～6 mm，根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[8]，本組成活的53指功能優(yōu)49例，良4例，優(yōu)良率100%。

典型病例：患者，女，41歲，因機器切割致右手示指指端離斷2 h入院(圖2A、B)。入院后完善術前準備，急診行指端再植術。術中均吻合動靜脈各1條，術后1周，示指成活良好(圖2C)。術后1個月去除克氏針，再植指尖成活良好，指腹飽滿，指甲已部分生長(圖2D)。

圖2 右手示指遠端再植術手術前后情況A.術前背側(cè)；B.術前掌側(cè)； C.術后1周； D.術后1個月去除克氏針

2 討 論

血管重建是斷指再植獲得良好預后的先決條件。隨著截指平面變遠，血管直徑變小，吻合變得更具挑戰(zhàn)性。近年來，隨著顯微技術逐漸成熟，越來越多的指端再植病例獲得成功[7-9]。指端固有動脈在遠側(cè)指間關節(jié)近端1.0 cm處發(fā)出兩個分支。一個分支繼續(xù)走行直達指端，并發(fā)出分支到達手指側(cè)方及指背；另一個分支向指腹中央走行，并與另一側(cè)分支匯合，形成指動脈弓。指動脈弓位置通常恒定，位于深肌腱附著點的遠側(cè)，體表投影在甲半月線[8, 10]。指動脈弓通常發(fā)出數(shù)條縱行血管分支進入指腹，縱行血管貼近骨膜走行，到達指尖后轉(zhuǎn)向背側(cè)，與背側(cè)血管相通[11]。Nam等[12]根據(jù)指動脈弓發(fā)出分支的數(shù)量，把指端動脈分為三種類型，認為不論那種類型在指端中央均有一條優(yōu)勢血管。

筆者認為，尋找可供吻合的動脈并進行高質(zhì)量吻合，是斷指再植手術成功的關鍵。清創(chuàng)時需注意保護條索狀組織，應在高倍顯微鏡下分離尋找，對管腔十分細小的血管進行吻合時，先縫合6點位，能夠有效避免因手術操作帶來的視野遮擋，可以充分暴露管腔，提高血管吻合質(zhì)量，吻合血管時在右側(cè)斷端反手由外向管腔內(nèi)入針，操作更加方便、精準。本組41例(62)指均順利完成手術，術后進行1年隨訪。62指壞死9指，成功率為85.5%，成活的53指功能優(yōu)49例、良4例，優(yōu)良率達100%。

充足的靜脈引流，避免殘端淤血、腫脹是確保術后斷指存活的關鍵[7, 13]。血管危象以靜脈危象為主，一般不進行二次手術探查。未吻合靜脈或發(fā)生靜脈血管危象時，通常利用甲床滲血改善靜脈回流障礙，利用肝素鹽水間斷滴注可防止血液凝固；也可在指尖做1～2個小切口，促進血液流出。本組3例發(fā)生血管危象，經(jīng)側(cè)方切口放血、應用肝素等對癥處理后存活。證明借助高倍手術顯微鏡進行手指末節(jié)遠端再植，能夠獲得較高的成活率，可以最大程度地恢復傷指的外觀與功能，建議臨床廣泛應用。