唐磊 周汛,2 王淑美

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 401331；2.重慶市中醫(yī)院皮膚美容科，重慶 400021)

1 臨床資料

1.1 病歷資料

患兒，女，2歲6個月。因頭皮鱗屑、黑點10個月于2021年1月11日到我院門診就診?；純?0個月前因頭皮鱗屑、黑點伴瘙癢就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“脂溢性皮炎”，予吡硫翁鋅洗劑外洗后無效，黑點逐漸增多；8個月前就診于當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院，真菌鏡檢找見可疑真菌孢子，診斷為“頭癬？”，予采樂洗劑外洗2個月后無明顯好轉(zhuǎn)，患兒黑點進一步增多，出現(xiàn)黑點狀斷發(fā)，密集黑點處無正常毛發(fā)生長。為進一步治療就診于我院門診。既往史無特殊，家中養(yǎng)貓，小區(qū)理發(fā)。家人中無類似疾病病史。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科檢查：頭皮鱗屑、多個毛囊密集黑點，密集黑點處頭發(fā)在發(fā)根處折斷，散在紅斑，無丘疹、膿皰，拉發(fā)試驗陰性(見圖1a)。

圖1 a.治療前：頭皮多個毛囊密集分布黑點；b.治療4周后：頭皮黑點消失 圖2 a.治療前：皮膚鏡下表現(xiàn)為黑點征、螺旋狀發(fā)、逗號發(fā)(×50)；b.治療4周后：皮膚鏡下黑點征、螺旋狀發(fā)、逗號發(fā)消失 圖3 a.直接熒光顯微鏡鏡檢頭皮屑中大量孢子聚集(×400)；b.直接熒光顯微鏡鏡檢頭皮屑中未找見真菌孢子及菌絲 圖4 a.SDA培養(yǎng)25℃，培養(yǎng)10 d，可見菌落生長緩慢、濕潤、呈紫紅色，表面皺褶不規(guī)則，高出培養(yǎng)基表面；b. DTM培養(yǎng)28℃，培養(yǎng)7 d，培養(yǎng)基變紅 圖5 BCP-MSG培養(yǎng)基培養(yǎng)28℃，培養(yǎng)10 d，菌落深紅色，可見寬度約3 mm的水解暈 圖6 PDA銅圈小培養(yǎng)10 d，鏡下可見大量厚壁孢子和粗短、分隔菌絲(10% KOH，×400)Fig.1 a. Before treatment: multiple hair follicles with black spots on the scalp; b. After 4 weeks of treatment: the scalp black dots disappear Fig.2 a. Before treatment: Dermoscopy showed black dots, spiral hair, and comma hair (×50); b. After 4 weeks of treatment: Black dots, spiral hair, and comma hair disappeared Fig.3 a. Direct fluorescence microscopy showed large number of spores in dandruff (×400); b. Direct fluorescence microscopy showed no fungal spores and hyphae in dandruff Fig.4 a. SDA cultured at 25℃ for 10 days, the colonies grew slowly with moist, purplish red, irregular surface wrinkles; b. DTM cultured at 28℃, after 7 days of culture, the medium turned red Fig.5 BCP-MSG culture medium cultured at 28℃ for 10 days, the dark red colony with a width about 3 mm wasshowed a hydrolysis halo Fig.6 The PDA copper ring was cultured for 10 days, and a large number of thick-walled spores and thick and short, separated hyphae (10% KOH, ×400) were visible under the microscope

1.2 實驗室檢查

①伍德燈檢查：陰性。②皮膚鏡檢查：毛囊口可見大量黑點狀的發(fā)根、螺旋狀發(fā)、逗號發(fā)少量黃棕色鱗屑痂皮(見圖2a)。③真菌熒光顯微鏡鏡檢：刮取皮損處頭皮屑載于載玻片上，滴加真菌熒光染色液1滴，鏡下找見大量孢子(見圖3a)。④真菌培養(yǎng)：刮取皮損處頭皮屑及拔病發(fā)數(shù)根置于沙堡弱培養(yǎng)基(SDA)中，25℃，培養(yǎng)10 d，可見菌落生長緩慢、濕潤、呈紫紅色，表面皺褶不規(guī)則，高出培養(yǎng)基表面(見圖4a)；皮膚癬菌培養(yǎng)基(DTM)培養(yǎng)7 d時，培養(yǎng)基變紅(見圖4b)。尿素瓊脂培養(yǎng)基4 d時培養(yǎng)基未見變色；溴甲酚紫乳固體培養(yǎng)基(BCP-MSG)培養(yǎng)基：菌落生長緩慢，局限，呈深紅色，7～10 d可見寬度約3 mm的水解暈(見圖5)。馬鈴薯培養(yǎng)基(PDA)小培養(yǎng)10 d時，鏡下可見大量厚壁孢子和粗短、分隔菌絲(見圖6)。⑤分子生物學(xué)鑒定：提取培養(yǎng)菌落DNA，使用ITS1(5'-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3')/ITS4(5'-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3')引物擴增ITS區(qū)，擴增產(chǎn)物送至北京六合華大基因科技有限公司武漢分公司進行純化及測序，BLAST對比顯示與GeneBank中紫色毛癬菌序列同源性99%。

1.3 診斷

紫色毛癬菌所致幼兒黑點癬。

1.4 治療與隨訪

特比萘芬片62.5 mg口服，1次/日，2%酮康唑洗劑洗頭，外搽萘替芬酮康唑乳膏，1次/日；剪發(fā)，毛巾、枕頭、發(fā)套、梳子等消毒，1次/周。4周后復(fù)查，患兒頭部黑點消失(見圖1b)，皮膚鏡下未見黑點征及螺旋狀發(fā)，可見少許新生頭發(fā)(見圖2b)，真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性(見圖3b)。6周后患兒臨床癥狀消失，再次復(fù)診頭皮屑及毛發(fā)的真菌鏡檢及培養(yǎng)均為陰性，停用特比萘芬片。停藥后每隔2周復(fù)查1次，連續(xù)復(fù)查2次真菌鏡檢均為陰性，臨床治愈，繼續(xù)隨訪中。

2 討 論

黑點癬(black dot ringworm)是頭癬的一種，主要由紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌感染所致，以頭皮黑點狀斷發(fā)、鱗屑為主要臨床表現(xiàn)。本病臨床較少見，呈一定區(qū)域分布，我國新疆地區(qū)相對多見[1]，筆者所在西南地區(qū)少見。

本病例特殊之處在于診治過程曲折?；純阂灶^皮鱗屑、瘙癢伴黑點為首發(fā)表現(xiàn)，被誤診為脂溢性皮炎，治療無效，后于當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院就診，真菌檢查找見可疑真菌孢子，診斷為頭癬，局部外用抗真菌藥后無明顯改善，期間患兒鱗屑、黑點加重，直至出現(xiàn)明顯黑點狀斷發(fā)后來我院就診。本病例提示需提高真菌知識的普及，加強臨床醫(yī)生的識癥能力。國內(nèi)最新頭癬診療指南[2]指出頭癬治療以系統(tǒng)藥物為主，該患兒院外診斷頭癬，但未系統(tǒng)口服抗真菌藥，這是導(dǎo)致病情遷延的原因之一，提示頭癬的診療需進一步規(guī)范。我們按照“服、剪、洗、擦、消”的治療原則，經(jīng)過6周治療后患兒臨床治愈。黑點癬早期易與脂溢性皮炎混淆。脂溢性皮炎頭部主要表現(xiàn)為頭皮油膩、紅斑、鱗屑伴瘙癢，無頭發(fā)折斷，愈合不留瘢痕，頭發(fā)可再生。而黑點癬一般無炎癥反應(yīng)，病發(fā)出頭皮即折斷，其殘端留在毛囊口，成黑點狀，無自覺癥狀或瘙癢輕微。病程久者治愈后可留有瘢痕，引起局灶性禿發(fā)。

我們檢索國內(nèi)紫色毛癬菌所致黑點癬報道，其中成人黑點癬6例[3-8]，嬰兒黑點癬2例[9-10]，學(xué)齡前期1例[11]，暫無幼兒期患病的報道。這從某種程度上反映了臨床醫(yī)生可能更多地將目光聚焦到了黑點癬發(fā)病率相對較低的人群，而忽略了兒童這一高發(fā)群體。我們較完整地收集了患兒的資料，首次對黑點癬臨床株運用改良KANE/FISHER系統(tǒng)進行圖片報道，希望通過對本例患兒較詳盡的報道引起臨床醫(yī)生對幼兒黑點癬的關(guān)注，為本病臨床研究提供參考。