俞夢英，卞麗芳，徐彩娟

平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)是一種平滑肌來源的惡性腫瘤,巨大盆腔平滑肌肉瘤臨床少見,占所有惡性腫瘤的1%,占肉瘤的2%～9%[1]。其來源尚無定論，早期無特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時往往體積巨大，診斷和治療都有相當(dāng)大的難度[2]，完整的手術(shù)切除是治愈的唯一方法。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑加以優(yōu)化，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人快速康復(fù)[3]。該理念最早由黎介壽[4]于2007年引入國內(nèi)，是一種以病人為中心的一體化管理模式，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、胃癌、胸外科、婦科、肝切除等各個?？剖中g(shù)中并取得很大成功[5-9]。平滑肌肉瘤體積大，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上腫瘤往往侵襲周圍的重要器官，與其他手術(shù)實(shí)施ERAS相比，圍術(shù)期的護(hù)理會有更多的復(fù)雜性和不確定性。我科于2018年8月收治1例盆腔巨大平滑肌肉瘤病人，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在ERAS理念下實(shí)施個性化護(hù)理，病人術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，33歲，因“無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹不適伴腹部逐漸膨隆1月余”，于2018年8月25日來院就診。外院行上腹部+盆腔CT提示：腹盆腔占位，惡性腫瘤考慮，左側(cè)附件來源？腹腔來源？伴種植轉(zhuǎn)移考慮，左側(cè)尿路積水，右側(cè)附件稍飽滿。超聲引導(dǎo)下盆腔腫物穿刺活檢：梭形細(xì)胞腫瘤，考慮平滑肌肉瘤。入院診斷“盆腔惡性腫瘤(平滑肌肉瘤考慮)”。入院后肝膽脾胰彩超提示：中下腹腔掃查可見范圍約25.8 cm×9.2 cm混合回聲團(tuán)塊。上中下腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：腹盆腔占位，惡性腫瘤腫塊包繞左側(cè)輸尿管伴左側(cè)附件及腹膜轉(zhuǎn)移考慮，雙側(cè)腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水，腹盆腔積液。髂動脈CT血管成像(CTA)提示：腹腔巨大占位，局部與兩側(cè)髂血管分界欠清，腫瘤主要由腸系膜上動脈分支供血。病人年輕，腫塊巨大，惡性程度高，放化療效果不敏感，擬手術(shù)治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，存在術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合腎臟、膀胱、子宮雙附件、部分小腸、結(jié)腸等其他臟器切除可能，故聯(lián)系婦科、肛腸科、泌尿科、肝膽胰外科進(jìn)行多學(xué)科會診討論后，于入院后12 d行經(jīng)膀胱鏡雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷，入院后13 d行DSA下經(jīng)導(dǎo)管動脈血管栓塞術(shù)(TAE)，預(yù)防術(shù)中大出血。入院后19 d全身麻醉下行腹膜后腫瘤切除+左側(cè)卵巢輸卵管切除+腸粘連松解術(shù)，瘤體大小20 cm×18 cm×9 cm。術(shù)后第1天順利轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，術(shù)后9 d取出雙J管,術(shù)后10 d拔除腹腔引流管，術(shù)后11 d順利出院。

2 護(hù)理

2.1 出血及血栓的護(hù)理

2.1.1 出血的護(hù)理 ①考慮到腫瘤侵犯腎臟及輸尿管，病人于術(shù)前經(jīng)膀胱鏡放置雙J管，預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷。腰部疼痛不適、尿路感染、雙J管移位、血尿等是雙J管置入后常見并發(fā)癥，有研究顯示，62.35%的病人在置管后會出現(xiàn)血尿[10]。護(hù)理重點(diǎn)是要辨別病人是因輸尿管、膀胱、尿道的機(jī)械損傷或過早活動引起血尿，還是由于誤傷腫瘤導(dǎo)致其破裂出血，機(jī)械性損傷引起的血尿往往為淡血性，持續(xù)時間短，血紅蛋白變化不明顯，不會出現(xiàn)全身癥狀，而腫瘤破裂出血時尿液突然變?yōu)轷r紅色或者腎區(qū)脹痛及腹部不適，嚴(yán)重時會出現(xiàn)休克癥狀。本例病人于術(shù)后3 h出現(xiàn)肉眼血尿，為淡血性，考慮術(shù)中組織損傷可能性大，囑病人臥床休息，避免腰部劇烈活動，安慰病人消除緊張情緒，引導(dǎo)病人進(jìn)行排尿訓(xùn)練，告知切勿憋尿以防尿液反流，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)觀察排尿頻次、尿液顏色及性狀，病人血尿期間血壓維持在(98～110)/(59～72) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率62～79/min，血紅蛋白無明顯變化，尿液于置管后第3天轉(zhuǎn)清。②腹腔內(nèi)大出血是TAE術(shù)后最常見和最危急的并發(fā)癥，因此生命體征的監(jiān)測十分重要。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時監(jiān)測1次心率、血壓、呼吸和氧飽和度，持續(xù)雙鼻導(dǎo)管干性吸氧2 L/min，4 h觀察1次病人切口滲血情況及引流液顏色、量、性狀，每天監(jiān)測中心靜脈壓1次，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，術(shù)后3 d內(nèi)每天監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能情況。

2.1.2 血栓的護(hù)理 術(shù)后長期臥床不僅會產(chǎn)生胰島素抵抗、肌蛋白丟失肌肉萎縮、肺功能損害等不良影響，還會有增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此術(shù)后協(xié)助病人早期活動和對血栓形成的觀察至關(guān)重要。①早期活動：手術(shù)當(dāng)天協(xié)助病人穿抗血栓彈力襪，術(shù)后1 d病人由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房后，觀察生命體征平穩(wěn)，即予45°半臥位休息，指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每次10 min，每天6次。術(shù)后第2天日常生活自理能力量表(ADL)評分為60分，護(hù)士予協(xié)助下床活動，指導(dǎo)其先活動四肢，由半臥位緩慢改變至坐位，適應(yīng)后嘗試站立，無明顯不適后開始使用助行器邁步行走，護(hù)士全程照護(hù)，首次行走時間為5 min，下床活動時間共計(jì)60 min。術(shù)后第3天ADL評分為80分，生活基本自理，下床活動3次，共計(jì)180 min，活動期間家屬全程陪護(hù)。術(shù)后第4天可獨(dú)自下床活動，家屬全程陪護(hù)，共計(jì)活動時間300 min。②血栓形成的觀察：及時關(guān)注病人的凝血譜、血糖及血脂指標(biāo)，每天觀察雙下肢皮膚顏色、皮膚溫度變化、有無腫脹，每班測血氧飽和度，重視病人主訴，有胸痛、胸悶氣促情況警惕肺栓塞發(fā)生。病人術(shù)后Caprini評分4分，是VTE高危病人，住院期間嚴(yán)格執(zhí)行ERAS管理模式中早期活動的標(biāo)準(zhǔn)，住院期間雙下肢靜脈B超提示無深靜脈血栓形成。

2.2 階段性心理痛苦(distress)評估

2.2.1 術(shù)前心理痛苦評估 心理痛苦是腫瘤病人中最常出現(xiàn)的癥狀之一，并且可能影響病人應(yīng)對生理癥狀和腫瘤治療的能力[12-13]。有調(diào)查顯示，30%～40%的癌癥病人存在情緒障礙[14]。本例病人年輕，孩子尚小，加之術(shù)前一系列有創(chuàng)治療以及平滑肌肉瘤的高惡性程度和高復(fù)發(fā)率，使病人術(shù)前產(chǎn)生焦慮情緒，通過使用美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的心理痛苦溫度計(jì)(DT)[15]能高效、快捷地識別病人的心理痛苦。對病人近1周的心理痛苦程度進(jìn)行自評，總分為0～10分，0分為無痛苦，10分為極度痛苦。病人所選分?jǐn)?shù)為3分，原因是無時間、精力照顧孩子，時常處于對疾病的緊張、擔(dān)憂的情緒中，屬于輕度心理痛苦。護(hù)士主動加強(qiáng)護(hù)患溝通是心理痛苦治療中的重要一步[16]。告知病人病情，充分解釋術(shù)前一系列檢查及治療是為最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，使病人理解疾病診治過程，消除緊張、焦慮情緒。

2.2.2 婦科附件切除后心理支持 手術(shù)后病人心理痛苦評分3分，主要是因?yàn)樽髠?cè)卵巢及輸卵管切除。針對病人心理特點(diǎn)，護(hù)士鼓勵病人表達(dá)焦慮的原因，認(rèn)真聽其傾訴，向病人解釋單側(cè)卵巢及輸卵管切除不會影響生育及性生活，并告知病人手術(shù)過程順利，鼓勵病人調(diào)整好心態(tài)，增強(qiáng)信心，經(jīng)過多次心理疏導(dǎo)后，病人心理痛苦評分降至1分。

2.3 序貫化營養(yǎng)支持

2.3.1 辨證早期識別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 惡性腫瘤是一種消耗性疾病，病人往往存在營養(yǎng)不良，本例病人入院時查白蛋白36 g/L，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.4 kg/m2，均在正常范圍。采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表(NRS 2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：為惡性腫瘤病人，評分1分，無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。但應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，包括術(shù)前的有創(chuàng)治療、腫瘤栓塞術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、各種空腹檢查需要禁飲禁食、食欲進(jìn)行性下降。多種因素影響導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加，免疫功能下降，結(jié)合病人盆腔內(nèi)瘤體巨大，考慮營養(yǎng)不良程度更高。在術(shù)前對營養(yǎng)不良病人進(jìn)行營養(yǎng)支持可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時間[17]。通過早期風(fēng)險(xiǎn)識別，結(jié)合最新的歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)會(ESPEN)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(CSPEN)的營養(yǎng)支持指南，首選了口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)對病人進(jìn)行營養(yǎng)支持治療[18]。入院后即給予ONS支持，在病人正常飲食的基礎(chǔ)上給予安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉每次6平勺(55.8 g)兌成250 mL營養(yǎng)液，每天3次口服，術(shù)前復(fù)查白蛋白36 g/L,BMI為18.2 kg/m2。

2.3.2 術(shù)后營養(yǎng)支持 手術(shù)后給予腸外營養(yǎng)(PN)支持，向病人宣教術(shù)后早期飲水進(jìn)食有助于腸道功能恢復(fù)，指導(dǎo)其術(shù)后第1天總飲水量500 mL，1 h給予30 mL溫水；術(shù)后第2天飲水加米湯量1 000 mL，術(shù)后第3天飲水加半流質(zhì)1 500 mL，逐步取代PN。研究顯示，當(dāng)能量和蛋白質(zhì)均達(dá)到目標(biāo)需要量時危重病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)可明顯降低[19-20]。按病人能量目標(biāo)需要量每天25～30 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)和蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量每天1.5～2.0 g/kg計(jì)算[15,21]，能量不足部分由ONS提供。早期飲水進(jìn)食期間密切觀察病人胃腸道反應(yīng)及腹腔引流管情況。準(zhǔn)確記錄病人24 h出入量，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)和白蛋白情況，病人術(shù)后白蛋白最低27.3 g/L，BMI為15.6 kg/m2，出院時白蛋白為35.8 g/L，BMI為17.6 kg/m2，無水電解質(zhì)紊亂。

2.4 術(shù)后腸漏的預(yù)見性護(hù)理 由于腫瘤侵犯乙狀結(jié)腸系膜，術(shù)中進(jìn)行了分離、切除并放置一根結(jié)腸旁溝引流管。術(shù)后消化道瘺的發(fā)生率很低，但死亡率高[16]，因此早期發(fā)現(xiàn)腸漏極其重要[22]。每班評估結(jié)腸旁溝引流管是否引出消化液或糞汁樣液體，密切關(guān)注病人腹部體征，8 h監(jiān)測1次病人體溫，觀察病人白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)結(jié)果。病人術(shù)后未發(fā)生腸漏。

2.5 多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理 充分有效的鎮(zhèn)痛是術(shù)后快速康復(fù)的先決條件，有助于術(shù)后早期活動[17,23]。病人術(shù)后48 h 內(nèi)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵自控給藥，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥12 h靜脈推注1次，采用數(shù)字評分法(NRS)對病人4 h進(jìn)行1次疼痛評估，切口靜息痛及活動性疼痛評分1～2分，夜間睡眠好。

3 小結(jié)

在本案例實(shí)施過程中護(hù)士除了對病人進(jìn)行序貫化營養(yǎng)支持、階段性心理痛苦評估、術(shù)后早期活動及并發(fā)癥觀察等護(hù)理外，還應(yīng)及時對護(hù)理效果進(jìn)行評價、反饋，提供全程、系統(tǒng)的整體護(hù)理。臨床上往往對常規(guī)手術(shù)會施行ERAS，而通過對加速康復(fù)外科理念的深入理解，發(fā)現(xiàn)越復(fù)雜、預(yù)后越差的手術(shù)更應(yīng)按照ERAS路徑實(shí)施，最大限度減輕病人應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間。臨床實(shí)踐中護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)持在一般原則指導(dǎo)下個體化地實(shí)施ERAS路徑，護(hù)理學(xué)科也應(yīng)與多學(xué)科的醫(yī)學(xué)模式相匹配，重視打破學(xué)科間壁壘，努力提高對ERAS路徑的認(rèn)知水平和執(zhí)行能力，同時審慎地運(yùn)用循證護(hù)理，科學(xué)地做出護(hù)理決策，保證病人安全。