周 渝，嚴(yán) 敏，王 棟

近年來，隨著部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練強(qiáng)度和難度加大，加之季節(jié)性的氣溫升高和地域性的濕度增大，熱射病已成為最主要的軍事訓(xùn)練傷之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-6]。2020年7月武警某部戰(zhàn)士在軍事訓(xùn)練中出現(xiàn)重型熱射病，經(jīng)現(xiàn)場緊急搶救后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后治愈。本研究以發(fā)生熱射病事件所在單位官兵為研究對象，探討軍事訓(xùn)練導(dǎo)致重型熱射病事件發(fā)生后官兵的急性應(yīng)激反應(yīng)(acute stress response, ASR)的特點(diǎn)及其變化規(guī)律，有針對性地提出干預(yù)措施及方法。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整體采樣法，對發(fā)生重型熱射病事件所在單位官兵進(jìn)行研究，排除事件發(fā)生前既往精神病史和腦外傷史人員。參加調(diào)查研究63人，其中41人為事件直接經(jīng)歷的官兵，22人為未直接經(jīng)歷事件的官兵，均為男性，年齡(21.8±2.42)歲，文化程度均在高中文化水平以上。

1.2 方法

1.2.1 急性應(yīng)激反應(yīng)量表(acute stress response scale, ASRS) 本表依據(jù)朱霞等[7]編制的ASR量表，基于部隊(duì)實(shí)際情況自行編制，共45個條目，對4個維度(認(rèn)知改變、情緒反應(yīng)、行為變化和生理反應(yīng))進(jìn)行評估。采用2點(diǎn)計(jì)分法，存在條目所表述癥狀記1分，不存在該癥狀記0分，將所屬維度各條目匯總計(jì)算其平均分得到被試在該維度上的得分。被試在各維度上的得分越高，說明被試者對該維度應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。各維度均分相加，除以評估維度的總數(shù)，即為 ASRS的總分，簡稱總反應(yīng)指數(shù)?？偡磻?yīng)指數(shù)越大表明ASR越嚴(yán)重。量表的重測信度0.80，內(nèi)部一致性信度0.85，內(nèi)容效度為0.75，具有較好區(qū)分效度[8-9]。本次量表測評α值為0.837。

1.2.2 PTSD檢查表平民版 共17項(xiàng)條目。用以評估PTSD的3個主要癥候群，包括反復(fù)體驗(yàn)、情感麻木和高度警覺[10]，是專為評價(jià)普通人在平時(shí)生活(相對戰(zhàn)爭而言)中遭遇創(chuàng)傷后的體驗(yàn)而設(shè)計(jì)的。該量表要求被試根據(jù)自己在過去的一個月被問題和抱怨打擾程度打分，分5個等級，1“一點(diǎn)也不”、2“有一點(diǎn)”、3“中度的”、4“相當(dāng)程度的”、5“極度的”。累計(jì)各項(xiàng)的總分(17～85)，分?jǐn)?shù)越高，代表PTSD發(fā)生的可能性越大，有PTSD癥狀分界分值為38[11]。在美國，PCL-C量表常作為PTSD癥狀診斷和干預(yù)或治療PTSD的效果評價(jià)量表[12]。本次量表測評α值為0.902。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集 2020年7月(事件發(fā)生后1 d)和2020年8月(事件發(fā)生后1個月)對研究對象進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。30名官兵參與事件后的1 d和事件發(fā)生后1個月ASRS測評，簡稱熱射病事件經(jīng)歷者；63名官兵參與事件發(fā)生后1個月ASRS測評，按照是否直接經(jīng)歷熱射病事件分為事件組和對照組，事件組41名(包含30名熱射病事件經(jīng)歷者)，對照組22名，兩組在同一訓(xùn)練環(huán)境。PCL-C數(shù)據(jù)采集時(shí)間、人員與ASRS采集1個月時(shí)一致。本研究使用EpiData3.1軟件完成數(shù)據(jù)庫的建立和錄入。

2 結(jié) 果

2.1 熱射病事件經(jīng)歷者分析結(jié)果 如表1所示，熱射病事件經(jīng)歷者的ASRS總反應(yīng)指數(shù)從在熱射病事件發(fā)生后1 d到發(fā)生后1個月顯著性下降(t=3.191,P=0.003)。隨著時(shí)間推移，熱射病事件經(jīng)歷者在認(rèn)知改變維度評分均值有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；情緒反應(yīng)維度上評分均值在兩時(shí)間點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而行為反應(yīng)維度和生理反應(yīng)維度在事件發(fā)生1個月評分均值高于事件發(fā)生1 d評分均值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 熱射病事件經(jīng)歷官兵不同時(shí)間急性應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2 年齡與軍齡的影響 事件組平均年齡為(21.71±2.87)歲，對照組平均年齡(22.00±1.31)歲，兩組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.564，P=0.575)。事件組平均軍齡(2.00±1.96)年明顯短于對照組的(3.42±0.98)年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.763，P=0.005)。

2.3 事件組和對照組ANOCOVA分析結(jié)果 在控制軍齡變量后，事件組在行為維度分值均值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F(1,60)=3.482,P=0.067,η2=0.055]。兩組的ASRS總反應(yīng)指數(shù)及其他3個維度分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PCL-C總分均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組被試者急性應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)因素分析

3 討 論

軍事訓(xùn)練中發(fā)生重型熱射病事件，可能會對官兵的心理健康產(chǎn)生影響，易產(chǎn)生認(rèn)知、情緒、行為和生理變化等ASR。如果干預(yù)不當(dāng)，可能會發(fā)展成為ASR和PTSD。以往類似事件的研究多采用SCL-90、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)癥狀自評量表及人格問卷，對急性應(yīng)激事件后的軍人ASR、PTSD及其對軍人心理健康的影響因素進(jìn)行研究，但對軍事訓(xùn)練中發(fā)生熱射病事件后ASR的變化鮮有研究。本研究探討熱射病事件發(fā)生后1 d和1個月所在單位官兵ASR和PTSD癥狀的特點(diǎn)，針對性地提出干預(yù)方法及措施，具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，與事件發(fā)生后1 d比較，熱射病事件經(jīng)歷官兵在事件發(fā)生后第1個月的總體ASD水平顯著下降。此外，在事件發(fā)生后第1個月，與對照組相比較，事件組在ASRS和PCL-C量表上的得分無明顯差異，且兩組均未檢出PTSD癥狀者。表明隨著時(shí)間的推移，事件經(jīng)歷者的ASR總反應(yīng)指數(shù)會下降，至1個月時(shí)與未經(jīng)歷者的ASR總反應(yīng)指數(shù)及PTSD癥狀水平也基本一致。有研究發(fā)現(xiàn)，玉樹地震中喪親者 PTSD 發(fā)生率顯著高于未喪親者[13，14]。以往多項(xiàng)研究也表明，個體財(cái)產(chǎn)、房屋、身體損傷及目擊死亡因素是造成PTSD不同程度發(fā)生的關(guān)鍵[15，16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ASRS量表各維度在事件發(fā)生后1 d到事件發(fā)生后1個月的評分變化看，事件經(jīng)歷者的ASR的四個維度變化各異。具體說，隨著距離事件的時(shí)間推移，事件經(jīng)歷者在認(rèn)知改變維度上有下降趨勢，但情緒反應(yīng)水平上沒有太大的改變，特別要指出的是這些官兵在行為和生理反應(yīng)上有輕微的上升。朱霞等[7]和秦晗等[17]研究結(jié)果認(rèn)為事件經(jīng)歷者的認(rèn)知改變維度最為突出，本研究結(jié)果與其一致。以往研究普遍認(rèn)為男性對待事件的情緒加工一般是內(nèi)化成行為的表現(xiàn)[18，19]，本研究對象均為男性，在情緒反應(yīng)上無改變，卻出現(xiàn)行為改變，與上述報(bào)道基本一致。此外，事件發(fā)生第1個月，事件組與對照組在行為維度上的ANOCOVA分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，事件組在行為維度的評分均值高于對照組。對行為維度因子進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，事件組更不注重外形，且存在飲食過多或過少的問題，這與文獻(xiàn)[20]研究結(jié)果一致。我們認(rèn)為事件經(jīng)歷者人群，其1個月內(nèi)總體ASR水平消退且事件后第1個月無PTSD發(fā)生率，與此人群都未直接目睹熱射病患者的入院后搶救過程及結(jié)果有關(guān)。

以往對類似事件的干預(yù)，采取何種方法一直存在爭論。本研究從事件發(fā)生后1 d到1個月對親歷者進(jìn)行追蹤和比較研究，其結(jié)果表明在部隊(duì)環(huán)境的事件經(jīng)歷者中，行為改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)。以往薈萃分析也認(rèn)為，以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法對ASR患者有效，能有效預(yù)防ASR向PTSD的進(jìn)展[21]，其效果應(yīng)該好于緊急事件應(yīng)激晤談。因此，本研究結(jié)果支持對于特種職業(yè)人群(如軍人、警察)以創(chuàng)傷為中心的認(rèn)知行為療法。此外，我們認(rèn)為，在基層中隊(duì)、支隊(duì)，專業(yè)心理治療人員缺乏的情況下，如果推行與駐地部隊(duì)醫(yī)院的遠(yuǎn)程心理會診方式，基層心理骨干完成初步鑒別診斷后，結(jié)合專業(yè)醫(yī)學(xué)心理資源，采取遠(yuǎn)程咨詢模式進(jìn)一步干預(yù)，比量表篩查后陽性癥狀人群直送專科醫(yī)院的形式更易于接受，也利于心理疾患的早發(fā)現(xiàn)早治療[22]。

總之，本研究結(jié)果表明，由于事件經(jīng)歷者未目睹后續(xù)醫(yī)院搶救過程及結(jié)果，本次熱射病事件未導(dǎo)致事件經(jīng)歷人群ASR及PTSD發(fā)生，但事件經(jīng)歷者的ASR在行為維度改變?nèi)允滞怀?。建議對類似事件進(jìn)行的心理干預(yù)時(shí)，應(yīng)注重個體行為變化及認(rèn)知行為治療。