傅 玲

腹腔感染(intra-abdominal infection,IAI)是一種危害嚴(yán)重的常見感染性疾病，主要來源于空腔臟器的穿孔或破裂，消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)引起腹膜炎或腹腔膿腫，嚴(yán)重腹腔感染常合并膿毒癥、膿毒性休克，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中主要的致死性病因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高達(dá)10%～40%[1]。同時，腹腔感染也是多發(fā)傷后常見并發(fā)癥，臨床診治難度較大，術(shù)后相關(guān)腹腔感染是較為復(fù)雜的并發(fā)癥之一，病死率為20.2%～64.2%[2]。腹腔感染主要治療措施有感染源控制，結(jié)合抗感染藥物和臟器功能支持等綜合治療方案。2017 年美國外科感染學(xué)會腹腔感染指南建議，應(yīng)在診斷腹腔感染后24 h內(nèi)行感染源控制措施，手術(shù)等其他侵襲性操作會增加感染病人的應(yīng)激狀態(tài)，建議選擇侵襲性最小的操作，但如果感染源控制不徹底，也會增加病人不良預(yù)后風(fēng)險[3]。因此，腹腔感染灶的處理是腹腔感染治療和護(hù)理的關(guān)鍵。我院重癥醫(yī)學(xué)科于2019年9月收治1例多發(fā)傷合并腸破裂致嚴(yán)重腹腔感染的病人，入科時病人腹腔多重耐藥菌感染嚴(yán)重，腹部傷口狀況差，頸椎、髖骨等全身多處骨折未處理，經(jīng)積極救治和精心護(hù)理，病人入院3個月后腸道功能恢復(fù)，腹部傷口愈合，骨折處恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，44歲，因“車禍致多發(fā)傷，剖腹探查術(shù)后7 d”入院。外院急診剖腹探查，術(shù)中行小腸修補(bǔ)術(shù)，骨盆外固定術(shù)，引流液培養(yǎng)提示奇異變形桿菌，腹部傷口持續(xù)大量滲液，腹部膨隆明顯(腹圍109～115 cm)，腹腔內(nèi)壓力高[腹內(nèi)壓15～19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，腹部切口張力大，有2處切口開放；呼吸衰竭，氣管插管持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。為進(jìn)一步治療于9月26日入我院。入科第1天給予更換型號適宜的8號可沖洗式口插管，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，腹部傷口換藥，抗感染等對癥治療；病人左側(cè)髖骨、股骨頸骨折，入科后3 d開始患肢行持續(xù)骨牽引；第6天腹部傷口開始進(jìn)行生理鹽水持續(xù)傷口表面沖洗，第8天腹部豬尾巴管留置，引流腹腔積液；第14天行氣管切開術(shù)，留置8號可沖洗式氣管切開套管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣；第28天和第31天分別行腹腔壞死腸段切除加腸造瘺術(shù)，留置腹腔雙套管，行腹腔內(nèi)沖洗；入科第2天即開始腸外營養(yǎng)支持，第42天開始少量腸內(nèi)營養(yǎng)支持；期間持續(xù)下肢氣壓泵治療，四肢早期活動預(yù)防下肢靜脈血栓栓塞。病人入科3個月后生命體征平穩(wěn)，腹部傷口愈合，腸道功能恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)開通，第90天拔除氣管切開套管后呼吸咳嗽咳痰好，言語清晰，四肢活動自如，精神狀況良好，于入院第93天轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 腹部傷口表面沖洗、腹腔內(nèi)沖洗護(hù)理 創(chuàng)傷后腹腔感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的重大挑戰(zhàn)，腹腔感染救治的緊急程度取決于受累臟器、臨床進(jìn)展或病情惡化的速度和病人血流動力學(xué)狀態(tài)。在積極復(fù)蘇和抗生素應(yīng)用基礎(chǔ)上遵循損害控制策略，及時準(zhǔn)確定位和控制感染源是決定預(yù)后的關(guān)鍵[4]。因此，對多重耐藥菌所致腹腔感染，不應(yīng)只考慮到抗感染藥物的使用，也應(yīng)積極考慮感染源控制措施[3]。病人外院救治時引流液培養(yǎng)顯示奇異變形桿菌，入科時傷口持續(xù)大量滲液，腹腔內(nèi)壓力高。腹部傷口不能呈現(xiàn)密閉性，傷口肌層皮層不能吻合，后引流液培養(yǎng)顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。有研究表明，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)結(jié)合腹腔開放術(shù)式除降低腹腔內(nèi)壓外，還能保護(hù)腹內(nèi)臟器，避免腹腔污染，減少體液丟失，防止腹壁回縮，為后期腹壁修復(fù)創(chuàng)造條件[5]。因此針對該病人的腹部傷口情況，制定個性化傷口護(hù)理措施。護(hù)理要點(diǎn)：①腹部傷口大面積制作VSD引流，充分引流傷口滲液。腹部傷口5%聚維酮碘消毒后覆蓋雙層無菌紗布，在滲液明顯的正中切口上部、中部、下部及左右側(cè)切口的紗布層間各放置一根多側(cè)孔無菌吸痰管，吸痰管不允許直接接觸皮膚。其中上部的吸痰管空置，其余吸痰管尾端匯總連接至三通處，三通連接墻式負(fù)壓吸引裝置。全腹部液體敷料噴涂后覆蓋手術(shù)薄膜，維持腹部VSD密閉性，墻式負(fù)壓充分引流腹部滲液，當(dāng)VSD有漏氣時重新更換全套裝置。②生理鹽水接輸液器至腹部上部空置的吸痰管，進(jìn)行傷口表面持續(xù)緩慢沖洗，保持創(chuàng)面清潔，并實(shí)時監(jiān)測引流負(fù)壓大小，持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力一般為-200～-100 mmHg，保持腹部表面的濕潤，同時觀察引流液顏色，引流液顏色變深或出現(xiàn)血性時及時匯報，同時減小負(fù)壓吸引壓力，觀察后續(xù)顏色改變。③腹部雙套管進(jìn)行腹腔內(nèi)沖洗，雙套管接輸液器連生理鹽水持續(xù)滴注，滴速為每分鐘20～30滴，并密切觀察引流液顏色，堅持量出為入原則，每小時觀察沖洗液出入量，沖洗量入大于出時及時停止沖洗，匯報情況，進(jìn)行腹部B超檢查，及時調(diào)整沖洗策略。④積極配合腹腔CT檢查，跟進(jìn)腹腔內(nèi)腸道改變，排除禁忌證，行腹腔手術(shù)壞死腸段切除及腸造瘺，控制感染源。病人在住院期間腹腔感染得以解決，腹部傷口愈合良好。

2.2 皮膚管理 皮膚是人體的第一道防線 ，具有重要的屏障功能，ICU是多重耐藥菌感染高發(fā)的科室，其感染率比普通科室高5～10倍[6]。國內(nèi)外文獻(xiàn)表明:氯己定能在很短的時間內(nèi)殺滅金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、白假絲酵母菌等[6]。因此，強(qiáng)烈推薦ICU中機(jī)械通氣的病人、置入中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿的病人、有耐藥菌定植的病人推薦氯己定擦浴/洗浴來預(yù)防醫(yī)院獲得性感染和耐多藥微生物感染或去定植[7]。該病人引流液、痰液、尿液均有耐藥菌感染，同時留置有深靜脈、導(dǎo)尿管和氣管插管。因此使用氯己定濕巾，每日2次，每次使用6張濕巾給予病人擦浴護(hù)理。擦拭護(hù)理要點(diǎn)：①遵循從上至下、先清潔后污染部位擦拭皮膚(第一張頸肩胸；第二張雙上肢；第三張腹部腹股溝會陰部；第四張右下肢；第五張左下肢；第六張背及臀部、留置針、深靜脈針、氣管切開套管周圍皮膚擦拭)。②擦拭時用一定的力量摩擦皮膚。③擦拭過程中避開眼部及黏膜、皮膚破潰處。該病人住院期間未發(fā)生因皮膚定植菌引起的血液感染。

2.3 體位改變、疼痛管理與骨牽引的護(hù)理 髖部骨折后人體轉(zhuǎn)動受限，強(qiáng)行轉(zhuǎn)動會引發(fā)劇烈疼痛。因此，髖部骨折病人會拒絕轉(zhuǎn)動身體，造成局部受壓明顯，可導(dǎo)致壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。合理有效的體位護(hù)理可提高病人舒適度并降低并發(fā)癥發(fā)生[8]。病人第7頸椎右側(cè)椎弓骨折，左側(cè)恥骨、坐骨、髖臼、股骨頸多發(fā)粉碎性骨折，左下肢行持續(xù)骨牽引，翻身困難，骨折引起的疼痛進(jìn)一步影響病人的體位改變，加劇病人對改變體位的拒絕。做好病人的疼痛部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間的觀察，根據(jù)病人的主觀疼痛評分給予弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，按需調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛劑劑量，以最小的藥物劑量達(dá)到病人最小的疼痛感覺，保持病人的舒適，同時做好心理護(hù)理，通過書寫、手勢動作等方式多與病人溝通，穩(wěn)定病人的情緒。疼痛緩解后每2～3 h翻身1次，取右側(cè)臥位半小時，翻身前戴好頸托，去除左下肢牽引重量，多人協(xié)同，軸線翻身，左腿下墊軟枕，暫去除牽引，保持左腿良肢位。平臥位時身體頭頸部軀干處于一條直線，左右頸側(cè)放置米袋，確保頸部位置居中，枕后放減壓墊保護(hù)皮膚。左下肢維持持續(xù)有效的牽引，斜坡臥位15°，牽引繩、滑輪和牽引力的方向與患肢長軸成一直線，牽引重物(14 kg)懸空，觀察病人患肢末梢血液循環(huán)，無青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等情況。每天2次使用5%聚維酮碘消毒牽引針針眼處，預(yù)防骨釘處感染，確保牽引針無左右偏移，在骨隆突處放置棉墊，預(yù)防皮膚損傷。病人在ICU住院期間無壓力性損傷及骨髓感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 營養(yǎng)策略的選擇與評估 營養(yǎng)支持治療能提供營養(yǎng)底物、改善機(jī)體代謝，同時有利于組織修復(fù)、器官維護(hù)以及改善免疫調(diào)控作用，多重耐藥菌所致的腹腔感染營養(yǎng)支持治療原則是盡量和盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，改善病人腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌易位[3]。有研究顯示革蘭陰性菌及腹盆腔感染是引起膿毒癥繼發(fā)高膽紅素血癥的高危因素[9]，而高膽紅素血癥是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險因素[10]，因此有高膽紅素血癥的膿毒癥病人其病情更加危重，病死率也更高，需要更早地干預(yù)治療[11]。病人有乙型肝炎病史，腹腔感染給予肝臟二次打擊，肝功能損害嚴(yán)重，直接膽紅素指標(biāo)持續(xù)高值(194～458 μmol/L)，同時因?yàn)槟c道手術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)長時間無法開通，營養(yǎng)狀況差，體質(zhì)指數(shù)31.2 kg/m2。疾病早期給予全腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)病人肝功能指標(biāo)情況調(diào)整腸外營養(yǎng)的魚油脂肪乳劑[12]、結(jié)構(gòu)脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、微量元素劑量，同時使用短效胰島素維持控制血糖至10～15 mmol/L。疾病后期病人腸道功能部分恢復(fù)后同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)，初期選擇營養(yǎng)科配制的滲透壓低、易于腸道吸收的勻漿膳，每日營養(yǎng)泵持續(xù)鼻腸管喂食250 mL，后逐漸調(diào)整脂肪蛋白糖類的比例，增加勻漿膳至每日700 mL，觀察腹內(nèi)壓、腹圍情況，避免病人腹瀉發(fā)生，確保營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收，保證病人日常所需能量攝入充足，利于病人傷口肉芽組織生長、體能恢復(fù)。病人出院時體質(zhì)指數(shù)24.2 kg/m2。

2.5 早期活動和靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預(yù)防 VTE是髖部骨折常見并發(fā)癥，也是病人圍術(shù)期死亡的主要原因之一。研究顯示：髖部骨折病人內(nèi)固定術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率可達(dá)46%～60%。若下肢 DVT 得不到及時治療，栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅病人生命，早期有效的評估和預(yù)防可減少 VTE 的發(fā)生[13]。病人入院后排除禁忌證即開始行每日8 h右下肢氣壓泵治療，左下肢骨折情況好轉(zhuǎn)后行雙下肢氣壓泵治療。同時進(jìn)行四肢的主動活動，雙下肢行環(huán)泵運(yùn)動及屈伸運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)主動活動。避免在下肢留置靜脈針，根據(jù)24 h出入量適度補(bǔ)充液體，控制液體出入量。病人D二聚體高(3 490～14 650 μg/L)，因后期擇期手術(shù)準(zhǔn)備的情況，未曾進(jìn)行藥物預(yù)防，因此每日監(jiān)測凝血功能、D-二聚體指標(biāo)，每周B超檢查四肢血管血流情況。病人住院期間未出現(xiàn)靜脈血栓栓塞情況，B超顯示四肢血運(yùn)良好，四肢關(guān)節(jié)活動能力良好。

3 小結(jié)

醫(yī)院獲得性腹腔感染多為手術(shù)后所致感染，并可伴有多臟器功能障礙，耐藥菌比例高。而腹腔多重耐藥菌感染疾病發(fā)展兇險，病人病死率高，后期恢復(fù)差。針對這類多發(fā)傷合并嚴(yán)重腹腔感染的病人，充分的腹部傷口沖洗和腹腔沖洗有利于病人的腹部感染控制，預(yù)防膿毒癥的發(fā)生，需貫穿該類疾病的護(hù)理治療始終。護(hù)理過程中同時要做好皮膚管理，給予舒適的體位和有效的疼痛管理，做好充分的營養(yǎng)支持為病人后期傷口復(fù)原提供能量，加強(qiáng)早期被動活動和主動活動預(yù)防VTE發(fā)生的可能。精心細(xì)心耐心的護(hù)理可以為病人的恢復(fù)打下好的基礎(chǔ)，促進(jìn)病人疾病轉(zhuǎn)歸良好。