王敏華,楊 琦,張 潔,史 靜

毛霉菌病是一種臨床較少見的機(jī)會(huì)性感染，具有急性發(fā)作、進(jìn)展迅速、侵襲血管以及死亡率高等特征[1]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫抑制劑治療、中性粒細(xì)胞減少等是毛霉菌病最常見的危險(xiǎn)因素[2]。血液學(xué)惡性腫瘤病人毛霉菌感染時(shí)死亡率超過90%[3]，臨床上表現(xiàn)為多種類型，包括鼻腦型、肺型、皮膚型、播散型、胃腸型等[1]。皮膚型毛霉菌病發(fā)病率占第3位，其皮損表現(xiàn)為兩種類型，慢性肉芽腫型和侵襲性感染，侵襲性感染皮損進(jìn)展速度很快，臨床表現(xiàn)為紫紅斑，可形成血栓，迅速出現(xiàn)壞死、表面結(jié)黑痂，皮疹向外向下快速擴(kuò)展，可深達(dá)肌肉、筋膜、骨骼[4]。2019年11月6日我院血液科收治了1例急性白血病合并下腹部毛霉菌感染的病人，經(jīng)多學(xué)科的合作，積極的治療和精心的護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，2歲7個(gè)月，因“發(fā)熱5 d、血液檢查異常1 d”于2019年11月6日入院，入院時(shí)面色蒼黃，額頭可見瘀紫，四肢、軀干可見散在瘀點(diǎn)，下腹部可見一約3 cm×3 cm大小瘀斑，頸部可及淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大。入院診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病、膿毒血癥、腹部軟組織感染。入院時(shí)生命體征：體溫38.3 ℃，脈搏118/min，呼吸23/min。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.91×109/L，血紅蛋白59 g/L，血小板計(jì)數(shù)15×109/L，中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.47×109/L。入院第2天經(jīng)骨髓穿刺確診急性淋巴細(xì)胞白血病，第3天行地塞米松預(yù)處理。第4天下腹部瘀斑顏色加深，外周皮膚發(fā)紅，稍有觸痛，腹部B超示陰阜皮下軟組織腫脹，予美羅培南、萬古霉素抗感染。第6天中間深色瘀斑部位按壓皮下發(fā)硬，約3 cm×4 cm，周圍皮膚發(fā)紅范圍擴(kuò)大，皮膚溫度稍高，兩側(cè)大陰唇上部發(fā)紅，有觸痛。第7天白細(xì)胞33.22×109/L，給予VP方案(依托泊苷+地塞米松)化療。第8天下腹部有4 cm×5 cm黑色焦痂樣硬塊，周圍紅腫明顯，遍及整個(gè)下腹部至?xí)幉?，皮膚溫度高。第9天黑色硬塊表面出現(xiàn)散在大小不等的水皰，有觸痛。第10天患兒有呻吟，主訴下腹部疼痛難以入睡，加用卡泊芬凈、亞胺培南、阿米卡星聯(lián)合抗感染，嗎啡持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。第13天黑色焦痂面增大至7 cm×8 cm，擴(kuò)張至陰阜。第19天第二代測序(NGS)確診毛霉菌感染，改用兩性霉素B脂質(zhì)體及泊沙康唑抗真菌治療。第20天黑色焦痂面增大至8 cm×9 cm，擴(kuò)張至大陰唇上部，大陰唇上部黑痂邊緣有一撕裂口，約1 cm，第21天撕裂口開始增大，約3 cm。第22天黑痂游離，邊緣可見大片血肉，有少量滲血和淡黃色滲液。入院期間患兒有不間斷高熱，熱峰39～40 ℃?；純撼掷m(xù)處于粒細(xì)胞缺乏中，中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)第9天最低 (0.05×109/L)，直至第22天上升到 0.61×109/L。血小板計(jì)數(shù)在(6～40)×109/L，多次輸注血小板、紅細(xì)胞、白蛋白、丙種球蛋白支持治療。第23天、第32天、第56天分別行下腹部及會(huì)陰清創(chuàng)切痂+異種真皮脫細(xì)胞基質(zhì)敷料覆蓋+負(fù)壓吸引術(shù)(vacuum assisted closure,VAC)。第70天行下腹部及會(huì)陰軟組織感染壞死創(chuàng)面清創(chuàng)+取皮+游離皮片移植+VAC。期間2次創(chuàng)面培養(yǎng)陰性，第75天解除隔離，創(chuàng)面皮片黏附尚好，已經(jīng)成活，第79天傷口愈合繼續(xù)完成化療。

2 護(hù)理

2.1 腹部感染創(chuàng)面的護(hù)理

2.1.1 腹部創(chuàng)面的護(hù)理 入院第1天下腹部可見一約3 cm×3 cm大小的淺紫色瘀斑，未予特殊處理，第4天下腹部瘀斑顏色加深，周圍皮膚發(fā)紅，有觸痛，腹部B超示陰阜皮下軟組織腫脹，外科會(huì)診后遵醫(yī)囑予毫米波理療，聚維酮碘消毒，待干后予魚石脂軟膏外涂，再用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，每日3次。毫米波是一種波長為1～10 mm的電磁波，能與人體細(xì)胞產(chǎn)生相干諧振現(xiàn)象，使人體病變細(xì)胞恢復(fù)正常狀態(tài)達(dá)到治愈的目的[5]。使用毫米波時(shí)，先用酒精棉片擦拭輻射筒照射面及邊緣，拆除舊敷料暴露下腹部傷口，用一層無菌紗布覆蓋傷口，輻射筒距離下腹部傷口5 mm的距離，持續(xù)照射30 min。魚石脂軟膏具有活血化瘀、改善炎癥細(xì)胞血液循環(huán)的作用[6]。使用魚石脂軟膏時(shí)要均勻涂于患處周圍，略超出紅腫范圍，避開破潰處，厚度約1 mm以上。每次換藥時(shí)必須將前一次敷藥完全清洗干凈后再次進(jìn)行敷藥。換藥后下腹部用長、寬、高分別為50 cm、35 cm和40 cm的不銹鋼拱形被褥支架支起蓋被保護(hù)腹部皮膚傷口。持續(xù)換藥至第9天下腹部有4 cm×5 cm黑色焦痂樣硬塊，周圍紅腫明顯，遍及整個(gè)下腹部至?xí)幉?，皮膚溫度高，表面有出現(xiàn)散在大小不等的水皰，水皰充分滲透到表皮中。遵醫(yī)囑停用魚石脂軟膏，繼續(xù)予毫米波理療、聚維酮碘消毒待干后予重組人表皮生長因子噴涂，每1 cm2噴1次，1次約1.5 mL，等待約2 min后待局部皮膚干燥、藥液吸收后用無菌棉簽蘸取克林霉素凝膠外涂，厚度約1 mm以上，略超出紅腫范圍。再用凡士林紗布覆蓋，外層用無菌干紗布覆蓋保護(hù)，每日4次。重組人表皮生長因子可促進(jìn)正常表皮細(xì)胞的新陳代謝，刺激表皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，與聚維酮碘消毒聯(lián)合使用可增強(qiáng)重組表皮生長因子的治療效果[7]。克林霉素凝膠對革蘭陽性球菌或厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性[8],可防止創(chuàng)面繼發(fā)感染，還可預(yù)防破損皮膚與紗布發(fā)生粘連，造成對皮膚再次損傷。第13天黑色焦痂面增大至7 cm×8 cm，擴(kuò)張至陰阜，無水皰，繼續(xù)上述換藥治療。第20天黑痂邊緣有一撕裂口，約1 cm，第22天黑痂游離，邊緣可見大片血肉，有少量滲血和淡黃色滲液。期間多次請傷口造口組會(huì)診，腹部創(chuàng)面的換藥操作均在傷口造口?？谱o(hù)士指導(dǎo)下熟練完成，無傷口粘連等2次損傷。

2.1.2 VAC負(fù)壓輔助愈合治療的護(hù)理 VAC是利用負(fù)壓吸引技術(shù)使創(chuàng)面周圍的血流增加，從而加速了創(chuàng)面的血液循環(huán)和肉芽組織的生長，目前已廣泛應(yīng)用于各類急慢性創(chuàng)面的臨床治療[9-11]。入院時(shí)中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.47×109/L，第3天進(jìn)行VP方案化療后中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)持續(xù)下降，最低達(dá)0.05×109/L,因此外科會(huì)診不適合手術(shù)清創(chuàng)。隨著化療后骨髓抑制期的過去，入院后第22天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.61×109/L，此病例第23天和第31天分別行下腹部及會(huì)陰清創(chuàng)切痂+異種真皮脫細(xì)胞基質(zhì)輔料覆蓋+VAC負(fù)壓吸引術(shù)，第37天行下腹部及會(huì)陰軟組織感染壞死創(chuàng)面清創(chuàng)+取皮+游離皮片移植+VAC。VAC治療期間保持有效負(fù)壓吸引是治療成功的關(guān)鍵[12]。①護(hù)理人員需要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及健康宣教，經(jīng)常更換床單及患兒衣物。為防止尿液污染，術(shù)前予留置導(dǎo)尿管，做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。每日2次進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理時(shí)，告知患兒家長，切勿觸碰主機(jī)屏幕，以免影響機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。②經(jīng)常巡視查看引流是否維持有效負(fù)壓50～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，泡沫敷料有無癟陷，有無氣體聚集。特別是在進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理時(shí)，棉球不要過濕，保持負(fù)壓貼膜的密閉性。③妥善固定引流管，保持引流通暢，患兒翻身時(shí)注意防止過度牽拉。④觀察引流液的顏色、性狀，若遇引流不暢，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)引流管，24 h引流液≥50 mL，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此患兒引流液為淡黃色和淡紅色血性液體2～10 mL，未出現(xiàn)引流不暢、泡沫敷料癟陷、VAC主屏報(bào)警現(xiàn)象。

2.2 做好消毒隔離，防止感染蔓延擴(kuò)散 ①患兒處于粒細(xì)胞缺乏期，住單間病房，僅限病房內(nèi)活動(dòng)，除必要的檢查、治療外，禁止外出[13]；固定奶奶、媽媽為照顧者，限制探視；加強(qiáng)患兒、照顧者的手衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)流動(dòng)水七步洗手。保持患兒的頭發(fā)、手足、皮膚、口腔、會(huì)陰、床單位的清潔。每日溫水擦身，避開下腹部傷口；修剪指甲并磨平；進(jìn)食后相繼用溫開水和4%碳酸氫鈉溶液漱口；每天用1∶5 000的高錳酸鉀坐浴。②病室每日通風(fēng)，每次30 min，每天2次。采用酸性氧化電位水(簡稱酸化水)[14-15]濕式打掃物品表面及地面，每天2次。拖把洗凈擰干后用酸化水流動(dòng)沖洗浸泡10 min。生活垃圾放入專用雙層黃色垃圾袋扎緊，丟棄于“感染性醫(yī)療廢物”桶內(nèi)。儀器設(shè)備每日酸化水擦拭1次。③醫(yī)護(hù)保潔人員接觸病人前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒，各項(xiàng)護(hù)理操作集中專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。聽診器專人專用，使用前一次性快速手消毒液擦拭；每次換藥穿一次性防護(hù)服及鞋套，戴一次性防護(hù)帽，換藥后的污染敷料防護(hù)服、防護(hù)帽裝入黃色垃圾袋中，按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。特別要加強(qiáng)保潔人員消毒、隔離意識(shí)。該病人住院治療期間未出現(xiàn)新的感染征象，其他病人或醫(yī)護(hù)人員、保潔人員未發(fā)生類似感染。

2.3 疼痛的護(hù)理 根據(jù)患兒的年齡使用嬰幼兒行為觀察法，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分法[16]。入院第4天患兒主訴下腹部紅腫處稍有疼痛，疼痛評(píng)分為2分，指導(dǎo)患兒聽音樂、看動(dòng)畫片、講故事，聊天等轉(zhuǎn)移患兒注意力。第5天疼痛評(píng)分為6分，予布洛芬混懸液5 mL口服后，疼痛有所緩解，疼痛為2分。第9天患兒疼痛難忍，疼痛評(píng)分為9分，遵醫(yī)囑予鹽酸嗎啡1.0 mL/h持續(xù)泵入。后期隨著患兒疼痛加劇，以每0.2 mL/h的速度更改嗎啡速度至2.6 mL/h，患兒疼痛有所緩解，疼痛評(píng)分為1分，睡眠佳，無煩躁、呻吟。

2.4 特殊用藥的觀察和護(hù)理

2.4.1 兩性霉素B脂質(zhì)體(amphotericin B liposomes，L-AmB)的用藥觀察和護(hù)理 ①L-AmB 是治療毛霉菌感染首選藥物，其不良反應(yīng)有寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭痛，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，電解質(zhì)紊亂如低鉀較常見，還有肝腎功能損害，心功能損害如心率加快，甚至心室顫動(dòng)等，輸注過程中心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征和病情變化[17]；②見光易氧化分解，需現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過程中使用避光袋、避光輸液器等[18]；③對血管刺激性很大，盡量選擇中心靜脈給藥，外周靜脈給藥時(shí)選擇血流快、管徑粗的靜脈，并密切觀察有無藥物外滲；④使用單一靜脈通路，每個(gè)輸注劑量至少 6 h，用輸液泵勻速泵入，防止靜脈輸注過快時(shí)會(huì)引起心室顫動(dòng)或者心搏驟停。⑤ 監(jiān)測血?dú)夥治?。此患兒用藥后即出現(xiàn)了低血鉀，血鉀最低 2.0 mmol/L，立即給予口服補(bǔ)鉀及靜脈補(bǔ)鉀，并每日復(fù)查血清鉀。此患兒血鉀一直維持在較低水平，直至第24天后血鉀3.7 mmol/L，并維持在正常水平。

2.4.2 使用嗎啡的用藥觀察和護(hù)理 正確評(píng)估病人的疼痛程度，有無呻吟、入睡困難、易醒等反應(yīng)[19]。輸液泵24 h持續(xù)泵入，觀察患兒的意識(shí)和呼吸，當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸減慢或增快，煩躁不安等情況，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整滴速，配合處理。患兒隨著疼痛評(píng)分的增加，遵醫(yī)囑調(diào)整嗎啡速度后并未出現(xiàn)煩躁不安、呼吸的改變。

2.5 出血護(hù)理 由于患兒的基礎(chǔ)疾病為急性白血病，在治療過程中，血小板最低達(dá)到9×109/L,指導(dǎo)患兒絕對臥床休息，進(jìn)食溫軟食物，勿用手挖鼻腔。護(hù)理中特別是傷口護(hù)理中動(dòng)作輕柔，密切注意有無傷口滲血，皮膚、黏膜出血等[20]。特別關(guān)注病人有無頭痛、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)出血征象，并做到每班詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。為避免穿刺點(diǎn)滲血，穿刺后采取延長按壓5～10 min直至無滲血。此外，各項(xiàng)護(hù)理操作特別是多個(gè)抽血檢查項(xiàng)目盡量安排在一次完成，給予留置針以備抽血急救用，避免反復(fù)穿刺。配合醫(yī)生緊急預(yù)約血小板，鼓勵(lì)親友互助獻(xiàn)血。輸血過程中嚴(yán)格執(zhí)行輸血流程，做好輸血的觀察和護(hù)理。

2.6 營養(yǎng)支持和心理護(hù)理 食物主要以高熱量、高蛋白、高維生素軟食和新鮮蔬菜、可剝皮水果為主。遵醫(yī)囑予營養(yǎng)液、白蛋白支持治療?；純簽槌踉\急性白血病，患兒家長對白血病尚處在接受過程中，入院當(dāng)天血小板計(jì)數(shù)15×109/L，腹部瘀斑按壓時(shí)有疼痛，疼痛評(píng)分2分，毛霉菌感染導(dǎo)致的感染迅速惡化，使化療暫停，家長情緒處于崩潰的邊緣。醫(yī)務(wù)人員對家屬做好解釋溝通，讓其了解毛霉菌感染的性質(zhì)和兇險(xiǎn)性。關(guān)心、愛護(hù)患兒，盡量滿足患兒家屬的合理要求，幫忙解決生活上的一些實(shí)際困難，讓其感受到醫(yī)護(hù)人員的溫暖，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3 體會(huì)

急性淋巴細(xì)胞白血病病人中性粒細(xì)胞減少是發(fā)生毛霉菌感染的易感因素。毛霉菌病是一種發(fā)病率低、病死率極高的疾病。皮膚型毛霉菌病切口紅腫不明顯，壞死組織多，病變進(jìn)展迅速。而臨床上毛霉菌培養(yǎng)困難，其診斷易被忽略[21]。本病例初次水皰液培養(yǎng)為無菌生長，后經(jīng)二代測序確診毛霉菌感染。通過護(hù)理該病人，認(rèn)為只有嚴(yán)密觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療毛霉菌感染[22]，才能改善預(yù)后。護(hù)理重點(diǎn)包括：腹部感染創(chuàng)面的護(hù)理及配合醫(yī)生做好清創(chuàng)、植皮手術(shù)后的VAC的觀察和護(hù)理，疼痛的觀察與護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，特殊用藥的觀察與護(hù)理，出血的觀察和護(hù)理，同時(shí)給予營養(yǎng)和心理支持。通過多學(xué)科的合作使本例病人創(chuàng)面愈合，繼續(xù)完成后續(xù)化療。