王慧晶

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病的最重要替代治療方法之一。但有學者通過研究指出我國血液透析病人生存質量處于較低的水平[1]，他們的自我管理行為總分也處于中低等水平[2]。研究表明通過采取有效的護理干預提高病人自我管理水平，可提高其治療依從性，減少并發(fā)癥，從而提高病人生活質量，因此血液透析病人自我管理水平及健康狀況備受關注[3]。過去的研究主要是對自我管理影響因素及效果的研究，而近年來國內對血液透析病人自我管理相關的干預性研究較多，護理干預方式各有長短，但如何評估、計劃及實施并沒有統(tǒng)一。本研究對近年來相關研究進行了歸納分析，以期為臨床實踐提供線索。

1 血液透析病人自我管理的概念及內涵

目前對血液透析病人自我管理的定義國內主要有兩種，一是王愛平[4]提出，MHD病人的自我管理行為是指MHD病人為預防并發(fā)癥發(fā)生和提升健康而采取的行為，包括軀體活動、飲食行為、治療行為和社會心理行為；二是我國臺灣學者宋藝君提出的定義，即MHD病人處理疾病所引起的身體、心理、社會問題，執(zhí)行自我護理活動，與照顧者形成伙伴關系，共同承擔疾病管理責任，以達到個體所期望的生活目標[5]。李慧等[5]認為王愛平的定義清晰明確，但在病人與醫(yī)務人員主動溝通交流、問題解決方面沒有提及，認為宋藝君學者對國內外自我管理的定義在慢性病及血液透析方面進行了較全面的總結，其內容更加有針對性、全面性，且符合我國國情。

2 血液透析病人自我管理影響因素

相關研究對血液透析病人自我管理行為影響因素做了綜述[6]，包括疾病相關因素(病程持續(xù)時間、透析年限、每周透析次數)、心理因素(焦慮、抑郁等負性心理反應、消極應對[7])、文化程度、家庭和社會的支持、工作狀況、醫(yī)療經濟負擔、年齡等都是血液透析病人自我管理影響因素。此外，有研究提示病人疲勞程度越高，病人的自我管理水平越差，而不同年齡、工作狀況、血紅蛋白含量病人疲勞得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明不同年齡、工作狀況也是血液透析病人自我管理的影響因素[8]。研究還顯示，血液透析病人活動減少、心理疲勞與自我管理呈負相關[8]。

3 護理干預

3.1 干預對象

3.1.1 中青年血液透析病人 我國每年新發(fā)尿毒癥病人中80%是青年人[9]，中青年作為家庭和社會的主力軍，是家庭經濟支柱，處于事業(yè)的上升階段，因此除了疾病帶來的生理問題，其特殊心理變化更需要關注。研究顯示，青年血液透析病人自我管理行為較差，自我效能、透析時間和工作狀況方面需要更多關注[10]。

3.1.2 老年血液透析病人 老年病人因聽力下降、記憶力衰退，對自我管理教育的領悟能力不及一般人群，退休后社會地位下降，收入有所減少，自理能力下降，合并其他慢性病逐漸增多。有研究認為，老年血液透析病人進行自我管理干預，可提高其正性情緒(如自信自尊、滿足感等)[11]。另有研究提出，通過延續(xù)性護理模式，更系統(tǒng)、更專業(yè)地對老年血液透析病人及其照顧者進行護理干預，幫助其提高自我管理能力，進而提高生活質量[12]。

3.1.3 新透析病人 透析過渡期(從病人保守治療過渡到維持性透析階段)和疾病起伏階段的病人更需要獲得情感、生理和實踐支持，更需要醫(yī)護人員有效的自我管理指導[13]。李健桃等[14]研究表明個體化健康教育更能滿足血液透析新病人對透析相關知識的實際需求，提高治療、生活的信心和積極性，減少透析相關并發(fā)癥的發(fā)生，對護理工作更加滿意。

3.1.4 農村血液透析病人 就農村而言，諸多病人缺乏護理干預意識，他們來自各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，交通不便，不易集中學習，加之受經濟條件等多方面因素影響綜合護理干預的開展，具有一定的特殊性。相關研究表明，對血液透析農村病人實施護理干預，可有效改善其自我管理行為，提高其生存質量[15-16]。研究者通過建立微信群的方式把病人集中管理，并選擇專題講座循環(huán)進行，由于文化層次不同，進行健康教育時語言盡量通俗易懂[16]。

3.2 干預前準備

3.2.1 干預研究小組成員 大部分研究干預組成員為透析室?？谱o士、腎內科護士、腎內科醫(yī)師[17-19]。一些研究加入了病人和家屬[15，20]，還有研究加入了營養(yǎng)師、管理員等[21]。還有研究對護士有要求，劉婷等[3]研究中要求護士須為具有5年以上血液凈化中心護理經歷的專職護士，并要求具有一定的語言表達能力和親和力。還有研究組建品管圈小組，在干預前進行專業(yè)培訓及考核，內容包括2010版血液凈化標準操作規(guī)程和健康宣教技巧、溝通、心理學等方面的培訓[22]。

3.2.2 宣教內容的制定 大部分研究是通過護士或研究者直接與病人和(或)家屬進行一對一會談了解病人一般情況，根據現存問題制定宣教內容。陳卓等[22]通過品管圈的方法，對2012年10月—2013年9月MHD病人的病歷資料進行整理，采用頭腦風暴法討論病人的健康教育知識的重要性和具體相關知識。

3.3 干預測量工具 李慧等[23]的研究表示，目前國內有3種血液透析病人自我管理量表在使用，分別為王愛平[4]的血液透析病人自我管理行為問卷和佘艷朝的[24]血液透析病人自我管理行為評定量表，飲食依從性為主要內容，在伙伴關系方面涉及不多；我國臺灣宋藝君的血液透析病人自我管理量表，較為符合自我管理的定義及我國國情[23]，更適合于我國大陸地區(qū)，由于海峽兩岸的語言及醫(yī)療體制存在一定差異，因此李慧等[23]對其進行跨文化調試，最終形成符合大陸地區(qū)語言文化及醫(yī)療體制的版本，調試后量表具有較好的信度、效度、區(qū)分度，可以應用于臨床。

3.4 干預方式

3.4.1 關注血液透析病人心理、精神、情緒方面的健康 有研究提出運用舒適護理,對病人心理、軀體狀態(tài)進行全面評估，在引起病人不適的生物、心理、社會及精神等方面，對病人進行整體、個性化的護理干預[20]。有研究對92例MHD病人舒適護理3個月干預后，有效提高了病人自我管理行為及生活質量[20]。還有研究運用認知行為干預，對MHD病人進行行為干預、認知療法、身心放松練習及合理情緒療法等，提高了病人自我管理能力和治療依從性[9]。

3.4.2 家庭支持和同伴支持 有些研究提出將協(xié)同護理模式運用于MHD病人自我管理教育中，此方法旨在充分發(fā)揮病人自我護理能力，鼓勵家屬參與，強化集體協(xié)同作用，不僅能減輕醫(yī)護人員的工作強度，并從側面加強了病人自我護理能力，有效縮短病人住院時間，減輕家庭經濟負擔[21,25-26]。也有些研究采用延續(xù)性護理模式，強調家庭支持的重要性，以有效應對出院后的持續(xù)治療和康復問題[3,12,19,27-28]。還有學者提出運用同伴教育法，這是一種易于病人接受且能長期堅持的教育形式，能喚起某一特定人群共鳴的一種交流或教育形式[29]。由相對固定的 MHD病人和醫(yī)護人員、病人家屬和朋友等組成小組，并選擇知識水平高、有一定表率作用的人擔任小組長。通過相互分享知識和理念，利用團隊成員間的影響力，相互間傳遞一種正能量，使每個成員都能用積極的態(tài)度去面對存在的問題和困難[29]，促進其更好地回歸社會。

3.4.3 動態(tài)性、分階段、持續(xù)性的護理干預 劉霞等[30]運用行動研究法對MHD病人進行自我管理行為干預，以解決問題為核心內容，設定目標，即發(fā)現問題—制訂計劃—行動—觀察—反思及進行再計劃的循環(huán)模式，對不同階段出現的問題給予相應措施。有研究者運用行為分階段理論，分3個階段[31]：準備階段重點是給病人灌輸希望，進行情緒管理；行動階段重點是以家庭支持為主；維持階段重點是以健康教育為主，強調適應角色，幫助病人社會化。研究表示行動研究法應用到血液透析病人的自我管理中不僅幫助病人建立健康的飲食習慣，還提高對疾病的監(jiān)測能力[31]。還有研究采用持續(xù)性個體化健康教育，于MHD病人教育前及教育后 1個月、3個月、6 個月進行測評，表明持續(xù)性健康教育可提高病人自我管理能力[18]。

3.5 干預內容 知識指導包括透析相關知識，如透析期間體重的合理控制；疾病相關知識，如用藥、飲食、運動鍛煉及并發(fā)癥的預防及處理等；透析自我護理，如血管通路管理、家庭監(jiān)測技能等。家庭隨訪內容包括病人自我管理執(zhí)行情況、家屬協(xié)同護理情況等[21]。

重視對血液透析病人的心理護理。首先，醫(yī)生護士、病人與家屬之間要建立良好的伙伴關系，醫(yī)護人員自身的心理護理能力也需提高；其次，可借鑒王輝等[32]根據病人個體心理特征及量表調查結果采取適宜的干預方法，針對有明顯焦慮、抑郁等情緒的病人，給予專業(yè)的心理護理，同時加強家庭、社會支持，增強其社會認同感；另外，有研究表明血液透析病人的個性中存在導致其采取消極應對的人格特征，在透析時出現放棄等消極應對方式，面對此類人群制訂出個性化的護理措施促進病人的積極應對，以規(guī)范其自我管理行為[7]。

4 小結

綜上所述，我國血液透析病人自我管理水平仍處于中低水平，提高血液透析病人自我管理能力勢在必行，在進行干預時護理人員應注意不同的年齡、透析階段、文化水平、性格特質的血液透析病人，結合存在的影響因素，給予個體化的干預指導[33]，干預組成員最好是有一定?？平涷灥淖o士、醫(yī)生，并經過相關透析?？?、心理學、營養(yǎng)學、語言學等方面的培訓。建議制定宣教內容時可將一些常見、共性的知識點和護理問題總結匯總成冊，也可分類錄制形象、通俗易懂、有趣味性的小視頻，在病人透析治療期間播放，這樣既做到了節(jié)時省力，又能吸引病人注意力。建議未來研究結合不同干預策略優(yōu)勢，重視對血液透析病人的精神、情緒、心理方面的護理，結合家庭支持和同伴支持，并給予動態(tài)的、分階段、持續(xù)性的護理干預及效果評價。