張如意，云 才，蘇 鵬，楊 濤，張 易

肩關節(jié)前脫位，根據(jù)脫位后肱骨頭的位置分為盂下脫位、喙突下脫位和鎖骨下脫位，其中喙突下脫位是肩關節(jié)前脫位中最常見的類型，占90%左右[1]，且常常合并Hill-Sack損傷；尤其是在中老年人群中，嚴重時出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)的骨折(約占15%)[1]，復位過程中容易發(fā)生醫(yī)源性骨折，屬于難復性肩關節(jié)前脫位[2]。目前，針對難復性肩關節(jié)前脫位的手法整復方法多為常規(guī)方法改良而來，各有優(yōu)劣[3]，復位成功率為70%～95%[4]。本研究旨在探討對抗牽引法整復合并Hill-Sack損傷的難復性肩關節(jié)前脫位的技巧、機制和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析我院2017-01至2020-12收治的26例合并Hill-Sack損傷的難復性喙突下肩關節(jié)脫位的患者，其中男9例，女17例；平均(67.86±17.56)歲，范圍46～88歲；左側(cè)10例，右側(cè)16例；脫位類型均為合并Hill-Sack損傷的喙突下肩關節(jié)脫位。致傷原因：摔傷15例，扭傷8例，撞傷3例。脫位至首次復位的時間為1～26 h(中位數(shù)7.5 h)。入院前均進行了2～3次的手法整復，未獲成功，屬于難復性肩關節(jié)前脫位。

入院后完善肩關節(jié)CT掃描確診為合并Hill-Sack損傷的喙突下肩關節(jié)脫位，并記錄患者術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。納入標準：(1)急性肩關節(jié)脫位；(2)通過X線診斷為肩關節(jié)喙突下脫位；(3)通過CT診斷合并Hill-Sack損傷；(4)告知復位風險并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并大結(jié)節(jié)骨折、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折、鎖骨骨折；(2)合并同側(cè)肋骨骨折；(3)合并血管神經(jīng)損傷；(4)先天性肩關節(jié)或上肢發(fā)育不良、肩關節(jié)畸形、以及肩關節(jié)其他手術史；(5)合并嚴重的心腦血管等內(nèi)科基礎??；(6)依從性差，不能滿足定期功能康復及隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 復位方法 患者先取坐位，采用1%利多卡因20 ml行肩關節(jié)腔注射麻醉；后取仰臥位，麻醉10 min后實施手法整復。術者站在患者患側(cè)膝關節(jié)水平，面對患者，用雙手緊握患肢的腕手部，在患肢前屈15°～20°位沿患肢長軸順勢牽引。此時，對肩關節(jié)外展角度和上肢內(nèi)外旋不做要求，且牽引初期不做任何的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，以免因Hill-Sack損傷導致的骨性交鎖在未解鎖前進行內(nèi)外旋轉(zhuǎn)增加患者的痛苦，進而導致患者肩關節(jié)周圍肌肉進一步痙攣增加復位難度。助手站在患者健側(cè)的頭側(cè)，與術者面對面，采用床單繞患側(cè)腋下行對抗牽引，對抗牽引的著力點在胸壁上。隨著牽引力量和維持時長增加，術者適當內(nèi)外旋患肢，過程中觀察患者的面部表情來判斷是否解鎖，切勿暴力內(nèi)外旋轉(zhuǎn)患肢；解鎖后逐漸外旋患肢并外展患肢至45°左右，維持對抗牽引3 min左右，可聽到肩關節(jié)彈響，觸及肱骨頭彈跳感，此時完全內(nèi)收內(nèi)旋，檢查Dugas征(-)，提示復位成功。若患者肌肉較發(fā)達，可由兩位助手負責對抗牽引，術者在腋窩處觸摸肱骨頭，沿上肢軸向方向輔助牽引整復。操作示意圖見圖1。

圖1 肩關節(jié)喙突下脫位合并Hill-Sack損傷的三維CT重建圖

1.2.2 復位標準 (1)肩關節(jié)疼痛明顯緩解、功能好轉(zhuǎn)；(2)肩關節(jié)飽滿，方肩畸形消失；(3)Dugas征(-)；(4)復查X線顯示肩關節(jié)在位。

1.2.3 復位后處理 復位后患肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位、肘關節(jié)功能位貼胸懸吊固定3周，期間給予常規(guī)的對癥消腫藥物治療，同時可做抓握、聳肩活動。3周后解除貼胸固定，逐漸開始肩關節(jié)功能康復鍛煉，期間仍維持懸吊固定至術后6周。

1.3 療效評價方法 統(tǒng)計本組患者術前VAS評分、術中疼痛表情評分(FRS)、整復時間(初次整復至成功復位所需時間)、術后VAS評分和復位成功率，術后6周采用Constant評分系統(tǒng)對患者肩關節(jié)功能進行評價。

2 結(jié) 果

2.1 效果 26例中，21例1次復位成功，4例2次復位成功，1 例經(jīng)2次嘗試復位均失敗后改為靜脈麻醉下進行對抗牽引復位獲得成功。一次復位成功率為80.77%，總成功率為96.15%。術前VAS評分和術中FRS評分分別為(7.23±2.19)分和(2.04±0.37)分，復位后即刻VAS評分為(2.17±0.93)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；整復時長平均(6.35±2.31)min，整復過程中無血管、神經(jīng)損傷和醫(yī)源性骨折發(fā)生。術后6周Constant評分總分平均為(91.71±6.28)分，所有患者在此期間均未發(fā)生二次脫位。

2.2 典型病例 患者，女，66歲，外傷后右肩疼痛伴活動受限6 h入院，急診和門診行3次手法整復(Hippocrates法)失敗，入院后在關節(jié)腔注射麻醉下行對抗牽引整復成功(圖2)。

圖2 對抗牽引法整復肩關節(jié)喙突下脫位合并Hill-Sack損傷典型病例(女，66歲)

3 討 論

難復性肩關節(jié)前脫位是指采用常規(guī)整復手法很難復位成功的肩關節(jié)前脫位。1927年首次以個案報道，類型多為陳舊性脫位或特殊類型的新鮮脫位，以及需要切開復位的前脫位，后者多由于骨折碎塊或肌肉肌腱的卡壓[5]。目前一般將難復性肩關節(jié)前脫位定義為脫位至首次嘗試復位的時間間隔不超過2 d，且經(jīng)歷過2次及以上的門急診復位，無論采取何種復位方法最終均未復位成功的肩關節(jié)前脫位[6]。流行病學調(diào)查顯示肩關節(jié)前脫位的第一好發(fā)人群為參與體育活動的年輕男性，第二為遭受低能量損傷的老年人群[3, 7]，后者在難復性前脫位患者中的占比相對較高，且在整復過程中常因方法不當發(fā)生醫(yī)源性骨折[2]。

喙突下脫位是肩關節(jié)前脫位中最常見的一種類型，占比可高達92%[1]，而在難復性肩關節(jié)前脫位中的占比也同樣比較高，國內(nèi)報道的發(fā)病率為56.67%～100%[6, 8]。喙突下脫位發(fā)生時關節(jié)盂的前下方與肱骨頭頸移行部的后上方發(fā)生撞擊，常導致后者發(fā)生壓縮骨折形成骨陷凹(Hill-Sack損傷)，損傷嚴重時可出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)的骨折，約占15%，而且發(fā)病率隨著患者年齡的增大而有所增高，這可能與老年患者骨質(zhì)疏松有關[9, 10]。此脫位類型的診斷主要是通過CT檢查，急診由于患者傷痛影響很難獲得其配合而拍攝理想的肩關節(jié)正側(cè)位X線片。因此，對于老年骨質(zhì)疏松患者和X線片上懷疑有潛在骨折線的患者，在手法整復之前應盡可能完善術前肩關節(jié)CT檢查，以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。三維CT重建不僅能明確脫位類型，還可以發(fā)現(xiàn)肱骨近端隱匿性骨折，同時極大地提高Hill-Sack損傷的診斷陽性率[11, 12]。研究發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)前脫位的女性患者發(fā)病率明顯高于男性[9]，這跟本研究中患者平均年齡和男女比例也是相吻合的。因此，針對高風險患者人群，如喙突下脫位的老年女性患者、合并大結(jié)節(jié)骨折的老年患者，強烈建議在閉合復位操作之前完善肩關節(jié)CT掃描，明確診斷，降低整復過程中相關并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

目前，針對肩關節(jié)前脫位的閉合手法復位方法眾多，大致可分為三大類，分別為牽引法、杠桿法和肩胛骨復位法，目的是使肱骨頭通過關節(jié)囊破損處原路回納而實現(xiàn)復位[3]。而針對難復性肩關節(jié)前脫位的閉合復位方法有靜脈麻醉下Hippocrates法、改良的Hippocrates法、改良牽引回旋法、三向牽引法等[6,14,15]。傳統(tǒng)的Hippocrates法(手牽足蹬法)操作時，足跟對抗牽引的力不是作用在胸壁上，而是在胸壁和肱骨頭之間，該作用力有將肱骨頭向外推擠的趨勢，因此持續(xù)增加的牽引力也造成了股骨頭后上方的Hill-Sack損傷內(nèi)側(cè)擠壓在肩關節(jié)盂的前下方，骨質(zhì)之間的壓縮，引起患者的疼痛加重；另外在牽引不太充分的情況下，內(nèi)收肩關節(jié)容易造成疼痛加劇，嚴重時出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。上述兩種情況均容易導致解鎖的難度加大，造成惡性循環(huán)，而且從操作的細節(jié)來看傳統(tǒng)的Hippocrates法應該屬于第一類和第二類復位方法的結(jié)合。本研究采用的對抗牽引法則完全屬于第一大類，整復過程中對抗的力量主要集中在胸壁上，牽引初期對上肢的外展角度不做要求，且不做任何的內(nèi)外旋，順勢牽引即可，避免在骨性交鎖狀態(tài)下內(nèi)外旋上肢導致疼痛增加，進而引起患者肩關節(jié)周圍肌肉痙攣增加復位難度；逐漸增加并維持牽引3 min(用于對抗患者的肌肉痙攣)左右，開始適度外展和外旋肩關節(jié)，此操作過程中注意觀察患者的表情變化，如無FRS評分增加，則在維持牽引的情況下內(nèi)旋肩關節(jié)，使圓滑的肱骨頭順勢滑進肩關節(jié)盂窩內(nèi)完成復位，整個過程中沒有杠桿的力量，出現(xiàn)骨折并發(fā)癥的概率明顯降低。此外，本研究采用1%利多卡因經(jīng)關節(jié)腔注射麻醉，該操作可在急診室完成。對照研究和Meta分析發(fā)現(xiàn)：與靜脈麻醉相比整體耗時短，并發(fā)癥發(fā)生率低，手法整復成功率相當[16, 17]。

在疼痛分級評分方面，本研究采用了VAS和FRS兩種評分方法，充分評估了在關節(jié)腔注射麻醉下采用對抗牽引法整復合并Hill-Sack損傷的難復性肩關節(jié)前脫位前后和過程中患者的疼痛程度。其中VAS評分是視覺模擬評分，在疼痛評分中使用最為廣泛，多用于對疼痛治療效果的評估，本研究中復位前平均為(7.23±2.19)分，復位后平均為(2.17±0.93)分， 復位前后下降了5分以上，療效確切。但VAS評分操作時是用一條固定長度的直線來測定疼痛的強度(左端無痛，右端為無法忍受的痛)，這對患者的抽象思維有一定要求，而且與患者的文化水平密切相關，需要與患者充分溝通，以降低不成功應答率。而FRS評分則采用6種不同的面部表情 (從微笑至疼痛哭泣)來表示疼痛的程度，適用于不同年齡的患者，對患者的文化背景或性別要求不高，易于跟患者溝通使其理解并掌握。尤其適用于急性疼痛、高齡和表達能力喪失的患者[18]。本組患者在整復過程中的FRS評分平均為(2.04±0.37)分，提示采用本研究方法整復合并Hill-Sack損傷的難復性肩關節(jié)前脫位，患者痛苦比較小。

此外，合并Hill-Sack損傷的肩關節(jié)前脫位患者的肱骨頭壓縮缺損程度與患者受傷的暴力大小和骨質(zhì)疏松程度有密切相關性，可通過CT掃描進行分型。對于暴力損傷的年輕患者而言，容易合并肩袖損傷和肩關節(jié)盂的Bankart損傷，后期肩關節(jié)運動要求高，常需要復位后關節(jié)鏡手術治療，避免造成復發(fā)性肩關節(jié)脫位和肩關節(jié)不穩(wěn)[19]。但本組患者的年齡較高，平均(67.86±17.56)歲，以低能量損傷的老年患者為主，對肩關節(jié)功能的后期要求相對較低，因此手法復位后均采取了非手術治療，三角巾貼胸固定3周，之后逐漸開始肩關節(jié)系統(tǒng)的功能康復鍛煉，期間繼續(xù)維持懸吊固定至術后6周，肩關節(jié)Constant評分為(91.71±6.28)分，滿足了患者的日常生活需要。

總之，關節(jié)腔注射麻醉下對抗牽引法安全性好、成功率高、并發(fā)癥少、操作簡便易行、容易掌握，整復過程患者痛苦較小、術后療效滿意，值得在臨床廣泛推廣和應用。