高緒仁，仇 尚，武亞飛，李大恩，王 剛，潘永佩，陳向陽，袁 峰，郭開今

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科，江蘇徐州 221006）

近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療臀肌攣縮癥的主流手術(shù)方式［1，2］。但是，關(guān)于切開手術(shù)后療效欠佳病例的關(guān)節(jié)鏡下翻修手術(shù)，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮見報道［3］。本研究試圖通過探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)翻修松解治療臀肌攣縮癥切開手術(shù)療效欠佳病例的臨床療效優(yōu)良率，為關(guān)節(jié)鏡下翻修手術(shù)治療臀肌攣縮提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年8 月—2018年8月，對28例56髖切開手術(shù)治療臀肌攣縮癥術(shù)后療效欠佳的病例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下翻修松解手術(shù)。男12例，女16例，年齡20～42歲，平均（29.62±9.58）歲。按照賀西京等的臀肌攣縮分級標(biāo)準(zhǔn)，對仍然存在的攣縮情況進(jìn)行分度，其中攣縮程度I度12髖，II度30髖，III度14髖［3］。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過?；颊呔炇鹦g(shù)前知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

本研究所有手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)生主刀完成。全麻成功后，先取一側(cè)側(cè)臥位，用記號筆標(biāo)記出股骨及攣縮帶的位置。標(biāo)記手術(shù)入路：股骨大轉(zhuǎn)子頂點遠(yuǎn)端2～3 cm的位置標(biāo)記為遠(yuǎn)側(cè)入路，股骨大轉(zhuǎn)子頂點近端3～5 cm略向后的位置標(biāo)記為近側(cè)入路（圖1a）。常規(guī)消毒、鋪巾單。在手術(shù)區(qū)域采用含有腎上腺素的生理鹽水皮下注射，每袋3 000 ml灌注液中加入1支腎上腺素以減少術(shù)野滲血，同時采用控制性降壓技術(shù)將收縮壓降至90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以進(jìn)一步減少滲血，保持術(shù)野清晰。在已經(jīng)標(biāo)記好的遠(yuǎn)側(cè)手術(shù)入路的位置做一長約0.5 cm的切口，應(yīng)用小直鉗和關(guān)節(jié)鏡鈍頭芯分離皮膚和攣縮帶之間的脂肪組織，在事先標(biāo)記好的第2個手術(shù)入路即近側(cè)手術(shù)入路處做一長約0.5 cm切口，一入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，另一入路置入刨刀，清理皮下和攣縮帶之間的脂肪組織及瘢痕，徹底暴露攣縮帶并進(jìn)行松解。松解過程中，助手輔助伸屈髖關(guān)節(jié)，判斷是否有殘存的攣縮帶，直到徹底松解滿意，一般情況下只松解攣縮帶不松解肌肉，但是部分患者肌肉內(nèi)含有攣縮帶，可適當(dāng)松解部分肌肉組織以加強(qiáng)效果。松解滿意后，縫合切口，在其中一入路置一引流管接負(fù)壓引流袋，無菌敷料包扎固定（圖1b）。一側(cè)完成后，重新鋪單消毒同樣方法進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)（圖1c,1d）。

圖1 患者，男，32歲，雙側(cè)臀肌攣縮切開松解術(shù)后攣縮帶殘留，行臀肌攣縮切開松解術(shù)后攣縮帶殘留關(guān)節(jié)鏡下翻修松解術(shù) 1a:取右側(cè)臥位，用記號筆標(biāo)記出左側(cè)股骨及攣縮帶的位置 1b:關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)完成。兩入路切口縫合完畢并在遠(yuǎn)側(cè)切口入路處加引流管接負(fù)壓引流袋 1c:患者左側(cè)臥位，用記號筆標(biāo)記出右側(cè)股骨及攣縮帶的位置 1d:關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)完成，兩入路切口縫合完畢并在遠(yuǎn)側(cè)切口入路處置引流管接負(fù)壓引流袋 1e:用刨刀清理皮下脂肪，暴露出殘存的攣縮帶，將攣縮帶顯露清楚 1f:用等離子汽化刀將探查到的攣縮帶進(jìn)行松解 1g:斜向后下方松解臀大肌筋膜攣縮帶至臀大肌粗隆處 1h:適當(dāng)松解肌肉內(nèi)攣縮帶及部分肌肉

術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后第1 d在醫(yī)師指導(dǎo)下開始逐步進(jìn)行并腿下蹲、蹺二郎腿、走直線及臀部肌肉牽拉等康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3～5 d出院。出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線。出院后1、2、3、6、12個月門診常規(guī)復(fù)查。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、切口長度、切口滲血情況，采用直腿位內(nèi)旋活動度、Ober征、下蹲外展外旋情況評價臨床效果。末次隨訪時功能和療效評價標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，＜60分為差，60～69分為可，70～85分為良，＞85分為優(yōu)，計算優(yōu)良率［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示。采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并導(dǎo)致。手術(shù)時間（30.32±10.66）min，8個髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)了切口滲出較多的情況，經(jīng)側(cè)躺切口加壓及加強(qiáng)換藥處理，切口均逐漸愈合。2例患者出現(xiàn)切口表淺感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥和抗生素治療，切口完全愈合。術(shù)中使用等離子電凝刀及時對出血點止血，大量生理鹽水沖洗，所以無法精確計算術(shù)中出血量，根據(jù)術(shù)中觀察，出血量很少。本手術(shù)切口均是一側(cè)各2個0.5 cm長的小切口?；颊呔诎纬鰧?dǎo)尿管后即可下地行走，并可完全負(fù)重行走。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2～8年，平均（6.56±1.34）年，隨時間推移，患者術(shù)后直腿位內(nèi)收活動度逐漸增加，術(shù)后3個月及末次隨訪時直腿位內(nèi)收活動度較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月及末次隨訪時，53髖Ober征及下蹲外展外旋試驗均陰性，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均能并腿下蹲、蹺二郎腿。3髖（5.36%）直腿位內(nèi)收活動度、Ober征、下蹲外展外旋征較術(shù)前無明顯改善，1髖仍然存在輕微髖部彈響，但較術(shù)前明顯改善，未要求再進(jìn)行翻修手術(shù)。末次隨訪功能及臨床療效優(yōu)良率為94.64%（53/56）。本組患者未見明顯晚期并發(fā)癥。

表1 56髖隨訪結(jié)果與比較

3 討論

多種原因可以引起臀肌攣縮癥。在我國，幼年臀部注射導(dǎo)致的臀肌攣縮癥最為多見［1～6］。傳統(tǒng)多采用切開手術(shù)的方法治療，雖然也取得了較好的臨床療效，但是一般會留有長約6～10 cm的切口瘢痕［7］，部分患者療效欠佳。

對于傳統(tǒng)手術(shù)治療效果欠佳的病例，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的方法進(jìn)行翻修，取得了較好的臨床療效。

8髖術(shù)后切口滲出較多，作者認(rèn)為原因如下：（1）翻修手術(shù)往往復(fù)雜程度高于初次手術(shù)，且手術(shù)時間長于初次，灌注液在皮下積聚較多，是術(shù)后滲出多的主要原因；（2）瘢痕組織清理較多，導(dǎo)致術(shù)后滲出較多；（3）肌肉內(nèi)存在部分?jǐn)伩s組織，為了松解徹底，需要松解部分肌肉組織，肌肉組織中的毛細(xì)血管出血導(dǎo)致術(shù)后滲出較多。

本組病例術(shù)中沒有出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷的現(xiàn)象，避免坐骨神經(jīng)損傷的方法：（1）熟悉坐骨神經(jīng)的解剖位置；（2）注意控制性降壓，有出血點及時電凝止血，保持視野清楚，避免損傷坐骨神經(jīng)；（3）不要過度向后側(cè)坐骨神經(jīng)的方向松解，距離坐骨神經(jīng)特別近的攣縮帶不必松解，以免損負(fù)坐骨神經(jīng)。

本組患者3髖翻修效果差。分析主要原因是攣縮位置偏深、程度偏重有關(guān)。

本研究的不足之處：只是一家醫(yī)院、單中心的研究。今后還需要進(jìn)行多中心聯(lián)合研究以證明關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的療效。

綜上所述，本研究表明，采用關(guān)節(jié)鏡下翻修松解術(shù)治療傳統(tǒng)切開手術(shù)后療效欠佳的臀肌攣縮癥病例臨床療效滿意，但是也要注意減少滲出、避免坐骨神經(jīng)損傷，盡可能地提高松解效果。